ENDOCARDITE INFECCIOSA

Prévia do material em texto

ENDOCARDITE INFECCIOSA
· 
· Compreende uma infecção microbiana da superfície endotelial do coração (endocárdio), podendo acometer estruturas como valvas cardíacas (principal acometimento), cordoalhas tendínea
· A incidência e mortalidade não mudaram nos últimos 30 anos
· Doença fatal com complicações
· 3-10 casos a cada 100.000 hab./ano
· Há associações com valvopatias reumáticas, próteses valvares, dispositivos intra-cardíacos (MP,CDI), uso de drogas EV, hemodiálise, uso de acesso venoso central.
· No Brasil, o principal fator de risco é a valvopatia reumática e o principal agente é o Streptococcus Viridans.
· Abordagem e tratamento devem ser feitos com equipe multidisciplinar.
FISIOPATOLOGIA:
1. Presença de lesão no endotélio- jatos turbulentos, traumas, impurezas de medicações EV
2. Depósito de fibrina e plaqueta no local da lesão endotelial (vegetação trombótica não bacteriana)
3. Episódio de bacteremia
4. Colonização da vegetação trombótica por bactérias do sangue
5. Proliferação da vegetação bacteriana
6. Há ativação imunológica com formação de imunocomplexos.
Através desse processo vão se formando micro-êmbolos sépticos e imunológicos que se descolocam para: SNC, dedos das mãos e dos pés, ponta do nariz, conjuntiva. Causando assim AVC, lesões periféricas, embolia.
 
 QUADRO CLÍNICO:
Aguda: Agressiva em pouco tempo; Febre alta; Evolução em dias ou em até 6 semanas; Staphylococcus aureus é o agente mais prevalente; mortalidade alta
Subaguda: Febre baixa e persistente; Manifestações clínicas lentas e graduadas; Evolução em semanas (>6semanas) a meses; Streptococcus viridans e Enterococcus spp.
· Febre (>90% dos casos)
· Calafrios
· Sudorese
· Anorexia e perda de peso
· Esplenomegalia
· Embolias – menos frequentes nas agudas
 FENÔMENOS HEMORRÁGICOS E VASCULARES: 
- Petéquias em 40% dos casos
-Hemorragias conjuntivais
-Hemorragias em lascas nas unhas
-Lesões de Janeway: não dolorosas, maculares
-AVC
 LESÕES IMUNOLÓGICAS:
-Hemorragia retiniana (manchas de Roth)
-Nódulos de Osler: dolorosos, inflamatórios – deposição de imunocomplexos
-FR positivo
- Glomerulonefrite
 DIAGNÓSTICO:
Presença de sopro (80%) – quando lado esquerdo; Sopro novo ou piora de sopro existente; Presença de B3 em casos de IC; Nódulos de Osler, Manchas de Janeway; Alterações neurológicas; Desconforto abdominal.
 ALTERAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS:
Sangue: Anemia; Se do tipo aguda, leucocitose com desvios; Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR
Rim: Glomerulonefrite (hematúria microscópica, proteinúria, cilindros hemáticos, bacteriúria...)
Articular: Artrites com artralgia
 DIAGNÓSTICO: 
Deve-se coletar a Hemocultura: 
-Antes de iniciar ATB – Não há necessidade de aguardar a febre para coletar – a bacteremia é contínua
-3 pares
-Repetir após 48-72 do ATB e a cada 5 dias até negativas cultura
Ecocardiograma:
-Transtorácico (sensibilidade 65%)
-Transesofágico (sensibilidade 95%)
-> Tomografia computadorizada
-> Histológico: Exame patológico do tecido valvular ou fragmentos embólicos - padrão ouro 
 CRITÉRIOS DE DUKE
· Critérios de Duke (modificados): usado para padronização de dx 
· Temos 2 critérios maiores e 5 critérios menores
1. Critérios Maiores (2):
a) Hemoculturas positivas (microbiológicas
-Ag. Típicos (S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus e Enterococcus) em pelo menos 2 hemoculturas;
-Hemoculturas persistentemente positivas (mesmo realizadas com intervalos maiores ou menores)
-Hemocultura com Coxiella burnetti ou sorologia positiva IgG em títulos >1:800
b) Ecocardiograma (evidências de envolvimento endocárdico);
-Massa na valva ou nas estruturas, abcesso perivalvar, deiscência parcial nova de prótese valvar, regurgitação valvar nova.
· - Critérios Menores (5):
a) Lesão cardíaca: predisponente ou uso de drogas injetáveis;
b) Febre: > 38ºC;
c) Microbiológicos: hemocultura com 1 amostra positiva, evidência sorológica de infecção ativa por agente compatível com EI;
d) Vasculares: embolia séptica, infarto pulmonar, aneurisma micótico, lesões de Janeway, AVC, Hemorragia conjuntival
e) Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, Manchas de Roth, FR +
· DEFINITIVO: 
a) 2 critérios maiores ou;
b) 1 maior e 3 menores, ou;
c) 5 menores
d) Microrganismo demonstrado por cultura ou análise histopatológica de vegetação
· PROVÁVEL (Critérios de Duke):
a) 1 critério maior e 1 menor, ou;
b) 3 menores
 EXAMES COMPLEMENTARES
· RX de tórax: acometimento de câmaras direitas, infiltrado pulmonar
· ECG: bloqueios em casos de complicações
· Fundo de olho: avalia sinais periféricos de EI (Manchas de Roth)
· TC de crânio: avalia comprometimento neurológico por embolização
· Angiografia cerebral: pesquisa aneurismas micóticos.
 TRATAMENTO
· Antibioticoterapia
· Lembrando que a febre associada a EI resolve-se em 5 a 7 dias após o início do TTO;
· Em casos de febre que duram mais de 7 dias, avaliam-se possíveis complicações, como abscessos.
· O tempo médio de terapia é de 4 – 6 semanas.
Clínico medicamentoso
· Endocardite aguda (S. aureus): oxacilina 2g de 4/4h
· Endocardite subaguda (S.viridans, S. bovis, ou enterococcus): penicilina 3.000.000 UI a 4.000.000 UI de 4/4h ou ceftriaxone 1g de 12/12h + gentamicina 1mg/kg de 8/8h
· Se MRSA, associar Vancomicina 15mg/kg de 12/12h
Cirúrgico:
Recomendações maiores:
· IC moderada a grave por disfunção valvar;
· Deiscência parcial instável de valva protética;
· Bacteremia persistente apesar da terapêutica;
· Endocardite por S.aureus em valva protética com complicações intracardíacas;
· Febre persistente > 10 dias em endocardite de valvas protéticas com hemoculturas negativas;
· Endocardite fúngica refratária a terapia clínica 
Recomendações menores: 
extensão perivalvar da infecção; endocardite por S. aureus refratária; grande vegetação ( > 10mm) móvel com risco de embolia; febre persistente > 10 dias em valva nativa com hemoculturas negativas; endocardite refratária ou redicivante por bactérias altamente resistentes.
 PROFILAXIA:
AHA 2017:
· Paciente alto risco com procedimentos que envolvam a manipulação de tecido gengival e região periodontal.
· Exemplos: extração dentária, drenagem de abscessos dentários, procedimentos da mucosa oral (limpeza inclusive, tartarectomia, colocação de implantes).
Como se faz:
· Amoxicilina 2g VO em DU 1h antes do procedimento;
· Ampicilina IM/IV se incapaz de ingerir;
· Clindamicina 600mg 1h antes do procedimento em alérgicos.