3 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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REBECA KRUSE MED10 
 
Anemias hemolíticas 
CICLO DO ERITRÓCITO: 
 
Eritropoetina → MO → proeritroblasto → reticulócito 
→ eritrócito → CS → perda/ hemorragia/ destruição/ 
sequestro/ diminuição da produção → anemia 
Hemocaterese: destruição das hemácias no baço 
 Meia vida eritrócito: 120 dias 
 Mais precoce (antes de 120 dias) → maior 
chance de anemia 
INTRODUÇÃO: 
Hemólise: destruição prematura de eritrócitos 
 Difere da anemia: não tem compensação da 
hemólise 
Anemia hemolítica: MO não consegue compensar 
Gravidade da anemia: intensidade/velocidade da 
hemólise e da resposta medular (MO) 
 Assintomática ou rapidamente fatal (IAM, ICC) 
Apresentação clínica depende da causa (ex.: crises 
álgicas na doença falciforme) 
 Fraqueza, mal-estar, anemia, falta de ar, 
sintomas isquêmicos, palpitação, taquicardia 
 Dor, crise vaso-oclusivas 
Existem muitas causas (teste específicos) de hemólise 
(exames gerais) 
Abordagem diagnóstica/terapêutica da hemólise 
depende da causa subjacente da mesma 
HEMÓLISE: 
INTRAVASCULAR: 
Destruição das hemácias dentro do espaço vascular 
Hb é liberada na circulação (hemoglobinemia) e 
eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria) 
Hb reage com haptoglobina (complexo catabolizado 
pelo fígado), o que reduz a haptoglobina sérica 
Haptoglobina: se maior consumo → redução de 
haptoglobina 
Excedida a saturação da haptoglobina, Hb livre é 
filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria) 
*Todo paciente com hemólise intracelular tende a ter 
→ hemoglobinúria 
 Depende do grau de concentração 
Hb → CS → Hb + haptoglobina → saturação de 
haptoglobina → Hb livre excretada na urina → 
hemoglobinúria 
EXTRAVASCULAR: 
Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais 
tubulares renais como hemossiderina 
 Cora o epitélio renal 
Quando a hemólise é crônica: células epiteliais cheias 
de hemossiderina podem ser encontradas na urina 
(hemossiderinúria; reação azul da Prússia) 
Destruição das hemácias senescentes ou anormais 
ocorre no interior dos macrófagos (normalmente no 
baço, fígado e MO) 
Anatomia do baço: torna mais sensível para detectar 
alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los – 
diferente dos demais locais 
 Trabéculas e espaços interculares são 
responsáveis por facilitarem essa morte sem 
dano 
CONSEQUÊNCIAS: 
Redução da sobrevida de hemácias 
Rápido catabolismo do heme (macrófagos) com 
produção de pigmentos biliares e CO 
O ferro é reaproveitado 
Protoporfirina é convertida em → biliverdina 
(circulação enterohepática) → reduzida em → 
bilirrubina (indireta) → conjugação com ácido 
glicurônico → BD → excretada nas fezes/urina 
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 Excesso de BD excretada: acolia fecal ou 
colúria 
No fígado: bilirrubina indireta é conjugada a uma série 
de compostos incolores (urobilinogênios) 
Urobilinogênios podem gerar compostos → urobilinas 
ou fazer recirculação enterro-hepática 
A grande quantidade de urobilinogênio excretado leva 
a formação de → cálculos biliares (de urobilinogênio) 
→ inclusive com icterícia obstrutiva (aumento de BD e 
colúria) 
Fígado/ baço: Hb → fagocitose → heme (ferro – 
reutilizado/ protoporfirina - biliverdina – BI – BD) e 
globina (reutilizada) 
Fígado: bilirrubina → urobilinogênio → urobilina 
PODE SER DIVIDA EM: 
INTRAGLOBULARES OU INTRÍNSECAS: 
Destruição hereditária 
Alterações de membrana e no conteúdo celular 
Anemia falciforme, talassemia 
EXTRAGLOBULARES OU EXTRÍNSECAS: 
Adquirida: algo que agrediu a célula 
Destruição do eritrócito: substâncias tóxicas, 
parasitismo (malária), anticorpos, trauma mecânico 
(válvula mecânica - metálica) 
 
