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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Profa Dra Maria Fernanda L. Almeida Prof Associado Email - mfernandalarcher@gmail.com UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CURSO DE NUTRIÇÃO DISCIPLINA TERAPIA NUTRICIONAL I ESTADO NUTRICIONAL- “é a condição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes, e identificada pelo somatório de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos” Fonte: Associação Americana de Saúde Pública EN Necessidade Aporte PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO IATROGÊNICA 48,1% dos pac hospit rede pública apresentam DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR (IBRANUTRI) 12,6% - Desnutrição grave 35,5% – Desnutrição moderada Contribui p/ falência orgânica, associa-se com > taxa infecção, úlceras de pressão, complicações pós-op, comprometimento da barreira int, > tempo de permanência nos hospitais= induz aumento das taxas de morbimortalidade IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO MEIO HOSPITALAR Pacientes vulneráveis ao desenvolvimento da desnutrição iatrogênica, decorrente da falta de atenção dos profissionais envolvidos no seu tratamento. Avaliação Nutricional objetiva detectar precocemente o risco nutricional e evitar o quadro de desnutrição, que uma vez instalado segundo sua gravidade é muito difícil de ser revertido. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação nutricional é a mensuração de variáveis nutricionais para determinar o nível de nutrição ou o estado nutricional de um indivíduo específico (BVS, 2012), possibilitando a determinação dos agentes causais das espoliações nutricionais, permitindo o estabelecimento de estratégias efetivas na conduta nutricional que será empregada, bem como para monitorar as respostas às intervenções (CUPPARI, 2009). Os métodos de avaliação nutricional podem ser classificados em objetivos (antropometria, composição corporal, consumo alimentar e exames laboratoriais); ou em subjetivos (ferramentas de triagem nutricional e semiologia nutricional) (CUPPARI, 2009). A fim de complementar a avaliação nutricional do paciente, deve-se realizar a anamnese clínica (enriquecida pelos dados contidos no prontuário do paciente) e anamnese nutricional SEMIOLOGIA NUTRICIONAL Avaliar o estado nutricional através da semiologia nutricional consiste na realização de anamnese e de exame físico direcionado, observando aspectos como: emagrecimento, alterações no apetite, aspectos fisionômicos, estado de humor, alterações dos diversos grupos musculares, formas do abdômen, evidências de perdas de gordura e o significado das alterações destas características em função da patologia (DUARTE; CASTELLANE, 2002). A principal limitação deste método é a impossibilidade de detectar alterações da carência nutricional precocemente e a necessidade de treinamento do olhar clínico. A avaliação deve ser sistemática, iniciando-se na cabeça e terminando nos pés (CUPPARI, 2009). ETAPAS DA ABORDAGEM DO PACIENTE HOSPITALIZADO 1. Identificar o paciente; explicar o propósito da visita; 2. Coletar dados gerais: renda familiar, gastos c/ alimentação, antecedentes étnicos e culturais, apetite, padrões de refeição, alergias, intolerâncias, saúde oral, dentária, alterações do TGI, doenças crônicas, medicamentos, atividade física; 3. Aplicação de métodos de anamnese alimentar; 4. Comparação entre ingestão alimentar e necessidades nutricionais; 5. Avaliação do EN por métodos objetivos e subjetivos; 6. Prescrição dietética: via de adm da dieta, cálculo das necessidades nutricionais, distribuição dos macronutrientes energéticos, vitaminas e minerais, líquidos, fibras, consistência, fracionamento; 7. Acompanhar aceitação da dieta e reavaliar periodicamente o tratamento nutricional pela avaliação nutricional. PARÂMETROS SUBJETIVOS a) História Clínica – identificar pac c/ risco de má nutrição: história de disfagia, odinofagia, anorexia, diminuição do paladar; distúrbio do TGI recente, patologias associadas(cardiopatias, DM), recente traumatismo, cirurgia, uso de medicamentos, álcool. b) Exame Físico Placas espinhosas em volta dos folículos capilares nos glúteos, coxas e joelhos Vit A , AGE AVALIAÇÃO FÍSICA COM FOCO NUTRICIONAL Sistema Achados normais Achados anormais Possíveis causas nutricionais/ metabólicas Causas não nutricionais Acesso vascular intacto Sem inflamação, vermelhidão Drenagem purulenta, inflamação, vermelhidão excessiva Influencia o estado nutricional se o acesso precisar ser removido Abdome Macio, não distendido, simétrico, bilateral sem massas, umbigo na linha média, sem ascites, sons intestinais presentes e normoativos; percussão timpânica; sonda alimentar intacta sem vermelhidão ou inflamação Distensão assimétrica generalizada Obesidade Órgãos de tamanho aumentado, edema ou gases Protuso, umbigo evertido; aparência dura, lustrosa (ascite) Influencia a ingestão de proteínas, líquidos e sódio Aparência escafóide Deficiência calórico- protéica Aumento dos sons intestinais Influencia a nutrição na gastroenterite (normal se dor tipo “sensação de fome”) Formigamento à palpação Influencia a nutrição se houver presença de ar e fluidos no intestino, indicando uma obstrução Diminuição dos sons intestinais Influencia a nutrição em caso de peritonite ou íleo paralítico Rim, ureter e bexiga Urina amarelo ouro (varia de