Afecções cirúrgicas das vias biliares

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AFECÇÕES CIRÚRGICAS DAS VIAS BILIARES – CIRURGIA 
A colecistectomia é a cirurgia na qual se realiza a retirada da 
vesícula biliar, e a litíase biliar é a doença mais operada no 
mundo. 
VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS 
♦ Ductos hepáticos (direito e esquerdo); 
♦ Ducto hepático comum; 
♦ Ducto cístico; 
♦ Vesícula biliar (fundo, corpo, infundíbulo/colo {bolsa de 
Hartmann}); 
♦ Colédoco; 
♦ Artéria cística (grande número de variações anatômicas); 
♦ Papila de Vater (hepatopancreática); 
♦ Esfíncter de Oddi; 
 O fígado é dividido em oito porções, sendo que de 1-4 fica 
responsável o ducto biliar esquerdo e de 5-8 o ducto 
biliar direito. Esses dois ductos se juntam formando o 
ducto hepático comum, que quando se junta com o ducto 
cístico vira o ducto colédoco. O ducto pancreático 
principal desemboca na papila junto com o colédoco. 
 
A irrigação sanguínea é feita pela artéria cística. 
É importante entender que os ductos das vias biliares têm 
caminho descendente, eles vão se juntando até formarem um 
único em comum de todas as vias (o colédoco, que coleta todos 
os outros rs) para assim cair na papila de Vater. 
 
 
VESICULA BILIAR 
Função de armazenar, modificar, concentrar e regular o fluxo 
de bile (40 a 50ml armazenamento X 500 a 600 ml produção 
bile/dia). 
 Ela só armazena bile, não tem nenhuma outra função! 
 Cerca de 1200-1300 ml de bile são liberados por dia. A bile 
em excesso é reabsorvida pelo intestino, cai no sistema 
venoso e é levada ao sistema porta pelas veias 
mesentéricas. Essa bile reabsorvida vai para o fígado e 
acaba sendo reaproveitada. 
Toda liberação de bile é controlada pelo Esfíncter de Oddi. A 
vesícula contrai, a bile sai para o colédoco e o esfíncter de 
Oddi se abre. O estímulo para a contração da vesícula é a 
enzima colecistoquinina produzida pelo pâncreas. 
A bile começa a ser formada, o início dela, começa lá no baço. 
Os radicais de quebra das hemácias chamados globina vão 
para a veia esplênica, que cai no sistema porta e vai para o 
fígado. 
 Globina é uma precursora de bile, por isso que em 
doenças hemolíticas paciente pode ter produção maior de 
bile e consequentemente maiores chances de ela 
impactar dentro da vesícula e virar pedra. 
 GLICONILTRANSFERASE é a enzima que leva a bilirrubina 
indireta pra dentro do hepatócito para ser conjugada. 
A bile tem três elementos básicos: lecitina (líquido), sais de 
colesterol e sais biliares (sólidos). 
A conformação das vias biliares sendo sempre a mesma 
direção para baixo impede a formação de cálculos dentro dela 
propriamente dita. Por conta disso que os cálculos SEMPRE se 
formam dentro da vesícula e caem nos ductos. 
 CÁLCULO IMPEDE QUE A BILE CHEGUE NO DUODENO, 
PANCREAS CONTINUA SECRETANDO COLECISTOQUININA O 
TEMPO TODO PARA RESOLVER ESSE PROBLEMA, VESICULA 
FICA CONTRAINDO MUITO PARA JOGAR A BILE QUE NUNCA 
VAI CHEGAR PQ TEM PEDRA. ISSO GERA DOR EM CÓLICA. 
A contração da vesícula é mediada pela colecistoquinina e 
pelos estimulos neurais (nervo vago). A expulsão da bile é 
coordenada pela resposta motora de contração da vesícula e 
pelo relaxamento do esfíncter de Oddi. 
 
 
 
