Resumo Completo Litíase Biliar

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Geral 
LITÍASE BILIAR 
Introdução: 
As vias biliares extra-hepáticas são formadas 
pelos ductos hepáticos direito e esquerdo, 
que unem-se para formar o ducto hepático 
comum. O ducto hepático comum, ao 
receber o ducto cístico, que drena a bile da 
vesícula biliar, forma o ducto colédoco. O 
ducto colédoco alcança o pâncreas, onde, 
em conjunto com o ducto pancreático 
principal, forma a ampola hepatopancreática 
ou ampola de Vater, que se abre na papila 
maior do duodeno. 
O ducto colédoco apresenta entre 8 e 12 cm 
de comprimento e entre 6 e 10 mm de 
diâmetro. A presença de via biliar com 
diâmetro > 10 mm indica dilatação da via 
biliar, podendo sugerir litíase biliar. 
A vesícula biliar é um órgão com formato de 
pera que apresenta volume de 30-60 mL, 
sendo dividida em fundo, corpo, colo, 
infundíbulo e ducto cístico. A vesícula biliar é 
irrigada pela artéria cística e drenada pela 
veia cística. A inervação motora é realizada 
por fibras nervosas parassimpáticas do 
nervo vago e por fibras nervosas 
parassimpáticas do gânglio celíaco e a 
inervação sensitiva é realizada por fibras 
nervosas simpáticas que se originam de T8 
e T9. 
 
A bile é produzida no fígado e armazenada 
na vesícula biliar. A produção de bile varia 
entre 500 e 1.000 mL/dia. A bile é formada 
principalmente por água e sais biliares e 
apresenta pH que varia entre 5,7 e 8,6. 
Definição: 
A litíase biliar é definida como a presença de 
cálculos biliares na vesícula biliar e/ou nas 
vias biliares intra-hepáticas ou extra-
hepáticas. 
 
Aproximadamente 80% dos cálculos biliares 
são formados por colesterol e 
aproximadamente 20% são formados por 
cálcio. Por isso, a maioria dos cálculos 
biliares não são visualizados nos exames 
radiológicos (radiografia ou TC). 
Fisiopatologia: 
Os cálculos biliares de colesterol formam-se 
em situações nas quais a bile apresenta-se 
supersaturada de colesterol, seja por 
aumento da concentração de colesterol 
sérico, seja por redução da concentração de 
sais biliares. 
Quando a bile apresenta-se supersaturada, 
o colesterol precipita-se na forma de cristais. 
Os agregados de cristais de colesterol 
somados ao muco formam a lama biliar e as 
alterações na motilidade da vesícula biliar 
resultam em estase, que predispõem ao 
desenvolvimento de cálculos biliares. Os 
cálculos biliares de colesterol crescem de 2 
a 5 mm por ano. 
Fatores de Risco: 
- Aumento da secreção de colesterol na bile: 
→ Idade > 40 anos. 
→ Sexo feminino. 
→ Multiparidade. 
→ Obesidade. 
→ Perda de peso abrupta. 
 
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→ História familiar. 
→ Uso de anticoncepcional oral. 
- Diminuição da concentração de sais biliares 
na bile: 
→ Doença ileal. 
→ Doença de Crohn. 
→ Colangite biliar primária. 
→ Colangite esclerosante primária. 
- Estase da vesícula biliar: 
→ Jejum prolongado. 
→ Distúrbios da motilidade biliar. 
→ Diabetes mellitus. 
→ Nutrição parenteral total. 
→ Gestação. 
→ Vagotomia. 
Classificação: 
Tipos de Cálculos Biliares 
 Colesterol 
Pigmentar 
Negro 
Pigmentar 
Marrom 
Localização Vesícula biliar Vesícula biliar 
Ductos biliares 
(90%) e vesícula 
biliar (10%) 
Número 
Únicos ou 
múltiplos 
Múltiplos 
Únicos ou 
múltiplos 
Tamanho Variável < 1 cm Variável 
Cor Variável Preto Marrom 
Consistência 
Dura 
(cristaloide) 
Dura 
(cristaloide) 
Mole (barro/lama) 
Fisiopatologia 
Hipersecreção 
biliar de 
colesterol 
Aumento da 
produção de 
bilirrubina e 
estase da 
vesícula biliar 
Obstrução biliar e 
infecção biliar 
Densidade 
Radiológica 
10-15% 
radiopaco 
70% 
radiopaco 
100% 
radiotransparente 
 