ANEMIAS HEREDITÁRIAS: 
É um grupo heterogêneo de distúrbios hereditários 
que ocorre por alterações gênicas dos cromossomos e 
que apresentam como consequência alterações de 
membrana, deficiência de produção enzimática e de 
preenchimento hemoglobínico do eritrócito, tanto 
qualitativa quanto quantitativamente 
A história familiar e descendência tomam caráter 
decisivo na elucidação 
Anemia falciforme: 
Beta hemoglobinopatia 
hereditária – HbS 
Mutação genética no 
cromossomo 11 que codifica a 
cadeia beta da globina 
Substituição de uma base nitrogenada (GAC para GTC 
por uma timina no RNAm) – defeito qualitativo 
 Troca do ácido glutâmico pela valina 
Presença de HbS 
Presença do ácido glutâmico: 
 Eletronegatividade: capacidade de tensão 
 Afastamento das moléculas de Hb 
desoxigenadas 
Presença da valina: 
 Neutralidade: colaba → forma de foice 
 Favorece a polimerização e formação de 
tactóides 
Alteração genética transmitida por gene semi-
dominante 
MANIFESTAÇÃO: 
 Homozigose: HbS/HbS – doença 
 Heterozigose: HbA/HbS – traço falcêmico 
(apenas transmissor, não tem a doença → em 
pacientes com alto estresse oxidativo pode ter 
a doença) 
Traço falcêmico: 
Sem manifestação clínicas e hematológicas evidentes – 
ausência de anemia 
<50% HbS eritrócito: sem polimerização 
Crise presente em condições baixas de O2 (processo de 
foicização) – normalmente esses pacientes vem com 
outras doenças em conjunto 
INCIDÊNCIA: 
↑Negros 
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Região central da África*, países do mediterrâneo e 
índia 
Resistência para algumas doenças: proteção para 
malária (seleção natural) 
PATOGENIA: 
Polimerização e formação de feixes paralelos sob: 
 <O2 ou <pH (acidose) 
 Desidratação 
 Alta concentração de HbS dentro da célula 
*HbS se torna insolúvel nessas condições e muda a 
conformação da hemácia se agregando a polímeros 
Formação da estrutura de foice 
Hemólise 
Falcização (tactoides): processo reversível com a 
reoxigenação 
 HE/ drepanócitos 
Alvo terapêutico: diminuir 
hemoglobina S 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Desoxigenação rápida → pequenos polímeros → não 
altera formato da hemácia 
Desoxigenação insidiosa → formação de longos 
polímeros → alinhamento de fibras → células em foice 
Células falcizadas: perde a capacidade de 
distensibilidade 
 Aumentam a viscosidade do sangue ↓ 
 Diminuem o fluxo sanguíneo ↓ 
 Aumentam o grau de falcização ↓ 
 Promovem alterações na membrana 
eritrocitária 
*Dor/ crise vaso-oclusiva: células falcizadas começam a 
se acumular nas microvasculaturas (articulações, 
pulmão) → microinfartos 
CARACTERÍSITCAS FISIOPATÓLOGIAS: 
CRISE VASO-OCLUSIVA: 
Obstrução vascular ocasionada pelo acúmulo de 
eritrócitos falcizados causando lesão tecidual por 
hipóxia 
 Estruturas ósseas: dor (principalmente 
articular) 
 Priapismo: acumulação no corpo cavernoso → 
doloroso → drenar o excesso de sangue da 
região peniana 
 Síndrome torácica aguda: no pulmão → 
dispneia, hipoxemia 
 SNC - acidentes vasculares cerebrais: AVC, AIP 
 Pele - úlceras crônicas 
CRISE HEMOLÍTICA: 
Alterações na membrana levam ao acúmulo de IgG e 
complemento na superfície das hemácias 
