ENDOCARDITE

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ENDOCARDITE
Iara Portela
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INTRODUÇÃO
→ Desafio para o Clínico.
→ Incidência e Mortalidade não se modificaram nos últimos 30 anos.
→ Pode se apresentar como Doença Infecciosa Aguda, Subaguda ou Nem Manifestar Características Clássicas de Doença Infecciosa.
CONCEITUAÇÃO:
→ Infecção do Endotélio Cardíaco.
→ Lesão Fundamental: Formação de Vegetações → Estruturas compostas de Plaquetas, Fibrina e Microrganismos Infecciosos.
→ Usualmente se desenvolve nas Valvas Cardíacas e eventualmente no Endotélio Não-Valvar ou em uma Grande Artéria.
EPIDEMIOLOGIA:
→ Proporção entre Homens e Mulheres: 2:1.
→ Idade de maior acometimento: 57,9 anos.
→ Incidência: 3 a 10 casos por cada 100.000 pessoas por ano.
→ Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma Lesão Cardíaca Predisponente (Subaguda - Streptococcus).
CLASSIFICAÇÃO:
AGUDA:
- Normalmente causada pelo Staphylococcus Aureus e afeta uma Válvula Cardíaca Normal.
- Decorrente de Patógenos com grande capacidade de Lesar Tecidos Cardíacos e Extracardíacos.
- O Período de Latência entre a Bacteremia e o Início dos Sintomas é de aproximadamente 2 semanas.
- Manifesta-se com Quadro Clínico Exuberante e Complicações Precoces, exigindo Diagnóstico Imediato.
SUBAGUDA:
- É causada pelo Streptococcus Viridans e afeta as Válvulas Lesadas.
- Evolui em semanas ou meses em virtude da Baixa Virulência do Agente Infectante.
FISIOPATOLOGIA:
SÓ HÁ ENDOCARDITE, QUANDO A VEGETAÇÃO TROMBÓTICA NÃO BACTERIANA COMEÇA A SER COLONIZADA POR MICRORGANISMOS NÃO INFECCIOSOS.
FATORES DE RISCO:
→ Diabetes Mellitus.
→ Próteses Valvares.
→ Morbidade: 50 a 60 %.
→ Mortalidade: 12 a 30%.
→ Dispositivos Intracardíacos.
→ Doença Renal Crônica em Hemodiálise.
→ Febre reumática (Ainda o principal Fator de Risco).
→ Streptococcus Viridans como principal Agente Causador.
→ Ascensão dos casos de Estafilococus como Principal Agente
Causador → Drogas Injetáveis.
→ Causas mais comuns em Países Desenvolvidos: Alterações Valvulares Degenerativas e Próteses.
→ Em pacientes com Doença Cardíaca Reumática, a Endocardite ocorre mais frequentemente na Valva Aórtica.
→ Causas mais comuns em países em desenvolvimentos: Febre Reumática e Cardiopatias Congênitas (válvula Aórtica Bicúspide e Defeito do Septo Interventricular).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
→ Sinais de ICC.
→ Esplenomegalia.
→ Sinais Periféricos:
- Petéquias.
- Nódulos de Osler.
- Manchas de Roth.
- Lesões de Janeway.
- Hemorragias Subungueais.
→ Sintomas Inespecíficos: 
- Mialgia.
- Cefaléia.
- Anorexia. 
- Mal-Estar.
- Perda de Peso.
→ Sopros Cardíacos Novos.
→ Alterações Neurológicas.
→ Bloqueio Atrioventricular.
→ A Febre, é o sintoma mais comum.
→ Embolias Periféricas Sem Etiologia Definida.
QUADRO CLÍNICO:
SINAIS:
- Sopro à 80–85%.
- Petéquias à 10–40%.
- Sopro novo à 10–40%.
- Embolizações à 20–40%.
- Esplenomegalia à 15–50%.
- Nódulos de Osler à 7–10%.
- Manchas de Roth à 4–10%.
- Lesões de Janeway à 6-10%.
- Alterações neurológicas à 30–40%.
- Hemorragias Subungueais à 5-15%.
SINTOMAS:
- Dispnéia à 25%.
- Sudorese à 25%.
- Febre à 80-85%.
- Anorexia à 25-55%.
- Calafrios à 42-75%.
- Confusão à 10-20%.
- Mal-Estar à 25-40%.
- Emagrecimento à 30%.
QUANDO PENSAR EM ENDOCARDITE:
DIAGNÓSTICO:
→ Sempre investigar Focos de Infecção:
- Cavidade Oral.
- Se nada encontrado, solicitar Panorâmica da Mandíbula para pesquisar Focos Dentários Ocultos.
→ O Padrão-Ouro para o Diagnóstico: Avaliação Patológica da Valva Acometida.
NA SUSPEITA DE ENDOCARDITE, DEVE-SE SOLICITAR 2 EXAMES FUNDAMENTAIS:
Ecocardiograma transtorácico:
- Nos casos de evidência clara de Vegetação deve-se avaliar a disponibilidade de realização de Ecocardiograma Transesofágico.
- Casos com Ecocardiograma Transtorácico Normal e Probabilidade Baixa de Endocardite podemos optar pela não realização de Ecocardiograma Transesofágico.
Hemoculturas:
- Colher 3 pares de Hemoculturas.
- Aguardar 30 min entre cada coleta.
- Não há necessidade de aguardar Período Febril.
- Colher cada par de Hemoculturas de Veias diferentes.
- Deve-se desconfiar de Contaminação se apenas uma amostra vier Positiva.
EXAMES LABORATORIAIS:
- Fator Reumatóide Positivo.
- EAS: Hematúria Microscópica, Proteinúria Discreta.
- Hemograma: Anemia Normocítica e Normocrômica.