Apresentação Clínica: 
Aproximadamente 70-80% dos pacientes 
são assintomáticos. Quando há 
manifestações clínicas, os sintomas 
geralmente iniciam nos primeiros 5 anos de 
desenvolvimento do cálculo biliar. A cólica 
biliar representa a principal manifestação 
clínica da colelitíase. As principais 
complicações clínicas agudas da colelitíase 
são colecistite, pancreatite e colangite, que, 
em 50% dos casos, ocorrem no primeiro ano 
de início dos sintomas. 
As principais manifestações clínicas da 
litíase biliar são: 
- Dor em cólica no hipocôndrio direito. 
- Intolerância a alimentos gordurosos. 
- Náuseas e vômitos. 
- Dispepsia. 
Muitas vezes, o exame físico de pacientes 
com litíase biliar é normal. Quando o exame 
físico apresenta-se alterado, os principais 
achados são: 
- Dor à palpação profunda do ponto cístico. 
- Sinal de Murphy positivo. 
- Presença de massa palpável no 
hipocôndrio direito. 
- Icterícia, colúria e acolia. 
A cólica biliar é a dor desencadeada por 
impacto do cálculo biliar no ducto cístico ou 
no ducto colédoco, ou por espasmo do 
esfíncter de Oddi, que controla o fluxo de bile 
e de secreção pancreática para o duodeno. 
A recorrência da cólica biliar varia de 20 a 
50% em 12 meses. 
Exames de Imagem: 
O exame padrão-ouro para o diagnóstico de 
colelitíase é a ultrassonografia abdominal, 
que apresenta sensibilidade de 95-99% e 
especificidade de 99%. Entretanto, para o 
diagnóstico de coledocolitíase, a 
ultrassonografia abdominal apresenta menor 
acurácia. Assim, o exame padrão-ouro para 
o diagnóstico de coledocolitíase é a 
colangioressonância magnética. 
 
A TC de abdômen apresenta baixa acurácia 
para o diagnóstico de litíase biliar, visto que 
apenas 10-20% dos cálculos biliares são 
 