Anemia decorrente de hemólise extravascular – baço: 
 Crise de sequestro esplênico agudo 
(esplenomegalia maciça) 
 Aumento súbito do baço e redução intensa da 
Hb, podendo evoluir para choque 
hipovolêmico agudo 
Ocorre até 5 anos nos portadores de anemia quando 
principalmente desavisados (pois os microinfartos 
também ocorre no baço – órgão dependente de célula 
– começa a involuir; comum: asplênico/ perde a 
funcionalidade) – hoje é mais raro/ Dx precoce 
Os sintomas da anemia falciforme começam a partir 
dos 6 meses onde se diminui a HbF (protege contra 
eventos vaso-oclusivos) e começa a predominar a HbS 
 Teste do pezinho: doença falciforme, 
fenilcetonúria, hipo congênito, deficiência de 
biotinidase, hemoglobinopatias e fibrose 
cística 
Difícil tratamento 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Obs.: 
 Proteção até os seis meses de vida: presença 
da HbF 
 Os sintomas variam de acordo com o contexto 
do paciente 
Anemia → fraqueza, indisposição, mal-estar 
Febre (geralmente um quadro infeccioso descompensa 
o quadro de anemia): infecções de repetição 
Dor, pelascrises vaso-oclusivas 
Acidente vascular cerebral: AVCh e AVCi (alterações 
neurológicas) 
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Priaprismo 
Dor nas articulações e 
dactilite (dedos em forma de 
salsicha) 
Susceptibilidade à infecções bacterianas causas 
principalmente pela disfunção esplênica secundária 
múltiplos infartos com ocorrência de asplenia funcional 
(principalmente germes encapsulados) 
Prevenção: 
 Vacina! 
 ATB profilático: penicilina V oral, amoxicilina 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
Eletroforese de hemoglobina em pH 
alcalino para detectar HbS 
PROVA DE FALCIZAÇÃO: 
 Hemoglobina – Ht 23% 
 Hb entre 7-8g/dL 
 RDW alto 
 Anemia normocítica e normocrômica com 
anisocitose 
 Liberação pela hemólise de: reticulóticos 
(>15%), eritroblastos, fragmentos 
eritrocitários 
 Dosagem de BI: elevada 
 DHL elevado, haptoglobina consumida 
Transfunde na crise, mas não de forma intensa, pois o 
aumento da viscosidade do sangue pode provocar mais 
falcização 
TRATAMENTO: 
Redução da HbS!!! 
A depender das necessidades do paciente: 
 Exsanguíneotransfusão parcial 
 Transfusões de hemocomponentes 
 Anti-inflamatórios 
 Anlagésicos 
 Hidroxiureia via oral → HbF (a HbF influencia a 
concentração intracelular de hemoglobina S e 
inibe a polimerização devido a um resíduo 
glutamínico Y 87 que impede um contato 
lateral da dupla fita da fibra de hemoglobina) 
Cura: transplante 
 Transplante de MO 
PREVENÇÃO: 
 ATB profilático: penicilina V oral, amoxicilina 
 Imunização contra microrganismos 
encapsulados 
 Quelantes de ferro (são pacientes que 
acumulam Fe nos órgãos) 
Talassemia: 
Origem: mar mediterrâneo – Sul da Itália e Grécia 
Hemoglobinopatia hereditária 
Redução ou ausência da síntese das cadeias 
polipeptídicas da globina → alteração quantitativa 
Hemoglobina normal, mas não tem quantidade 
suficiente pela falta de produção das proteinas 
globínicas 
Classificadas quando a cadeia globínica envolvida: alfa 
ou beta talassemia 
Causas: mutações → diminuição na produção de mRNA 
ou formação de mRNA não funcionais 
 