amarelo pálido a ouro forte), límpida, débito adequado Diminuição de débito, extremamente escura, concentrada Urina escura, preta Desidratação Insuficiência hepática Músculo-esquelético Amplitude completa de movimento sem inflamação ou dor articular, força muscular adequada Incapacidade de flexionar, estender ou girar o pescoço Influencia a nutrição ao interferir na capacidade de se alimentar ou levar a mão à boca c) História Alimentar – O registro e a avaliação precisa da ingestão dietética é o Mais difícil e frustrante aspecto da abordagem nutricional. Dificuldades; •Registro X Influência (profissional influenciar o entrevistado) •Recordatório (lembrar tipo e quantidade de alimentos consumidos) •Avaliação X Precisão (tabelas de composição química de alimentos?) Métodos mais utilizados em Clínica •Recordatório de 24 horas •Tendência de consumo ou Freqüência de consumo alimentar PARÂMETROS OBJETIVOS Antropometria, Composição corporal e dados laboratoriais Peso Corporal •Reflete equilíbrio protéico-energético do individuo •Perdas ponderais graves estão relacionadas com aumento taxa morbimortalidade •Perda não intencional > 10% em 6 meses – indicador de prognóstico clínico Método (se deambula) Na admissão hospitalar, pela manhã, após esvaziamento da bexiga Pesar com roupa do hospital+meia Não é aferição precisa em doença hepática descompensada, falência renal A cama balança é um recurso que pode ser utilizado em pacientes impossibilitados de deambular, porém, seu elevado custo inviabiliza o uso na grande maioria das unidades hospitalares (ROSA et al., 2012). Além deste modelo, já existe no mercado atualmente um modelo de balança para leito que permite a pesagem do paciente sob qualquer cama. A plataforma de pesagem é posicionada sob as rodas, move-se então a cama do paciente para esta plataforma que fará a leitura do peso, antes faz-se o ajuste de tara do peso da cama para determinar o peso do paciente. PESO ESTIMADO ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL Peso Estimado=1,92(CB) + 1,44(CP) + 0,25(PCSE) – 39,97 ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL EM PACIENTES COM EDEMA EDEMA LOCALIZAÇÃO EXCESSO DE PESO HÍDRICO (KG) + tornozelo 1 a 2 ++ joelho 3 a 4 +++ base da coxa 5 a 6 ++++ anasarca 10 a 12 Martins et al, 2000 CORREÇÃO PARA ASCITE E EDEMA a) Peso estimado para pacientescom segmento amputado Em casos de amputação, o peso corporal deve ser corrigido subtraindo-se do peso ideal do paciente, o peso estimado para a parte amputada (DUARTE, 2007). OBSERVAÇÃO: Em casos em que o paciente sabe relatar o próprio peso antes da amputação este deve ser utilizado em substituição ao peso corporal ideal. TABELA 1: Contribuição percentual do segmento corporal amputado Segmento amputado Proporção de peso (%)* Brunnstrom (1981) Osterkamp (1995) Martin;Cardoso (1998) Mão 0,8 0,7 0,8 Antebraço 3,5 1,6 2,3 Braço até o ombro 6,5 4,3 6,6 Pé 1,8 1,5 1,7 Perna abaixo do joelho 5,3 4,4 7,0 Perna acima do joelho 11,6 10,1 11,0 Perna inteira 18,7 16,0 18,6 * para amputações bilaterais as porcentagens dobram. a) Peso estimado para pacientes com paralisia Deve-se subtrair de 5 a 10% do peso corporal de indivíduos paraplégicos, e de 10 a 15% de indivíduos tetraplégicos (MAHAN; SCOTT-STUMP; RAYMOND, 2012). OBSERVAÇÃO: Em paciente com paralisia deve-se fazer este desconto do peso corporal, pois este paciente apresenta perda de massa muscular e redução da atividade do membro em questão (atrofia). a) Percentual de peso usual/habitual: Corresponde a relação entre o peso atual e o peso usual, expresso em porcentagem. FONTE: Blackburn, 1977. TABELA 1: Classificação do percentual de peso usual de acordo com o grau de desnutrição % Peso usual Grau de desnutrição 95 – 110 85-95 Eutrófico Leve 75-84 Moderada <74 Grave Exemplo 1: Paciente com câncer de mama relata ter peso habitual de 65,0 Kg. Ao ser internada no hospital, a equipe de nutrição pesou a paciente e verificou que a mesma encontra-se com peso de 53Kg. Quando questionada a paciente afirmou ter perdido estes 12Kg em 6 meses. Portanto, pode-se concluir que a paciente apresenta um grau de desnutrição moderado. Exemplo 2: Paciente em tratamento de úlceras aftosas relata ter peso habitual de 73 Kg e em uma consulta médica foi pesado e foi verificado um peso atual de 71 Kg; o paciente relatou que esta perda ocorreu em 2 semanas. Portanto, o paciente apresenta um percentual de perda ponderal recente significativo (3% em 2 semanas), necessitando de acompanhamento. Compleição Física Relação entre estatura e circunferência do punho ESTATURA Estimativa de estatura (E) levando em consideração a altura do joelho (AJ) Idade / Sexo / Etnia Equação MULHERES NEGRAS 06 a 18 anos E = 46,59 + (2,02 x AJ) 19 a 60 anos E = 68,10 + (1,86 x AJ) – (0,06 x idade) Mais de 60 anos E = 58,72 + (1,96 x AJ) BRANCAS 06 a 18 anos E = 43,21 + (2,14 x AJ) 19 a 60 anos E = 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idade) Mais de 60 anos E = 75,00 + (1,91 x AJ) – (0,17 x idade) HOMENS NEGROS 06 a 18 anos E = 39,60 + (2,18 x AJ) 19 a 60 anos E = 73,42 + (1,79 x AJ) Mais de 60 anos E = 95,79 + (1,37 x AJ) BRANCOS 06 a 18 anos E = 40,54 + (2,22 x AJ) 19 a 60 anos E = 71,85 + (1,88 x AJ) Mais de 60 anos E = 59,01 + (2,08 x AJ) Chumlea WC, 1985 e 1994 “ARM SPAN” – Envergadura Consiste na distância entre os dedos mais longos de cada mão excluindo as unhas. Estima