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formados por cálcio (radiopacos) e, portanto, 
detectados no exame. 
Outros exames que podem ser realizados 
para o diagnóstico de litíase biliar, 
especialmente de coledocolitíase, são a 
colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE) e a colangiografia com 
uso de dreno no ducto colédoco. 
Complicações: 
Colelitíase: 
- Colecistite aguda. 
- Coledocolitíase. 
- Empiema de vesícula biliar. 
- Gangrena de vesícula biliar. 
- Perfuração de vesícula biliar. 
- Hidropsia. 
- Fístula e íleo biliar. 
- Câncer de vesícula biliar. 
Coledocolitíase: 
- Pancreatite aguda. 
- Colangite. 
- Fístula e íleo biliar. 
- Hepatite aguda e cirrose biliar secundária. 
- Câncer de vias biliares. 
- Estenose da papila duodenal. 
Colecistite Aguda: 
A colecistite aguda desenvolve-se em 
aproximadamente 15% dos pacientes com 
litíase biliar sintomáticos e é mais comum em 
mulheres. A colecistite é causada por 
obstrução do ducto cístico por cálculo biliar, 
resultando em isquemia e inflamação da 
parede da vesícula biliar. Aproximadamente 
10% dos casos não estão associados à 
colelitíase, sendo mais comuns em homens, 
desenvolvendo-se secundariamente a outras 
doenças, como sepse, cirurgia, trauma, 
falência múltipla de órgãos, gangrena e 
perfuração biliar. 
A colecistite pode evoluir para estágios 
avançados de lesão da vesícula biliar, que 
são: 
- Vesícula em ampulheta: malformação da 
vesícula biliar, complicada por colelitíase e 
colecistite. 
- Vesícula em porcelana: presença de áreas 
de calcificação da parede da vesícula biliar 
alternadas por áreas normais de coloração 
marrom-escura da parede da vesícula biliar. 
- Gangrena da vesícula biliar: paredes 
edemaciadas e friáveis com ulceração da 
mucosa. 
- Periarterite nodosa: obstrução das artérias 
que irrigam a parede da vesícula biliar, 
degeneração fibrinoide e infiltração 
leucocitária. 
Fístula e Íleo Biliar: 
A maioria das fístulas que envolvem a 
vesícula biliar são do tipo colecistocólicas, ou 
seja, fístulas formadas entre a vesícula biliar 
e o cólon. O íleo biliar refere-se à obstrução 
intestinal causada por deslocamento de 
cálculo biliar através de fístula formada entre 
a vesícula biliar e o íleo, representando 1-2% 
das causas de obstrução mecânica do 
intestino delgado. As fístulas e o íleo biliar 
são complicações mais comuns em 
pacientes com doenças cardiovasculares e 
DM. 
Obstrução Biliar Extra-Hepática: 
- Obstrução do ducto cístico, resultando em 
distensão da vesícula biliar devidoao 
excesso de conteúdo mucoso (hidropsia). 
- Icterícia obstrutiva, quando a obstrução da 
via biliar localiza-se entre os ductos 
hepáticos direito e esquerdo e a ampola 
hepatopancreática (ou ampola de Vater). 
Coledocolitíase: 
A coledocolitíase é uma complicação que 
acomete até 20% dos pacientes submetidos 
a cirurgias das vias biliares, sendo definida 
como a presença de cálculo biliar no interior 
do ducto colédoco, podendo ser primário ou 
secundário (originado da vesícula biliar). As 
principais manifestações clínicas são dor, 
icterícia, colúria, acolia e infecção biliar. A 
principal bactéria responsável por causar 
infecção das vias biliares é a Escherichia 
coli. A coledocolitíase pode causar 
complicações como icterícia obstrutiva, 
colangite e pancreatite aguda. 
Colangite: 
A colangite é a infecção bacteriana 
ascendente das vias biliares secundária à 
obstrução de algum ponto do trato biliar. As 
 
