Resumo Completo Anemias Hemolíticas

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Hematologia 
 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Aumento da destruição de hemácias. A 
anemia resulta do consumo excessivo de 
eritrócitos no sangue periférico e aumento de 
sua produção na medula óssea (quando ela 
não apresenta doença concomitante), 
gerando reticulocitose (aumento das formas 
jovens/imaturas de eritrócitos), devido ao 
aumento compensatório da eritropoiese. 
As anemias hemolíticas podem ser 
classificadas em: 
- Hereditárias ou adquiridas. 
- Agudas ou crônicas. 
- Discretas ou muito graves. 
- Hemólise intravascular ou extravascular. 
- Defeito intracorpuscular ou 
extracorpuscular. 
As manifestações clínicas são relacionadas 
ao início abrupto ou lento da doença. Os 
sinais e sintomas são resultantes da 
hemólise, sendo o principal deles a icterícia. 
A hemólise extravascular ocorre no fígado ou 
no baço, resultando em organomegalias 
(hepatomegalia ou esplenomegalia). 
 
Exames Laboratoriais: 
- Aumento dos níveis séricos de bilirrubina, 
principalmente indireta. 
- Urobilinogênio aumentado nas fezes e na 
urina. 
- Hemólise intravascular: hemoglobinemia, 
hemoglobinúria, hemossiderinúria. 
- LDH aumentada. 
- Haptoglobina reduzida. 
- Reticulocitose. 
- Esfregaço sanguíneo: macrocitose, 
policromatose e eritrócitos nucleados. 
- Aspirado de medula óssea: hiperplasia 
eritroide. 
A hemólise intravascular crônica e a 
hemoglobinúria persistente podem resultar 
em perda de ferro. 
A hemólise extravascular pode resultar em 
sobrecarga de ferro e hemocromatose 
secundária. 
 
Tratamento: 
- Reduzir a produção de anticorpos. 
- Reduzir a capacidade de anticorpos viáveis. 
- Reduzir ou cessar a hemólise. 
Anemias Hemolíticas Autoimunes: 
Envolvimento de anticorpos, sistema 
complemento e macrófagos, que causam 
morte prematura dos eritrócitos. 
Mais comumente, autoanticorpos ligam-se à 
membrana do eritrócito. 
Menos comumente, medicamentos 
estimulam a produção de autoanticorpos que 
se ligam à parede do eritrócito, marcando as 
hemácias como alvos de anticorpos. 
Anemia hemolítica autoimune com 
autoanticorpos IgG: 
- 75% dos casos de anemia hemolítica 
autoimune. 
- Pouco frequente (10 em 100.000 pessoas). 
- Adultos e crianças, mas a maioria em 
adultos maiores de 40 anos de idade. 
- 65% dos casos ocorrem em mulheres. 
- Temperaturas quentes, pois anticorpos IgG 
reagem com eritrócitos em temperaturas 
superiores a 37ºC. 
 