melhor a estatura do adulto jovem que do Idoso, que está reduzida; Estatura recumbente COMPOSIÇÃO CORPORAL É a expressão do peso corporal em dois ou mais compartimentos. Os compartimentos corporais que determinam o peso corporal são as proteínas somáticas e viscerais, água intra e extracelular, componente ósseo e gordura (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2007). Permite identificar riscos à saúde associados à perda de massa magra e ao excesso ou escassez de gordura corporal total, bem como, quando sua avaliação é realizada longitudinalmente, possibilita avaliar a eficiência de intervenções nutricionais (CUPPARI, 2009). Na prática clínica, os métodos para avaliação da composição corporal mais comumente utilizados são a antropometria e a bioimpedância elétrica. Existem métodos mais sofisticados e precisos. No entanto, por requererem alta tecnologia, apresentam um custo elevado, necessitam de local apropriado e de avaliadores treinados (CUPPARI, 2009). 1. DOBRAS CUTÂNEAS A medida de dobras ou pregas cutâneas é utilizada para avaliar a massa adiposa subcutânea, possibilitando a estimativa da proporção de gordura em relação ao peso corporal do indivíduo (% gordura corporal ou %GC), no entanto, apresenta limitações como: O tecido subcutâneo não é uniformemente distribuído pelo corpo, sendo necessária a avaliação em mais de um local (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2007); Não é possível acessar todos os depósitos de gordura, como por exemplo, a gordura intra-abdominal ou intra-muscular (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2007); É difícil reproduzir a medição, havendo ainda maior dificuldade de reprodutibilidade em indivíduos muito magros e obesos (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2007); Há alteração da espessura da dobra de acordo com o grau de hidratação do indivíduo (Ex.: edema, traumatismo na região mensurada, enfisema subcutâneo), podendo provocar falsos resultados (DUARTE, 2007) DOBRAS CUTÂNEAS DCTriciptal – Mais utilizada em ambiente hospitalar Padrão de refêrencia sexo Masculino = 12,5mm ; Feminino = 16,5mm (Jellife,1966) DCBiciptal DCSEscapular DCSIlíaca DCPeitoral DCAbdominal DCCoxa CIRCUNFERÊNCIAS OU PERÍMETROS Circunferência do Braço (CB): CB < que o percentil 15= complicações (sepse/morte) Circunferência Muscular do Braço (CMB): Avalia grandes alterações de massa muscular (longo período de doença). Medida por raio X ou tomografia ou: CMB (cm)=CB - (3,14 x DCT) ; Tabela FRISANCHO DCT em mm CB em cm CMB – VALORES MÉDIOS(Jellife,OMS) Masculino 25,3cm Feminino 23,2cm Circunferência do Braço Acamado Sequência de aferição do perímetro do braço em paciente deitado. Determinação do ponto médio entre o acrômio e olécrano (A). Marcação do ponto médio do braço (B). Aferição do perímetro do braço TABELA 1: Percentis da circunferência do braço (cm) por idade (anos) para Mulheres brancas de 1 a 74 anos Idade (anos) Mulheres 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1 – 1,9 13,7 14,2 14,4 14,9 15,7 16,5 17,0 17,3 17,9 2 – 2,9 14,3 14,7 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5 3 – 3,9 14,5 15,1 15,3 15,8 16,6 17,5 18,1 18,4 19,0 4 – 4,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18,0 18,5 18,9 19,4 5 – 5,9 15,4 15,8 16,2 16,6 17,5 18,5 19,3 20,0 20,8 6 – 6,9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,9 19,1 20,0 20,6 22,1 7 – 7,9 16,4 16,7 17,1 17,5 18,6 20,1 21,1 21,8 23,4 8 – 8,9 16,9 17,2 17,6 18,4 19,5 21,3 22,4 23,3 25,3 9 – 9,9 17,8 18,3 18,8 19,4 21,0 22,3 24,3 25,3 26,9 10 – 10,9 17,8 18,4 18,9 19,6 21,2 23,4 24,7 25,7 27,2 11 – 11,9 18,8 19,6 20,0 20,7 22,4 25,2 26,5 27,9 30,3 12 – 12,9 19,5 20,3 20,8 21,6 23,7 25,7 27,2 28,1 29,4 13 – 13,9 20,0 20,8 21,5 22,3 24,3 26,7 28,5 30,1 33,4 14 – 14,9 21,2 22,2 23,0 23,9 25,2 27,6 29,6 30,9 32,2 15 – 15,9 21,4 22,3 23,0 23,9 25,3 27,7 28,8 30,0 32,0 16 – 16,9 22,1 23,0 23,6 24,3 26,1 28,4 29,9 31,4 32,8 17 – 17,9 22,2 23,1 23,7 24,5 27,0 29,1 30,7 32,4 34,7 18 – 24,9 22,5 23,3 24,0 24,9 26,8 29,1 30,8 32,1 34,7 25 – 29,9 23,1 23,9 24,5 25,4 27,4 30,2 32,1 33,8 36,5 30 – 34,9 23,8 24,7 25,4 26,3 28,4 31,3 33,5 35,4 37,9 35 – 39,9 24,2 25,2 25,7 26,5 29,0 31,8 34,2 35,9 38,4 40 – 44,9 24,2 25,4 26,1 27,0 29,3 32,4 34,9 36,4 38,1 45 – 49,9 24,2 25,5 26,2 27,3 29,9 33,2 35,2 37,0 39,3 50 – 54,9 24,8 26,0 26,7 27,9 30,3 33,1 35,3 36,8 38,5 55 – 59,9 24,8 26,0 26,7 28,1 30,6 33,8 36,3 37,4 39,5 60 – 64,9 25,0 26,1 27,1 28,3 30,6 33,8 35,5 37,1 39,4 65 – 69,9 24,3 25,7 26,6 27,8 30,3 33,1 34,9 36,2 38,3 70 – 74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,2 33,034,5 35,8 37,3 Fonte: Frisancho, 1990 Percentis da circunferência do braço (cm) por idade (anos) para homens de todas as raças e etnias a partir de 60 anos Idade (anos) Homens 5 10 15 25 50 75 85 90 95 60 – 69 27,7 29,4 30,1 31,1 33,7 36,4 37,9 39,1 40,6 70 – 79 26,2 27,8 28,6 30,0 32,3 34,7 36,2 37,5 38,8 ≥ 80 24,4 25,8 26,5 27,6 29,9 31,8 32,8 34,3 35,4 Fonte: Adaptado de McDowell et al., 2008. TABELA 1: Percentis da circunferência do braço (cm) por idade (anos) para mulheres de todas as raças e etnias a partir de 60 anos Idade (anos) Mulheres 5 10 15 25 50 75 85 90 95 60 – 69 25,5 27,0 27,8 29,0 32,1 36,1 37,9 39,5 43,7 70 – 79 24,4 25,8 26,7 27,9 30,6 34,1 35,9 37,3 39,5 ≥ 80 22,7 23,8 24,9 26,1 28,9 32,0 33,5 34,5 36,0 Fonte: Adaptado de McDowell et al., 