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principais manifestações clínicas são 
representadas pela Tríade de Charcot, que 
são febre, dor abdominal e icterícia. A 
colangite complicada manifesta-se 
clinicamente pela Pêntade de Reynolds, que 
caracteriza-se pelas manifestações clínicas 
da Tríade de Charcot associadas à choque e 
à alteração do nível de consciência. 
Pancreatite Aguda: 
Inflamação aguda do pâncreas secundária 
ao deslocamento de cálculo biliar da ampola 
de Vater, que causa aumento temporário da 
pressão no interior do ducto pancreático 
principal, resultando em extravasamento de 
líquido pancreático rico em enzimas 
digestivas com consequente destruição do 
parênquima pancreático. 
O quadro clínico da pancreatite aguda 
secundária à colelitíase ou à coledocolitíase 
geralmente é autolimitado e, se o cálculo 
biliar ainda está presente no interior do ducto 
pancreático principal, deve-se realizar 
colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE) para o tratamento. 
Exames Laboratoriais: 
- Colelitíase: exames laboratoriais normais. 
- Colecistite aguda: leucocitose com desvio à 
esquerda, aumento de bilirrubinas total e 
direta e aumento de TGO e TGP (< 5 vezes 
o LSN). 
- Coledocolitíase: aumento de bilirrubinas 
total e direta, aumento de GGT e fosfatase 
alcalina. 
- Colangite: leucocitose com desvio à 
esquerda, aumento de bilirrubinas total e 
direta, aumento de GGT e fosfatase alcalina. 
Tratamento da Colelitíase: 
O tratamento da colelitíase assintomática, 
definida como a ausência de cólica biliar ou 
de complicações relacionadas à litíase biliar, 
como colecistite aguda, colangite e 
pancreatite aguda, geralmente é expectante. 
A presença de sintomas inespecíficos como 
dispepsia, desconforto abdominal e 
intolerância a alimentos gordurosos não são 
consideradas manifestações clínicas de 
colelitíase. A maioria dos pacientes com 
colelitíase assintomática permanecem 
assintomáticos durante toda a vida e, por 
isso, o tratamento é expectante. 
As indicações absolutas de colecistectomia 
profilática em pacientes com colelitíase 
assintomática são: 
- Realização de outro procedimento cirúrgico 
abdominal. 
- Candidatos a transplante de órgãos ou de 
medula óssea. 
- Calcificação da vesícula biliar (vesícula em 
porcelana). 
- Nutrição parenteral total prolongada. 
- Anemia falciforme. 
- Múltiplos microcálculos < 0,5 cm ou 
cálculos > 2,5 cm. 
As indicações relativas de colecistectomia 
profilática em pacientes com colelitíase 
assintomática são: 
- Idade jovem. 
- Desejo do paciente. 
- Diabetes mellitus. 
- Colecistograma oral negativo. 
O tratamento da colelitíase sintomática é 
cirúrgico (colecistectomia). O tratamento da 
colecistite aguda pode ser clínico, com 
antibioticoterapia e sintomáticos até a 
melhora do quadro clínico para então realizar 
a colecistectomia, ou cirúrgico, com 
antibioticoterapia e colecistectomia precoce. 
Colecistectomia Aberta: 
- Incisão subcostal direita (incisão de 
Kocher). 
- Visualização direta da via biliar. 
- Cirurgia segura. 
- Maior tempo de internação hospitalar e 
maior índice de complicações em relação à 
técnica videolaparoscópica. 
Colecistectomia Videolaparoscópica: 
- 4 portais (2 subcostais, 1 epigástrico e 1 
umbilical). 
- Cirurgia segura. 
- Menor tempo de internação hospitalar. 
- Menor índice de complicações do que a 
técnica aberta. 
- Possibilidade de conversão para a técnica 
aberta. 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Melhor resultado estético. 
Trígono de Callot: 
O Trígono de Callot é uma área anatômica 
de grande importância para o cirurgião 
durante o procedimento de colecistectomia. 
Os seus limites são: 
- Borda inferior do fígado. 
- Ducto hepático comum. 
- Ducto cístico. 
 
A estrutura que transita na área do Triângulo 
de Callot é a artéria cística. 
Complicações: 
As principais complicações da 
colecistectomia são: 
- Lesão iatrogênica de vias biliares. 
- Cálculo biliar perdido na cavidade 
abdominal, que pode causar inflamação e 
abcesso, geralmente peri-hepático, no pós-
operatório. 
- Cálculo residual: cálculo biliar localizado no 
ducto colédoco que não foi identificado 
durante a cirurgia; considera-se cálculo 
residual todo e qualquer cálculo biliar 
identificado no ducto colédoco em até 6 
meses após a colecistectomia. 
- Dor pós-colecistectomia. 
- Fístula biliar. 
Tratamento da Coledocolitíase: 
O tratamento da coledocolitíase geralmente 
baseia-se em colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica (CPRE), não 
havendo necessidade de abordagem 
cirúrgica. Entretanto, quando há 
necessidade de cirurgia, geralmente realiza-
se coledocotomia ou derivação 
bíliodigestiva.