- Marcadores Inflamatórios Elevados: VHS, Proteína C-Reativa.
- Leucograma: Leucocitose com Neutrofilia e Aumento dos Bastonetes (Formas Agudas).
CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS:
- 2 Critérios Maiores, ou.
- 5 Critérios Menores, ou.
- 1 Critério Maior e 3 Menores.
NÓDULOS DE OSLER:
- Presença de Rubor, Calor, Dor, Edema.
- Fenômeno Imunológico desenvolvido pela Doença.
- A situação mais comum é a presença destas Manchas próximo à Ponta dos Dedos, que podem estar ligeiramente Edemaciados. 
- São Manchas Efêmeras (Bem Delimitadas, Endurecidas, Acastanhadas ou Vermelhas, Dolorosas) de Eritema Nodular Doloroso, especialmente na Pele das Mãos e dos Pés.
LESÕES DE JANEWAY:
- Fenômeno Embólico. 
- Não são Patognomónicas de Endocardite Infecciosa, mas são muito sugestivas desse quadro.
- Podem permanecer por vários dias e são mais frequentes nas Endocardites Estafilocócicas. 
- Placas ou Máculas pouco Dolorosas, Hemorrágicas, com predileção pelas Palmas das Mãos e Plantas dos Pés. 
MANCHAS DE ROTH:
- É um sinal característico da Endocardite Infecciosa, porém não é exclusiva desta.
- São Manchas Retinianas Hemorrágicas, de aspecto Esbranquiçado ou Algodoado, constituídas por Coleções Perivasculares de Linfócitos na Camada Nervosa da Retina, Circundadas por Hemorragias. 
COMPLICAÇÕES:
→ Glomerulonefrite.
→ Abscesso Perivalvar.
→ Aneurisma Micótico.
→ Disfunção de Prótese.
→ Insuficiência Cardíaca.
→ Insuficiência Renal Aguda.
→ Infarto Agudo do Miocárdio.
→ Bloqueios Atrioventriculares.
→ Persistência de Bacteremia e Fungemia.
→ Eventos Embólicos (Embolia Pulmonar/Cerebral – AVCI).
TRATAMENTO:
ANTIBIÓTICOS:
- Associação é melhor que Monoterapia.
- Antibiótico nunca deve ser postergado.
- Manter esquema mesmo após Troca Valvar.
- Duração de 2 a 6 semanas em Valva Nativa e 6 semanas em Prótese.
- Aminoglicosídeos possuem Ação Sinérgica aos Betalactâmicos e Glicopeptídeos.
- Nos casos de Troca Valvar, o primeiro dia do Antibiótico é o dia em que a medicação foi iniciada. Se Cultura da Valva Positiva ou Padrão Histológico de Endocardite Aguda reiniciar a contagem.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
→ Motivos:
- Extensão Perivalvar da Infecção.
- Prevenção de Tromboembolismo.
- Insuficiência Cardíaca Refratária.
- Infecção Não Controlada apenas por Antibióticos.
→ Metade dos pacientes com Endocardite necessita de Abordagem Cirúrgica.
PARTICULARIDADES:
ENDOCARDITE DE PRÓTESE VALVAR:
- O ETE ocupa lugar de destaque no Diagnóstico.
- Afeta igualmente Prótese Biológica e Mecânica.
- Tratamento Clínico e Indicações Cirúrgicas semelhantes ao da Valva Nativa.
- Os Critérios de Duke perdem sensibilidade no diagnóstico de Endocardite de Prótese.
- Infecções Mais Precoces (< 1 ano após a Cirurgia) frequentemente se localizam na Região de Implante do Anel da Prótese.
ENDOCARDITE DE CâMARAS DIREITAS:
- Valva Tricúspide.
- Melhor Prognóstico.
- Tratamento Cirúrgico:
· Bacteremia Persistente.
· Grandes Vegetações (> 20 mm).
· Insuficiência Cardíaca Direita Refratária.
- Staphylococcus Aureus.
- Embolia Séptica para os Pulmões.
- Tratamento com Antibiótico pensando no S. aureus.
- Principal Fator de Risco: Uso de Drogas Endovenosas.
PROFILAXIA:
PACIENTE DE ALTO RISCO:
- Prótese Valvar Cardíaca.
- Passado de Endocardite Infecciosa.
- Cardiopatia corrigida com Material Protético.
- Valvopatia Adquirida em Transplantado Cardíaco.
- Cardiopatia Congênita Cianogênica Não Corrigida.
- Cardiopatia Congênita Cianogênica Corrigida com Lesão Residual.
PROCEDIMENTO DE RISCO:
- Envolvimento de mucosa:
· Dentários.
· Esofagianos.
· Respiratório.
· Geniturinários.
· Gastrointestinais.
NÃO FAZER SE:
- Sopros Inocentes.
- Marcapasso ou CDI.
- Doença de Kawasaki.
- Comunicação Interatrial.
- Prolapso de Valva Mitral.
- Comunicação interventricular.
- Angioplastia com Implante de Stent.
- Febre Reumática Sem SequelaValvar.
- Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.
- Procedimentos Dentários Sem Envolvimento de Gengiva.
ANTIBIÓTICOS:
Antes de procedimentos dentários, esofagianos ou trato respiratório:
- Amoxicilina 2g, VO, 30 a 60 minutos antes do procedimento.
- Clindamicina 600 mg ou Azitromicina 500 mg ou Claritromicina 500 mg.
Antes de procedimentos gastrointestinais ou geniturinários:
- Após 6 horas do procedimento reforço com Ampicilina 1g, EV.
- Ampicilina 2g, EV, + Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 30 min antes do procedimento.
- Vancomicina 1g, EV, + Gentamicina 1,5 mg/kg, EV, 30 min antes do procedimento.