2008. Percentis da circunferência muscular do braço (cm) para homens de 1 a 74 anos. Idade (anos) Homens Percentil (cm) 5 10 25 50 75 90 95 1 – 1,9 11,0 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7 2 – 2,9 11,1 11,4 12,2 13,0 14,0 14,6 15,0 3 – 3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3 4 – 4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9 5 – 5,9 12,8 13,3 14,0 14,7 15,4 16,2 16,9 6 – 6,9 13,1 13,5 14,2 15,1 16,1 17,0 17,7 7 – 7,9 13,7 13,9 15,1 16,0 16,8 17,7 19,0 8 – 8,9 14,0 14,5 15,4 16,2 17,0 18,2 18,7 9 – 9,9 15,1 15,4 16,1 17,0 18,3 19,6 20,2 0 – 10,9 15,6 16,0 16,6 18,0 19,1 20,9 22,1 11 – 11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23,0 12 – 12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21,0 22,3 24,1 13 – 13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5 14 – 14,9 18,9 19,9 21,2 22,3 24,0 26,0 26,4 15 – 15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2 16 – 16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6 17 – 17,9 22,4 23,1 24,5 25,8 27,3 29,4 31,2 18 – 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4 19 – 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1 25 – 34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6 35 – 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7 45 – 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6 55 – 64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,5 31,0 32,0 65 – 74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6 Fonte: Frisancho, 1990. Percentis da circunferência muscular do braço (cm) para homens e mulheres acima de 60 anos. Idade (anos) Homens Percentil (cm) Mulheres Percentil (cm) 10 50 90 10 50 90 60 – 69 24,9 28,4 31,4 20,6 23,5 27,4 70 – 79 24,4 27,2 30,5 20,3 23,0 27,0 ≥ 80 22,6 25,7 28,8 19,3 22,6 26,0 Fonte: Kamimura et al., 2002. a) Classificação da DCT por percentil De acordo com Shikora; Blackburn; Forse (1994) e Hopkins (1993), se a média das dobras triciptais aferidas estiverem entre o percentil 5 e o percentil 10, considera-se que o indivíduo tem depleção moderada da massa adiposa subcutânea; e se estiverem abaixo do percentil 5, considera-se que o indivíduo tem depleção severa da massa adiposa subcutânea. De acordo com Frisancho (1990), pode-se classificar as dobras de acordo com a tabela abaixo: TABELA 1: Classificação da DCT utilizando a classificação de percentil. Percentil Tecido adiposo Tecido muscular < 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva 5 – 15 Abaixo da média/ risco para déficit Abaixo da média/ risco para déficit 16 – 85 Média Média 86 – 95 Acima da média Acima da média ≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição Fonte: Frisancho, 1990; Lee;Nieman, 1993. OBSERVAÇÃO: esta classificação é a mais adequada de ser utilizada, visto que foi feita por Frisancho, que é o mesmo autor do estudo populacional que gerou as tabelas para avaliação da DCT em percentil. Exemplo: Paciente homem, branco, com 45 anos, com dobra cutânea triciptal de 25 mm. Ao consultar a tabela pertinente, é possível verificar que o paciente apresenta uma dobra cutânea triciptal maior do que o P95, de forma que é classificado com apresentando um excesso de gordura. b) Classificação da DCT por percentual de adequação Fonte: Blackburn; Thornton, 1979. TABELA 2: Classificação do estado nutricional de acordo com o percentual de adequação da dobra cutânea triciptal. % de adequação da DCT Classificação > 120 Obesidade 120 – 110 Sobrepeso 110 – 90 Eutrófico 90 – 80 Desnutrição leve 80 – 70 Desnutrição moderada < 70 Desnutrição grave Fonte: Blackburn; Thornton, 1979. Idade (anos) Mulheres 5 10 15 25 50 75 85 90 95 1 – 1,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,5 15,0 16,5 2 – 2,9 6,5 7,0 8,0 9,0 10,5 12,5 14,0 15,0 16,0 3 – 3,9 6,5 7,0 8,0 8,5 10,5 12,0 13,0 14,0 16,0 4 – 4,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5 5 – 5,9 6,0 7,0 8,0 8,5 10,0 12,0 14,0 15,0 16,5 6 – 6,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,5 12,0 13,5 15,0 17,0 7 – 7,9 6,0 7,0 8,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0 8 – 8,9 6,5 7,0 8,0 9,0 11,5 15,0 17,0 18,0 22,5 9 – 9,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 16,5 19,5 22,0 25,5 10 – 10,9 7,0 8,0 8,0 10,0 13,0 17,5 20,0 22,5 27,0 11 – 11,9 7,0 8,5 9,0 11,0 13,0 18,5 21,5 24,5 29,0 12 – 12,9 8,0 9,0 9,5 11,0 14,0 18,0 20,5 23,0 27,0 13 – 13,9 7,0 8,0 9,5 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,0 14 – 14,9 9,0 10,0 10,5 12,0 17,0 21,0 23,5 27,0 31,0 15 – 15,9 8,5 10,0 11,0 12,5 17,0 20,5 23,0 26,0 32,0 16 – 16,9 10,5 12,0 13,0 14,5 18,0 22,5 26,0 29,0 32,5 17 – 17,9 10,0 11,5 12,0 14,0 19,0 24,0 26,5 30,0 35,0 18 – 24,9 10,0 11,0 12,0 14,5 19,0 24,5 28,0 31,0 35,5 25 – 29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,0 30,5 33,5 38,0 30 – 34,9 11,0 13,0 15,0 17,0 22,5 29,0 32,5 35,0 40,0 35 – 39,9 12,0 13,5 15,0 18,0 23,0 30,0 34,0 36,0 40,5 40 – 44,9 12,0 14,0 16,0 18,5 24,0 30,0 34,0 36,5 40,0 45 – 49,9 12,5 15,0 16,5 20,0 25,5 31,0 35,5 37,5 42,0 50 – 54,9 12,0 15,5 17,5 20,5 25,5 31,5 35,5 37,5 40,5 55 – 59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 35,0 37,5 42,0 60 – 64,9 13,0 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,0 65 – 69,9 12,0 15,0 16,0 19,0 24,5 30,0 33,0 35,5 39,0 70 – 74,9 11,5 14,0 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 34.5 38,0 Espessura da dobra cutânea do tríceps (mm) em percentis por idade (anos) para mulheres brancas de 1 a 74 anos Fonte: Frisancho, 1990 Idade (anos) Homens Percentil (mm) Mulheres Percentil (mm) 10 50 90 10 50 90 60 – 69 7,7 12,7 23,1 14,5 24,1 34,9 70 – 79 7,3 12,4 20,6 12,5 21,8 32,1 > 80 6,6 11,2 18,0 9,3 18,1 28,9 Distribuição em percentis da dobra cutânea triciptal (mm) para homens e mulheres a partir de 60 anos Fonte: McDowell et al., 2008 Segundo Jelliffe (1966), a faixa de normalidade simplificada para DCT para adultos é de 12,5 mm para homens e 16, 5 mm para mulheres. Utilizando-se a DCT, é possível interpretar o estado nutricional utilizando a classificação de percentil ou por percentual de adequação: De acordo com Shikora; Blackburn; Forse (1994) e Hopkins (1993), se a média das dobras triciptais aferidas estiverem entre o percentil 5 e o percentil 10, considera-se que o indivíduo tem depleção moderada da massa adiposa subcutânea; e se estiverem abaixo do percentil 5, considera-se que o indivíduo tem depleção severa da massa adiposa subcutânea. De acordo com Frisancho (1990), pode-se classificar as dobras de acordo com a tabela abaixo: TABELA 1: Classificação da DCT utilizando a classificação de percentil. Percentil Tecido adiposo Tecido muscular < 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva 5 – 15 Abaixo da média/ risco para déficit Abaixo da média/ risco para déficit 16 – 85 Média Média 86 – 95 Acima da média Acima da média ≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição Fonte: Frisancho, 1990; Lee;Nieman, 1993. a) Classificação da DCT por percentual de adequação Fonte: Blackburn; Thornton, 1979. TABELA 1: Classificação do estado nutricional de acordo com o percentual de adequação da dobra cutânea triciptal. % de adequação da DCT Classificação > 120 Obesidade 120 – 110 Sobrepeso 110 – 90 Eutrófico 90 – 80 Desnutrição leve 80 – 70 Desnutrição moderada < 70 Desnutrição grave Fonte: Blackburn; Thornton, 1979. Exemplo: Paciente homem, branco, com 45 anos, com dobra cutânea triciptal de 25 mm. Portanto,este paciente apresenta obesidade. Somatório da DC • Triciptal • Biciptal • Subescapular • Suprailíaca A partir da soma das 4 dobras é possível comparar o percentual de gordura corporal Valores de referencia para % gordura corporal Gordura corporal % homens mulheres Risco de doenças associados a desnutrição <5 <8 Abaixo da média 6 a 14 9 a 22 Média 15 23 Acima da média 16 a 24 24 a 31 Risco de doenças associadas a obesidade >25 >32 Lohman e cols,1991. Área muscular do braço • Estima massa muscular, excluindo a influência do tecido ósseo. Mais acurada que CMB. • AMB(mm2)= [CB(mm) – π x DCT]2 4 x π AMBc (corrigida) – braço não é circulo perfeito (não é validado para obesos e idosos) • AMBc (mm2) homens = [CB – (π x DCT)] 2 - 10 4 x π • AMBc (mm2) mulheres = [CB – (π x DCT)] 2 – 6,5 4 x π Área de gordura do braço Análise complementar do compartimento energético, baseado nas medidas de CB e DCT AB (mm2) = (π x CB2 )] 4 x π AGB (mm2) = AB - AMBc • principais pontos para medir DC. Importante: inicialmente marque com um lápis dermográfico, os pontos a serem medidos, só após este procedimento, inicie a medida das dobras-cutâneas. Tríceps - Meio caminho entre o acrômio e o olécrano, o braço deve estar estendido. Pinçamento longitudinal. • Bíceps - Cotovelo fletido em 90°, meio caminho entre a axila e a fossa cubital. Pinçamento longitudinal. • Subescapular - Entre a coluna vertebral e a borda interna da escápula, na altura do ângulo inferior da escápula. Pinçamento oblíquo. • Peitoral - Sobre a borda do músculo peitoral maior, entre a axila e o mamilo. • Toráxica - Sobre a linha média axilar, entre a axila e a última costela. Pinçamento oblíquo. • Supra-ilíaca - Sobre a linha média axilar, entre a última costela e a crista ilíaca. Pinçamento oblíquo. • Abdominal - Cerca de 2 cm laterais à cicatriz umbilical. Pinçamento longitudinal. • Quadríceps - Entre a espinha ilíaca anterior e o epicôndilo interno do femur. Pinçamento longitudinal. • Perna - Localizar o maior perímetro da perna e medir a dobra cutânea na face interna da perna. Pinçamento longitudinal. • As medidas devem ser tomadas todas do lado direito do avaliado. • A pele a ser medida deve estar integra ( sem soluções de continuidade nem cicatrizes ) • Os pontos acima podem ter orientações diferentes de medidas, tanto em localização como em sentido de pinçamento. Como usar um plicômetro: • segure-o pelo cabo com a mão direita (mesmo os canhotos ). • com o dedo indicador, acione o"gatilho" da garra móvel. • com os dedos polegar e indicador da mão esquerda, pince a dobra cutânea ( DC ) a ser medida. • a palma da mão esquerda deve estar virada para o corpo do avaliado. Como pinçar uma dobra cutânea • Palpe o local a ser medido. Normalmente um afastamento de cerca de 8 cm entre as pontas dos dedos indicador e polegar permite pinçar adequadamente qualquer DC. Este afastamento ( 8 cm ) deve ser adequado a espessura da DC, isto é, aumentado ou diminuído conforme o tamanho da mesma. • Reconheça pelo tato o que é gordura subcutânea e o que é músculo. • O pinçamento da DC não deve causar dor ao avaliado. • Coloque o plicômetro perpendicular à dobra-cutânea a ser medida. As ponteiras devem estar cerca de 1,5 cm dos dedos que estão fazendo o pinçamento. • Mantenha a dobra cutânea pinçada e faça a leitura do plicômetro. • Solte a dobra cutânea e repita