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- Pode ser primária ou idiopática e 
secundária (associada a outra doença). 
- Os anticorpos IgG causam hemólise 
extravascular. 
- O sistema complemento causa hemólise 
intravascular. 
- Os anticorpos IgG têm 2 sítios de ligação: 
cadeia leve e cadeia pesada. 
- A taxa de hemólise depende da quantidade 
de autoanticorpos sobre a superfície do 
eritrócito, da afinidade e da avidez pelo 
autoantígeno. 
- O grau de anemia depende da taxa de 
destruição de eritrócitos e da capacidade da 
medula óssea de aumentar a produção de 
eritrócitos. 
- A anemia manifesta-se quando o tempo de 
meia-vida das hemácias é reduzido para 
cerca de 10 dias. 
- Causas: 
→ Não bem compreendidas. 
→ Um terço dos casos ligados a 
autoanticorpos contra o sistema Rh. 
→ Medicamentos podem induzir a formação 
de autoanticorpos. Alguns exemplos são 
cefalosporinas, fludarabina e interferon. 
→ A anemia pode ou não se resolver com a 
interrupção da medicação. 
- Quadro Clínico: 
→ Insidioso. 
→ Pode ser abrupto com anemia grave. 
→ Pode ser secundária à leucemia 
linfoblástica crônica ou ao lúpus eritematoso 
sistêmico. 
→ Sintomas inespecíficos e variáveis que 
dependem da idade, das comorbidades e de 
gravidade. 
→ Astenia e fadiga. 
→ Dispneia (pensar em outra patologia 
associada). 
- Diagnóstico: 
→ História. 
→ Medicamentos, doenças prévias. 
→ Ocorre muito associada à leucemia 
linfocítica crônica, linfomas B, colite e artrite 
reumatoide. 
→ Na maioria dos casos, é secundária a 
outras doenças. 
- Exame Físico: 
→ Inespecífico. 
→ Palidez, icterícia e baço palpável 
(esplenomegalia). 
→ Mais da metade dos pacientes apresenta 
baço palpável. 
→ Hepatomegalia também frequente em 
50% dos casos. 
→ Para avaliação de doenças associadas, 
investigar linfonodomegalias e eritema 
malar. 
- Exames Laboratoriais: 
→ Esfregaço sanguíneo: presença de 
reticulócitos e esferócitos. 
→ Eritrócitos anormais (RDW aumentado), 
VCM aumentado (devido à reticulocitose) e 
reticulocitose. 
→ Contagem de leucócitos discretamente 
aumentada. 
→ Contagem de plaquetas normal, exceto no 
lúpus eritematoso sistêmico e na Síndrome 
de Evans, que cursam com plaquetopenia. 
→ Aspirado de medula óssea: hiperplasia 
eritroide. 
→ Aumento da bilirrubina indireta. 
→ Aumento da LDH. 
→ Diminuição da haptoglobina. 
→ A LDH é maior quando há hemólise 
intravascular. 
→ LDH e haptoglobina não são marcadores 
específicos (proteínas de fase aguda). 
→ Hemoglobinúria, hemossiderinúria. 
→ Teste de Antiglobulina (Coombs): exame 
chave para o diagnóstico, administração de 
anticorpos anti IgG e componentes do 
sistema complemento. 
- Tratamento: 
→ Corticoterapia: prednisona 1-2 mg/kg/dia 
por 3 a 4 semanas, 25% dos pacientes 
respondem. 
 
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→ Transfusão sanguínea: depende do 
estado clínico e da tolerância do paciente, 
pode haver reações transfusionais. 
→ Esplenectomia: casos refratários ou 
dependentes de corticoides, 75% dos 
pacientes respondem. 
→ Rituximabe: anticorpo monoclonal anti-
CD20. 
→ Imunossupressores: em casos refratários. 
→ Outras alternativas: danazol, IgG. 
Anemia hemolítica autoimune com 
autoanticorpos IgM: 
- Forma Aguda: causada por infecção 
(Mycoplasma pneumoniae ou EBV), abrupta, 
ocorre na fase de recuperação da infecção, 
mais comum em jovens, autolimitada, rara, 
necessita de tratamento. 
- Forma Crônica: mais comum, idosos, 
relacionada a doenças linfoproliferativas B e 
leucemia linfocítica crônica. 
- Temperaturas frias, pois anticorpos IgM 
reagem com eritrócitos em temperaturas 
inferiores a 37ºC. 
- A destruição das hemácias ocorre pela 
capacidade do anticorpo IgM de se ligar ao 
complemento. 
- Quadro Clínico: 
→ 50 a 70 anos. 
→ Anemia que piora em climas frios. 
→ Geralmente não é grave. 
→ Aglutinação das hemácias nas 
extremidades, que são mais frias. 
→ Acrocianose (cianose nas extremidades 
→ dedos, nariz, orelhas) devido à 
aglutinação nos capilares sanguíneos, 
hemólise intravascular com hemoglobinúria 
e, raramente, insuficiência renal. 
→ O aumento do baço é incomum, exceto 
quando há doença linfoproliferativa 
associada. 
- Diagnóstico: 
→ A aglutinação desaparece no calor. 
→ Pode ocorrer rouleaux (empilhamento de 
hemácias) no esfregaço sanguíneo. 
→ Reticulocitose proporcional à anemia. 
→ Coombs direto positivo. 
- Tratamento: 
→ Se a causa for infecciosa, não há 
necessidade de tratamento, pois é 
autolimitada e o quadro clínico é leve. 
→ O manejo terapêutico envolve evitar o frio, 
aquecer as extremidades do paciente. 
→ Transfusão de hemocomponentes 
aquecidos. 
→ Prednisona raramente é efetiva. 
→ Esplenectomia não é efetiva. 
→ Rituximabe quando há aglutinação 
crônica ou neoplasia de células B. 
Hemoglobinúria Paroxística Noturna: 
- Anemia hemolítica adquirida por mutações 
de células-tronco, que resulta em eritrócitos 
suscetíveis à destruição. 
- A doença ocorre em adultos com, em 
média, 40 anos de idade. A sobrevida é de 
aproximadamente 10 anos. A doença é rara, 
não tem preferência por sexo ou caráter 
hereditário. 
- Quadro Clínico: 
→ Colúria pela manhã. 
→ Dor abdominal. 
→ Disfagia. 
→ Disfunção erétil. 
→ Trombose venosa em um terço dos casos. 
- Danos na medula óssea em quase todos os 
pacientes, pode evoluir para anemia aplásica 
e, mais raramente, para leucemia aguda. 
- Diagnóstico: citometria de fluxo. 
- Tratamento: anticorpo monoclonal 
(eculizumabe), ferro se há deficiência, 
varfarina se há trombose, transfusõesde 
sangue e suporte. 
Esferocitose Hereditária: 
- Doença hemolítica familiar. 
- Características: anemia + icterícia 
intermitente + esplenomegalia. 
- Boa resposta à esplenectomia. 
- Anemia hereditária mais comum na Europa. 
- Frequente no Brasil. 
 