 
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DOENÇA BILIAR CALCULOSA 
Colelitíase ou Colecistolitíase: cálculo na vesícula biliar 
Coledocolitíase: cálculo na via biliar, mais especificamente no 
colédoco. 
A doença biliar calculosa é a principal doença da via biliar. A 
presença do cálculo sozinha não causa dor, ele precisa 
obstruir e causar inflamação para assim gerar dor. Toda 
doença calculosa da vesícula biliar é indicação de cirurgia!! 
Tipos de cálculos: colesterol, sais biliares ou mistos. 
Colédoco mede de 3-5mm, até 7mm a gente aceita como um 
normal. 
Outras doenças das vias biliares: 
✓ Colecistite aguda acalculosa; 
✓ Discinecia biliar; 
✓ Cálculos biliares intra-hepáticos (doença de carolli é a 
principal causa de cálculos intra-hepáticos; formação de 
saculações); 
✓ Doenças benignas não calculosas (pólipos, estenoses) 
(TODO PÓLIPO DE 4mm OU MAIS É CIRURGIA!!!); 
✓ Colangite (tem que ter obstruçao total ou parcial da via 
biliar para gerar estase, NÃO TEM COLANGITE SEM TER 
OBSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DA VIA BILIAR) (trata 
drenando a via biliar, diminuindo a estase e fazendo atb 
caso infectado); 
✓ Colangite esclerosante primária; 
✓ Câncer das vias biliares; 
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DE DOENÇAS DE VIA BILIAR 
Paciente sente dor em hipocôndrio direito, com náusea e 
vômitos, que piora quando se alimenta, icterícia de bilirrubina 
direta (icterícia obstrutiva). 
Laboratório: hemograma (pesquisa de doença inflamatória ou 
infecciosa), hepatograma (TGO, TGP, bilirrubina total e frações, 
fosfatase alcalina/gama gt, ptn totais e frações, 
coagulograma). 
 Fosfatase Alcalina e Gama GT aumentam antes da 
bilirrubina e revelam estase de bile, colestase! 
Rotina Radiológica de abdome agudo (RX COM 3 INCIDÊNCIAS, 
RX DE TORAX EM PA, RX DE ABDOME EM DECUBITO DORSAL E EM 
PÉ). 
USG Abdominal (só tem um problema, é examinador 
dependente; consegue distinguir de forma perfeita o cálculo e 
o líquido). 
 
TC 
Colecistocintigrafia 
Colangiorresonância (RNM de fígado, vias biliares e pâncreas; 
é o exame padrão ouro para avaliação de doença biliar 
calculosa). 
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE); 
trata as complicações do cálculo biliar, principalmente 
colestase e icterícia obstrutiva. 
COLECISTITE AGUDA X COLECISTITE CRÔNICA 
Colecistite é causada pela impactação do cálculo na vesícula. 
6-8h com esse cálculo impactado começa a ter uma 
repercussão inflamatória maior, com edema de parede da 
vesícula e assim maior o processo inflamatório, e chega num 
nível que até a vascularização arterial começa a sofrer com 
isquemia. 
Elas são exatamente iguais do ponto de vista 
anatomopatológico, manifestações clínicas e terapêutica. 
Colecistite é tratada com a colecistitectomia. 
Quando mais tempo se prolongar o episódio de dor, mais 
próximo está da colecistite crônica, e quanto menos tempo de 
dor mais próximo é o diagnóstico de colecistite aguda. 
Pode ter colangite na colecistite aguda, pois é uma obstrução 
da vesícula biliar. 
COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA 
Processo inflamatório recorrente da vesícula biliar, sendo que 
a hereditariedade é o PRINCIPAL fator etiológico. Se tem 
alguém na família que tem/já teve, então é MUITO capaz de a 
pessoa ter também. Outros fatores epidemiológicos podem 
ser obesidade e doenças hemolíticas. 
Manifestações Clínicas: dor em hipocôndrio direito tipo cólica, 
náusea e vômitos, plenutide gástrica, dor à palpação do 
hipocôndrio direito. 
 
Diagnóstico: quadro clínico, laboratório, USG abdominal, 
colangiorressonância. 
Tratamento: clínico tratando os sintomas; cirúrgico com 
colecistectomia (convencional ou videolaparoscópica). 
Complicações: 
▪ Colecistite aguda 
▪ Mucocele → "vesícula hidrópica" 
▪ Fístulas biliares internas → pode levar ao "íleo biliar" 
▪ Coledocolitíase 
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▪ Colangite 
▪ Papilite 
▪ Pancreatite aguda 
▪ Câncer de vesícula biliar 
COLECISTITE AGUDA CALCULOSA 
90-95% dos casos associados à colelitíase (colecistolitíase). 
Fisiopatologia: obstrução do ducto cístico é essencial, e essa 
obstrução por mais de 6 horas pode levar a: 
✓ aumento da pressão intraluminal da vesícula biliar; 
✓ obstrução venosae linfática; 
✓ edema; 
✓ obstrução arterial; 
✓ isquemia; 
✓ necrose (ulceração); 
✓ infecção bacteriana secundária; 
Manifestações Clínicas: dor biliar (cólica biliar) que não 
melhora após 6 a 8 horas, mesmo com uso de medicação; dor 
em região escapular direita; náusea e vômitos; sinal de 
Murphy; icterícia; 
Diagnóstico: quadro clínico, laboratório, rotina radiológico de 
abdome agudo, USG abdominal, tomografia computadorizada 
de abdome, colangiorresoância. 
Tratamento: clínico (ATB), cirurgico (colecistectomia) 
Complicações: 
▪ Empiema; 
▪ Necrose; 
▪ Perfuração e peritonite (coleperitôneo); 
▪ Abscessos peri-vesiculares ou hepáticos; 
▪ Fístulas internas íleo biliar; 
▪ Colangite; 
▪ Colecistite enfisematosa; 
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA 
É a cor amarelada da pele, conjuntiva e mucosas em virtude 
do aumento da bilirrubina sérica. 
Manifestação mais frequente das doenças das vias biliares, 
geralmente indica quadros mais graves ou complicações. 
A obstrutiva é extra-hepática, e algumas causas são: 
✓ coledocolitíase; 
✓ lesões traumáticas das vias biliares; 
✓ tumor de papila de Vater; 
✓ tumor de cabeça de pâncreas; 
✓ tumor das vias biliares extra-hepáticas (tumor de 
klatskin é um colangiocarcinoma); 
Diagnóstico: 
- Clínico; (ictérico, acolia fecal, colúria e prurido) 
- Laboratorial (bilirrubinas total, direta e indireta, e fosfatase 
alcalina e gama GT); 
 Pct apresenta bilirrubina aumentada (total e 
frações), além de fosfatase alcalina e gama GT 
aumentados também! 
- Imagem; (seriografia, USG, TC helicoidal, 
colangiorressonância, CPRE) 
 CPRE é muito mais curativa do que diagnóstica 
nesses casos. O grande problema dela hoje em dia é 
que é muito cara para realizar. 
Tratamento: CPRE, desobstrução da via biliar! 
 