toda a sequência por três vezes. As leituras maior e menor não devem diferir mais do que 5% da leitura média. Caso isto ocorra, repita as três medidas. • Considere a média das três leituras como resultado final. DCSE DCC DCT Acamado DCSE Acamado DCPM DCPF DCSI DCT INDICADORES DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL Obesidade andróide (região abdominal) ligada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas. INDICADORES DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL •Circunferência da Cintura (CC) Na região entre a última costela e a crista ilíaca (OMS) Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade Homens : aumentado se >94; muito aumentado se > 102 Mulheres: aumentado se > 80; muito aumentado se > 88 Fonte: WHO, 1998. •Circunferência Abdominal (CA) Sob a cicatriz umbilical •Circunferência do Quadril (CQ) •Razão Cintura/Quadril (RCQ) Mostra risco aumentado para DM, doenças cardiovasculares, HAS RCQ= CC Homens > 0,95 CQ Mulheres > 0,80 SICHIERI, 1998 CC CQ 1.1 Classificação da CB, CMB e AMB a) Classificação pelo percentil (CB eCMB) De acordo com Frisancho (1990), pode-se classificar o estado nutricional do indivíduo através da circunferência do braço e circunferência muscular do braçode acordo com percentil do indicador: Interpretação da circunferência do braço ecircunferência muscular do braço utilizando a classificação em percentil Percentil Tecido adiposo Tecido muscular < 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva 5 – 15 Abaixo da média/ risco para déficit Abaixo da média/ risco para déficit 16 – 85 Média Média 86 – 95 Acima da média Acima da média ≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição Fonte: Frisancho, 1990;Lee;Nieman, 1993. a) Classificação pelo percentual de adequação (CB, CMBe AMB) Fonte: Blackburn, 1977; Kamimura et al., 2002. TABELA 1: Classificação do estado nutricional de acordo com o percentual de adequação. % de adequação da CB, CMB e AMB Classificação > 120 Obesidade 120 – 110 Sobrepeso 110 – 90 Eutrófico 90 – 80 Desnutrição leve 80 – 70 Desnutrição moderada < 70 Desnutrição grave Fonte: Blackburn; Thornton, 1979. Exemplo: Paciente, homem, negro, 62 anos com circunferência do braço de 28cm e dobra cutânea triciptal de 15mm Portanto este paciente apresenta-se eutrófico, de acordo com a circunferência do braço, desnutrição moderada de acordo com a circunferência muscular do braço e desnutrição leve de acordo com a área muscular do braço. Bioimpedância Passagem de uma corrente elétrica pelo corpo para determinar a resistência(impedância) oferecida pelos diversos tecidos. Tecidos Magros – grande quantidade de água e eletrólitos – BONS CONDUTORES Gordura e osso – pequena quantidade de água e eletrólitos – POBRES CONDUTORES “ As medidas antropométricas não são úteis no paciente grave devido às rápidas variações que ocorrem depois da terapia de reidratação. Esse efeito também limita a utilização de outros recursos diagnósticos como, por exemplo, a impedância.” Condutividade Eletrica Total do Corpo -TOBEC • Baseia-se na condutividade elétrica dos tecidos livres de gordura e gordurosos para estimativa da composição corporal O instrumento é uma bobina comprida impulsionada por corrente eletrica em qualquer material condutivo colocado entre a impedância da bobina e o corpo. É semelhante a BIA mas o custo é US$70.000. Análise de Ativação de Nêutrons • Baseada em reações nucleares. Única técnica atualmente disponível para composição multielementar do corpo, permitindo a determinação absoluta de Ca, Na, Cl, P, N. Alto custo US$400.000. PADRÃO OURO Calorimetria Indireta Mede a taxa metabólica de repouso. Equipamento com sensor de fluxo de ar, que mede o volume de ar expirado, e um sensor de oxigênio que mede a concentração de gás. Uma vez que a umidade e a temperatura relativa do ar estejam em condições apropriadas, o equipamento fornece os mais precisos resultados. EXAME FÍSICO 1. Identificação e característica gerais do paciente • Identificação: nome, idade,sexo, raça, estado civil, profissão, renda familiar e escolaridade.• Queixa principal: ex. dor abdominal, desorientação e falta de ar. • Diagnóstico principal: Ex. CA gástrico • HDA: relato claro e cronológico dos problemas que motivaram a internação, e medicamentos usados. Ex. relata dor na região epigástrica há cerca de 6 meses acompanhada de perda de peso (8Kg), náuseas e perda de apetite. Faz tratamento regular para hipertensão. • HPP: doenças da infância, crônicas, cirurgias, acidentes, lesões e transfusões de sangue. Ex paciente nega HAS, DM, DCI e relata cirurgia para Retirada de apêndice há 10 anos. • HF: considerar idade e condições de saúde e causa de óbito de cada membro da família imediata. Ex. pai teve CA de intestino, mãe HAS, avó DM e irmão CA esôfago. • HS: registrar dados sobre tabagismo, álcool, drogas, ocupação, escolaridade, religião, situação domiciliar.Ex. fumante há 15 anos de 1 maço/dia, ingere cerveja diariamente(2 garrafas), nega uso de outras drogas, mora com 4 pessoas em casa de alvenaria de 1 quarto, água encanada e sem rede de esgoto. •Avaliação do estado mental: avaliar se encontra-se LOTE Em que dia da semana estamos? Onde você está? Onde mora? Qual o seu nome? Qual o nome do seu acompanhante? Há quanto tempo está internado? •Avaliação da função intestinal: Como funciona o seu intestino? Quantas vezes evacua por dia? Tem