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- Autossômica dominante em 75% dos casos 
e não dominante em 25% dos casos. 
- Anormalidades nas interações/ligações 
entre as proteínas de membrana. A 
desestruturação da membrana plasmática 
resulta na perda de lipídios e na consequente 
formação de esferócitos. 
- Quadro Clínico: 
→ Anemia + icterícia + esplenomegalia em 
graus variáveis. 
→ Qualquer idade. 
→ Anemia de grau leve a moderado. 
→ Recém-nascidos podem necessitar de 
exsanguineotransfusão. 
→ Esforço físico, infecções, estresse e 
gestação causam piora da icterícia. 
→ Esplenomegalia em 75% dos casos. 
→ Cálculos biliares são frequentes (75% dos 
casos). 
→ Úlceras perimaleolares. 
→ Infecção por parvovírus B19 (o vírus tem 
tropismo pelas células-tronco, impedindo 
seu desenvolvimento). 
→ Pode haver crise aplásica grave (ausência 
transitória dos precursores eritroides na 
medula óssea) e crise megaloblástica 
(deficiência de folato, que tem necessidades 
aumentadas nas anemias hemolíticas). 
- Exames Laboratoriais: 
→ Reticulocitose sempre, devido à hemólise 
e à compensação medular. 
→ Aumento de bilirrubina e LDH. 
→ Teste de Coombs negativo. 
→ CHCM aumentado devido à desidratação 
das células, que perderam mais membrana 
plasmática do que conteúdo. 
→ Fragilidade osmótica aumentada (teste 
que mede à resistência dos eritrócitos à 
hemólise). 
- Tratamento: 
→ Exsanguineotransfusão em RN 
dependendo da gravidade. 
→ Suplementação com ácido fólico 1-5 
mg/dia via oral. 
→ Transfusões sanguíneas quando há 
exacerbações da hemólise e das crises 
aplásicas ou megaloblásticas. 
→ Esplenectomia: curativa, indicada em 
casos graves (Hb < 8 e reticulócitos > 10%) 
ou quando há comprometimento intelectual 
ou físico pela anemia, eritropoiese 
extramedular ou litíase. É realizada a partir 
dos 6 anos de idade em pacientes 
vacinados. 
Outras anemias hemolíticas: 
- Eliptocitose Hereditária. 
- Estomatocitose Hereditária.