× Alfa hemoglobina: produzida a partir 
cromossomo 16 
× Beta, sigma, épsilon hemoglobina: 
cromossomo 11 
FISIOPATOLOGIA: 
Diminuição na síntese de uma das cadeias globínicas 
Cadeias de síntese normal não encontram seus pares 
Formação de tetrâmeros de hemoglobina instáveis → 
se precipitam no interior da célula → formação dos 
corpúsculos de Heinz 
A fixação dos corpúsculos na membrana celular leva a: 
 Hemólise na MO 
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 Hemólise extravascular → no sistema retículo 
endotelial (principalmente) 
Hipertrofia medular para produção de células → 
hiperplasia medular → presença de eritroblastos e 
deformações ósseas 
Hipertrofia do sistema retículo endotelial: pelo 
processo cíclico de formação e destruição de células 
Anemia microcítica e hipocrômica (RDW normal e 
cinética do ferro normal → dx diferencial com anemia 
ferropriva) 
Hiperplasia medular: presença de eritroblastos e 
deformações ósseas 
BETA TALASSEMIA: 
As talassemias beta ocorrem por falha do gene que 
sintetiza globina beta, situados no cromossomo 11 
A diminuição da globina beta prejudica sua associação 
com a globina alfa 
 
× Menor: deficiência inferior a 50% (mais 
manifestações laboratoriais do que clínicas) 
× Intermédia: produção inferior a 50% (alta 
necessidade transfusional → maior 
precipitação de alfa-globina → tetrâmero 
instável) 
× Maior: ausência total de globina beta – 
incompatível com a vida. Transplante precoce 
indispensável 
B TALASSEMIA MAIOR: 
Homozigótica ou maior (anemia de Cooley) 
Alteração no cromossomo 11 
Deficiência acentuada da cadeia beta → presença HbF 
Ausência da produção de cadeia beta – HbA 
Ambas induzem formação de tetrâmeros instáveis → 
maior precipitação → indução de hemólise 
FISIOPATOLOGIA: 
Hepato e esplenomegalia: 
 Hiperplasia do sistema retículo endotelial e 
hematopoiese extramedular 
 Hemólise → icterícia 
 Excesso de ferro nos órgãos: miocárdio e 
glândulas endócrinas 
Alterações ósseas: menro rebação de cálcio 
 Osteoporose 
 Protuberâncias do crânio causada pela 
expansão medular – eritropoese 10x maior do 
que o normal (fácies talassêmica - sinal 
semiológico) 
*Formação óssea frágil: parece cabelo 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 
 
BETA TALASSEMIA MENOR: 
Heterozigótica: deleção parcial 
Pacientes geralmente assintomáticos 
Diagnóstico confundido com anemia ferropriva 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 RDW normal com microcitose 
 Hipocromia 
 Pontilhados basófilos 
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 Bilirrubina indireta aumentada 
 HbA2 aumentada: 3-7% 
 Discreto aumento de HbF 
TRATAMENTO BETA TALASSEMIA: 
Terapias transfusionais para manutenção dos níveis de 
Hb 
Utilização de quelantes de ferro com deferozamina 
para evitar hemossiderose 
Possibilidade de esplenectomia se hiperesplenismo 
Cura: apenas com transplante de MO 
ALFA TALASSEMIA: 
Comuns no sul da África e mediterrâneo 
Produção da cadeia alfa da globina realizada por 4 
genes localizados no cromossomo 16 
Deleção de um ou mais genes podem produzir quatro 
variedades de alfa talassemia 
 
Alfa talassemia 1: 
 Deleção de 1 gene 
 Portadores assintomáticos 
 Níveis normal de HbA1 e HbA2 
 Anemia hipo/micro 
Alfa talassemia 2: 
 Deleção de 2 genes 
 HbA1 normal ou levemente reduzida 
 Manifestação de anemia leve 
Alfa talassemia 3: 
 Deleção de 3 genes da cadeia alfa: HbH 
 Instalação de anemia hemolítica pela 
precipitação de Hb 
 Baço pode ser palpado em 75% dos casos 
Alfa talassemia 4: 
 Formação de tetrâmeros de produz Hb Bart 
 Incompatível com a vida 
 Hemólise intraútero → hidropsia fetal → 
natimorto 
 
 
Enzimopatias: 
 