Dificuldades na evacuação? Seus hábitos intestinais mudaram após Aparecimento de sintomas/ou diagnóstico da doença? Fezes brancas (acolia- sem bile) Diarréia Aspecto das fezes, coloração, no de evacuações/dia. Identificar se é aguda crônica ou recorrente. Aspecto gorduroso, espumoso - esteatorréia? Odor fétido? Muco, pus ou sangue associado? Avaliação da função urinária: EAS – elementos anormais e sedimento Nictúria – aumento da urina noturna Anúria – não há eliminação urinária Poliúria – aumento da excreção urinária Cor / Odor - urina escura (colúria piguimento biliar) associada a colestase, icterícia SEMIOLOGIA NUTRICIONAL Definição: Interpretação de sintomas e sinais físicos associados às alterações nutricionais do corpo. Baseia-se na habilidade do examinador em olhar, ouvir, sentir – PRÁTICA CLÍNICA DIÁRIA Didaticamente dividido em: •Avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelo,pele,lábios, olhos, lingua), sistemas corporais (resp, cardiovascular e neurológico) •Avaliação de edema e compartimentos proteico e energético (acúmulo de agua em membros inferiores), alem de analise de grupamentos musculares e tec adiposo. CABEÇA E PESCOÇO CABELOS – queda, brilho, quebradiço, áreas sem cabelos (alopécia) FACE – Bola gordurosa de Bichat e musculatura temporomandibular OLHOS – CONJUNTIVA E ESCERÓTICA Mucosa hipocorada – anemia Esclerótica amarela – icterícia BOCA E FARINGE Observar coloração, umidade, presença de nódulos, ulcerações, rachaduras nos cantos da boca. GENGIVAS E DENTES Coloração das gengivas (rosada), observar presença de edema, ulceração ou sangramento, falta de dentes que prejudiquem mastigação. LÍNGUA Aspecto rosado, ligeiramente áspera, úmida, sem cortes ou fissuras- normal Lisa, inflamada, magenta(púrpura), dolorosa, atrofia, hipertrofia das papilas- Deficiência de vits (riboflavina, B12, Ác fólico, piridoxina e Fe Macroglossia (hipertrofia) é sinal de hipotireoidismo Drogas antineoplásicas também provocam alterações Magenta = púrpura • Pescoço – observar fossas supra e infraclaviculares • Membros superiores – avaliar hidratação, edema, atrofia muscular em deltóide, bíceps e tríceps • Membros inferiores – atrofia da coxa (formação de um vale) ou da panturrilha, edema frio, quente, mole ou duro, úlcera nos pés. PELE- HIDRATAÇÃO E ALTERAÇÕES DA COLORAÇÃO HIDRATAÇÃO- avaliada pelo turgor (pinça-se a pele com polegar e Indicador). Se a pele retorna lentamente, pode indicar desidratação. Observar descamações, aspereza, feridas, escaras, RETORNO VENOSO – pressionar as pontas dos dedos e observar o enchimento capilar (3 segundos) PALIDEZ – investigar em todas as regiões (face) e também na área palmoplantar. Anemia, isquemia CIANOSE – coloração azulada da pele e extremidades. Mais perceptível nas Digitais, orelhas, conjuntivas Central – grandes altitudes, cardiopatia congênita, pneumopatia avançada. Periférica – estase venosa ICTERÍCIA – coloração amarelada difusa na pele ou na esclerótica, conjuntivas, Lábios. Doença hepática, hemólise eritrocitária. CAROTENEMIA- inspecionar palmas das mãos, plantares, rosto. Não atinge esclerótica PETÉQUIAS – pele e mucosas são comuns nos distúrbios plaquetários, def Vit C Def. Vit K – hematomas profundos, sangue extravasado UNHAS Paroníquia – inflamação das pregas ungueais (vermelhas, edemaciada, dolorosa) Coiloníquia – forma de colher, def Fe Unha de Terry – esbranquiçadas por doença crônica (cirrose, ICC, DM II) Linha de Beau – depressões transversas associadas a doença aguda grave Baqueteamento digital – falange distal dos dedos arredondada e bulbosa. CA pulmonar, hipóxia crônica, desnutrição SISTEMA DIGESTÓRIO Disfagia- dificuldade para deglutir Odinofagia- deglutição dolorosa Pirose ou Azia- sensação de queimação retroesternal. Pacientes com doença coronariana podem sentir dor semelhante. Regurgitação-retorno do conteúdo esofágico ou gástrico p/ a boca sem que seja precedido de náusea/vômito Flatulência- eructação, distensão, plenitude abdominal. Indagar alimentos ingeridos Hematêmese- vômito com sangue vivo ou em “borra de café” vindo do Esôfago, estômago, duodeno Melena- eliminação de fezes negras, consistência pastosa que indica sangra- mento nas porções altas do sistema digestório. A cor resulta da digestão da hemoglobina por bactérias intestinais • Fezes negras- decorrente da ingestão de Fe, sais de bismuto.Sem significado patológico • Hematoquezia- eliminação retal de fezes misturadas com sangue vivo do intestino delgado ou grosso • Enterorragia- eliminação de sangue vivo pelo ânus do reto, ânus ou intestino grosso. VIAS URINÁRIAS Perguntas gerais na anamnese: questionar se apresenta dificuldade para urinar, se levanta a noite para fazê-lo, qual a freqüência, se urina muito a cada vez,se tem dor ou queimação, qual a cor da urina TERMOS QUE DESCREVEM ALTERAÇÕES NA MICÇÃO Poliúria- aumento do volume urinário nas 24hs (superior a 3Lts) Nictúria- aumento da frequencia urinária noturna ( + de 1 vez) Disúria- micção dolorosa ou dificuldade p/ urinar Hematúria- sangue na urina, muitas vezes só identificado no EAS (elementos Anormais e sedimento). Beterraba e medicamentos podem alterar cor da urina Incontinência- eliminação involuntária de urina, indica distúrbio na bexiga ou uretra. ABDOME ABDOME Inspeção: presença de cicatrizes, estrias, erupções, veias dilatadas, circulação colateral. Verificar se abdome é plano (normal), globoso (obesidade, gravidez), em avental , ascítico, escavado, distendido. Os flancos estão abaulados ou existe proeminência localizada? O abdome é flácido ou encontra-se tenso (distendido)?O abdome é simétrico?existem órgãos ou massas visíveis? Na palpação – observar se está flácido, indolor e se há presença de massas Na percussão – observar s está timpânico Na auscuta – observar peristalse e presença de ascite Perguntar sobre função intestinal e presença de gases Avaliar consistência das fezes na colostomia ou ileostomia MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Localização de edemas: região subpalpebral, membros superiores, inferiores e sacra. Compare pé e perna com o outro que mascara veia, tendões e ossos. Técnica: comprima com firmeza, com o polegar, por 5 segundos, contra Uma estrutura resistente (osso) bilateralmente. Formação de CACIFO (depressãogerada) de 1 a 4 cruzes (+) A retenção hídrica pode ser avaliada por peso diário ou perímetro da região. Inflamação – edema quente e doloroso - edema frio, comprometimento da irrigação da região Desnutrição protéica – edema frio, mole e indolor Doenças cardíacas, ICC, doenças venosas de MI – edema de estase Doença renal – edema de face, anasarca Descrição no Prontuário • Orientação do paciente • Dados relevantes do exame físico (não registrar nos casos de normalidade) • Diagnóstico da avaliação nutricional • Sintomas • Queixas/ intercorrências do TGI • Função intestinal • Aceitação alimentar • Conduta AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG/ANS) Método simples, baixo custo, inicialmente desenvolvido p/ paciente hospitalizado Avaliação Subjetiva Global O estado nutricional é classificado de modo sistemático; Desenvolvida originalmente por Detsky e col (1987) para pacientes cirúrgicos; Instrumento confiável, útil e válido para diversos grupos de pacientes; Objetivo principal: identificar paciente de alto risco de complicações por seu estado nutricional. Historia clínica: Peso e variação do peso; Consumo alimentar; Sintomas gastrointestinais; Capacidade física. Exame físico Gordura subcutânea; Massa muscular; Edema, ascite; Caquexia, obesidade. Alterações na pele, cabelo e mucosas. ADULTOS (OMS 1995 e 1997) Classificação < 16,0 - Magreza grau III 16,0 – 16,9 Magreza grau II 17,0 – 18,4 Magreza grau I 18,5 – 24,9 Eutrofia 25,0 – 29,9 Sobrepeso 30,0 – 34,9 Obesidade grau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II 40,0 Obesidade grau III Idosos (Lipschitz, DA., 1994) Classificação < 22 Magreza 22-27 Eutrofia > 27 Excesso de Peso IMC NRS- 2002 Nutritional Risc Screening MUST: Malnutrition Universal Screening Tool NUTRIC score Índices prognósticos utilizados em Medicina Interna: SOFA e APACHE II SOFA (Sequential Organ Failure Assesssment) escore –método para descrever disfunção/falência orgânica, quantificar o grau da disfunção em cada órgão,diariamente. Avaliação: análise de seis sistemas orgânicos: Respiratório, Hematológico, Hepático, Renal, Cardiovascular e Neurológico. Rotina da UTI. Exemplo: Plaquetas, Bilirrubina, Creatinina Sérica, drogas vasoativas (Nora, Adrenalina, Dopa, Dobutamina). O valor dessas variáveis é quantificado de 0-4, quanto maior pontuação atribuída a determinado sistema, maior seu grau de comprometimento. O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification – 12 variáveis fisiológicas, idade e doença crônica. Recomendado pelo MS. Acompanhar a evolução e resposta à terapêutica, mortalidade. Para o cálculo realizar a soma de 12 variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais patológica do paciente. As variáveis fisiológicas utilizadas são: temperatura retal, PAM (pressão arterial media), FC, FR, oxigenação, pH arterial, sódio sérico, potássio sérico, creatinina sérica, hematócrito, leucometria Caso Clínico • Pc sexo feminino, 49 anos, HAS em uso de hidroclorotiazida e enalapril. Encaminhada ao ambulatorio para perda de peso corporal. • HDA- HAS diagnosticada a 3 anos e com uso dos fármacos mantem pressao controlada • HPP- Nao apresenta dcs associadas • HF- pai cardiopata, mae com HAS e DM • HS- extabagista há 1 ano, 1 maco/dia • Exames: Hemacias (4,2 a 5,4 milhoes de céls/mm3) – 4,7; Hb (11,5 a16,4g/dL) – 14,5; Hematócrito(37-47%) – 41,7%;Colesterol tt (<240mg/dL)-300; GLI(70-110mg/dL)-120 • Antropometria: peso-80kg, alt-157cm, DCT-35mm(p85), CC(80cm)- 97cm OBS: hidroclorotiazida- diurético, para HAS, ICC, baixo custo, efeito indesejável: hipo calemia (hipopotassemia), hiperuricemia. Enalapril- HAS,ICC Parecer nutricional • Apresenta DCT proxima do p95 que sinaliza excesso de tecido adiposo; a elevacao da CC leva a risco de desenvolvimento de complicacoes metabolicas, Dados laboratoriais demonstram elevacao das [ ] sericas de colesterol, aumento da GLI devido a resistencia a insulina pela obesidade, diagnosticado obesidade grau 1, HAS, DM. Restringir a ingestao de Na (até 5g/d) e de ácido úrico (hidroclorotiazida), orientar para ingestao de potássio (está dimnuido pela hidrocolorotiazida), dieta hipocolesterolemica, fibrínica (30g/d) de consistencia normal, fracionamento aumentado e temperatura propria para cada preparacao. Ingestao hídrica sem restricao (1Kcal/1ml) • OBS: hidroclorotiazida- diurético, para HAS, ICC, baixo custo, efeito indesejável: hipopotassemia, hiperuricemia. Enalapril- HAS,ICC
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