TUMORES MALIGNOS DAS VIAS BILIARES 
→ Câncer da Vesícula Biliar: ADENOCARCINOMA (pode fazer 
colecistite aguda ou crônica, não existe adenocarcinoma de 
vesícula biliar sem cálculo de vesícula). 
 Fatores de risco como colelitíase crônica (cálculos > 
2,5cm), lesões pré-malignas (pólipos > 10mm), colite 
ulcerativa (colangite esclerosante); 
 Disseminação pode ser linfática, vascular, 
intraperitoneal, intraductal e extensão direta do 
tumor. Os mais comuns são linfonodos da própria via 
biliar e para o fígado. 
 
Quadro Clínico do carcinoma de vesícula biliar: 
➢ Dor abdominal 80% 
➢ Náusea e Vômitos 55% 
➢ Emagrecimento 42% 
➢ Icterícia Obstrutiva 40% 
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➢ Distensão abdominal 30% 
➢ Anorexia 27% 
Diagnóstico: 
✓ Macroscopia -> vesícula biliar de parede espessada, 
firme e muito aderida ao fígado. 
✓ Lab -> marcadores tumorais (CA 19.9 e alfa-feto ptn) 
✓ USG -> espessamento, pólipos, tumores 
✓ TC, colangiorressonância e arteriografia -> extra 
✓ Confirma mesmo o diagnóstico com histopatológico! 
O tratamento varia de acordo com o estadiamento desse 
paciente, e a ressecção cirúrgica é o único meio de cura. O 
grande problema é que no momento do diagnóstico a grande 
maioria dos pacientes já tem tumores que não têm mais cura, 
irressecáveis. A cirurgia curativa é a colecistectomia radical 
com ou sem lobectomia hepática. 
O prognóstico de sobrevida em um ano é de apenas 10% dos 
pacientes, e menor do que 5% em dois anos. 
 
 
→ Tumor das vias biliares: COLANGIOCARCINOMA (ICTERÍCIA 
OBSTRUTIVA!!!!!!!!!); tumores hilares, do terço médio e do terço 
distal. São tumores 4x MENOS frequentes que o carcinoma de 
vesícula biliar, e têm um prognóstico muito ruim por serem 
reconhecidos tardiamente. 
Podem ser classificados em três variedades: nodular (em 
região média e superior), infiltrativo difuso (predominante em 
região hilar) e papilar (esfíncter de Oddi). 
 Região média é junção dos ductos biliares direito e 
esquerdo e se estende ao hepático comum, tumor de 
Klatskin. 
 
Quadro Clínico do tumor de ductos biliares 
(colangiocarcinoma): 
➢ Icterícia obstrutiva; 
➢ Dor hipocôndrio direito; 
➢ Náusea e vômitos; 
➢ Anorexia; 
➢ Emagrecimento; 
➢ Pode ocorrer ainda colangite aguda piorando ainda mais 
o prognóstico; 
Diagnóstico: 
✓ Laboratório: icterícia obstrutiva; 
✓ USG; 
✓ TC helicoidal; 
✓ Colangiorressonância; 
✓ CPRE (define massa intraluminal; biópsia); 
✓ Histopatológico confirma diagnóstico, mas é difícil de se 
realizar nesses casos. 
Tratamento: 
♦ Cirurgia curativa: é difícil pela íntima relação com a 
artéria hepática, veia porta e parênquima hepático. 
♦ Paliativo; 
♦ Radioterapia; 
♦ Quimioterapia; 
♦ Prognóstico varia de acordo com o estadiamento e a 
sobrevida é de em média 8 meses.