DEFICIÊNCIA DE G6PD: 
Deficiência de glicose 6 P desidrogenase 
Sintomas podem se apresentar nas primeiras 24 horas 
de vida 
Processos de estresse metabólica/oxidativo provocam 
a hemólise 
Desencadeada por infecções graves ou ingestão de 
agentes oxidantes: antimaláricos, AAS, fava (favismo) 
Alterações no gene localizado no cromossomo X 
Expressão completa em homem ou mulher homozigota 
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FISIOPATOLOGIA: 
G6PD: via das pentoses, produção de NADPH a partir 
de NADP no ciclo de Krebs 
Redução de NADPH → acúmulo de H2O2 (peróxido de 
hidrogênio) → oxidação Hb e diminuição da sobrevida 
do eritrócito 
Desnaturação Hb → formação dos corpúsculos de 
Heinz → hemólise extravascular 
As hemólises sucessivas aumentam o risco de cálculo, 
podendo haver necessidade de colestectomia 
DIAGNÓSTICO: 
Dosagem de G6PD 
Realizado pelo teste do pezinho 
Pacientes com deficiência de G6PD apresentam 
resistência natural ao Plasmodium falciparum (↑ 
África) 
Tratamento baseado na presença das crises 
hemolíticas 
DEFICIÊNCIA DE PK (PIRUVATO QUINASE): 
PK: catalisa a formação do piruvato a partir do 
fosfoenol-piruvato com liberação de ATP 
Menos ATP para funcionamento da bomba de Na e K 
→ menos K e H2O intracelular a alteração da 
conformação eritrocítica e formação de espículos 
Perda da capacidade de deformabilidade (hemácia fica 
mais túrgida, e ao passar pelo sistema reticulo 
endotelial pode hemolisar) 
Produção de esferócitos com resistência globular 
osmótica diminuída levando a uma hemólise 
extravascular 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Anisocitose 
Eritroblastos circulantes 
Níveis de Hb entre 6,0-12,0mg/dl 
DIAGNÓSTICO: 
Eritrócitos geralmente normocíticos e normocrômicos 
Reticulose entre 2,5% a 15% 
Pesquisa dos corpúsculos de Heinz 
Dosagem de PK 
TRATAMENTO: 
Indicação de esplenectomia 
Alterações de membrana: 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA: 
Mais prevalente em caucasianos, ↓ negros e asiáticos 
Defeito na produção das proteínas de sustentação da 
membrana celular: exoesqueleto 
4 TIPOS DE DEFEITOS: 
 
 Espectrina: proteína que confere flexibilidade 
 Actina: forma hexagonal do citoesqueleto 
 Anquirina(banda 4 e banda 3): interage com a 
espectrina → pontos de apoio de interligação 
A deficiência dessas proteínas faz com que a hemácia 
perca sua conformação biconvexa e fique esférica → 
hemólise no sistema retículo endotelial 
 Alteração autossômica dominante 75% 
 Principal alteração na expressão do gene da 
espectrina 
 Perda de membrana e diminuição da área de 
superfície 
 Desequilíbrio osmótico com influxo de Na 
(fragilidade osmótica → célula fica túrgida) 
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 Célula perde biconcavidade pelo acúmulo de 
água – esferócitos 
 Crises hemolíticas esplênica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Pode ser assintomática 
Esplenomegalia 
Icterícia (aumento de bilirrubina) 
Colelitíase pelo turnover de hemoglobina (formação de 
urobilinogênio) 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 
Inespecífico 
CHCM sempre elevado pela célula túrgida (células 
“hipercoradas” com ausência de halo central) 
Curva de fragilidade osmótica aumentada em solução 
salina hipotônica (mais frágil a pequenas 
concentrações de sal) – desvia para esquerda 
 
Ectacitometria: avalia o índice de deformidade 
eritrocitária pelo ectacitômetro (pesquisa) 
ACANCITOSE: 
Autossômico recessivo 
Deficiência de beta lipoproteína 
Hipolipidemia e distúrbio de síntese da membrana dos 
eritrócitos dando origem à acantócitos 
Associada a quadro neurológico 
A hemólise pode ser controlada com a ingestão de 
vitamina E, que atua como antioxidante 
 
ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA: 
Alterações das proteínas de membrana levando a 
formação de eliptócitos (>25% na CS) 
DIAGNÓSTICO: 
 Hemograma: anemia N/N, reticulocitose 
 Esfregaço: eliptócitos 
 Aumento variável na fragilidade osmótica 
 Auto-hemólise anormal corrigida pela adição 
de glicose 
 Não tem uma manifestação clínica tão 
importante 
 
ANEMIA FALCIFORME Normocítica e 
normocrômica com 
anisocitose; RDW alto; BI 
↑; DHL ↑; 
haptoglobina↓ 
BETA TALASSEMIA 
MAIOR 
Microcítica e 
hipocrômica; HbF↑ 
BETA TALASSEMIA 
MENOR 
Microcítica e 
hipocrômica, RDW ↑, BI 
↑, discreto ↑ HbF 
ALFA TALASSEMIA 1: micro/hipo 
2: HbA1 ↓ ou normal 
3: HbH e 4: Hb bart 
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DEFICIÊNCIA DE PK Normo/normo 
ESFEROCITOSE 
HEREDITÁRIA 
Normo ou microcítica; 
hipercrômica; 
reticulócitos 
ELIPTOCITOSE 
EHREDITÁRIA 
Normo/normo, 
reticulocitose