ANEMIA HEMOLÍTICA

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA E SUAS ESPECIALIDADES 				 terça-feira, 17 de agosto de 2021
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
As anemias hemolíticas compreendem um grupo de doença em que a sobrevida das hemácias em circulação está acentuadamente reduzida e a medula óssea não é capaz de compensação.
Essa destruição eritrocitária pode ocorrer de maneira intravascular (em que a hemoglobina é liberada no plasma) ou extravascular (em que há hemólise dentro do sistema reticuloendotelial, principalmente no baço).
Características gerais 
· Destruição excessiva das hemácias;
· Encontradas com frequência muito menos que as causadas pela diminuição da produção eritrocitária;
· Pacientes com hemólise moderada ou grave podem ter icterícia (Compostos das hemácias lisadas acabam sendo depostos na corrente sanguínea em forma de bilirrubina indireta dando a icterícia)
· Indivíduos com vários tipos de anemia hemolítica, podem ter esplenomegalia, local primário de destruição eritrocitária. 
Fisiopatologia 
- Na maioria das vezes, os reticulócitos se encontram baixos, correspondendo as anemias carenciais (medula não está conseguindo produzir hemácias o suficiente);
CLASSIFICAÇÃO	Comment by Karoline Barbosa da Silva: 
Além dessa classificação temos outras não são muito utilizadas:
· Agudas X Crônicas (não é útil) – algumas crônicas cursam com episódios agudos 
· Intravascular X Extravascular – cursam com alguns sinais típicos.
- A intravascular não cursa com esplenomegalia;
- A extravascular pode cursar com hepatomegalia;
- Quando a medula está realizando uma eritropoiese eficaz, vemos: 
· Reticulocitose
· VCM aumentado 
· Policromasia/eritrócitos nucleados 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Coloração mais intensa dos reticulócitos
· Hiperplasia eritróide na medula óssea 
· Aumento turnover/consumo de ferro
CARACTERÍSTICAS
· Sinais de resposta medular reticulocitose (eritroblastos circulantes);
· Medula óssea (M.O) é capaz de aumentar sua produção em 6 a 8 vezes;
· Hiperplasia eritróide na M.O
· Estado hemolítico compensado
· Anemia hemolítica excede a capacidade da M.O de compensar;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Sintomas e sinais de anemia (palidez)
· Icterícia 
· Esplenomegalia (processo crônico extravascular)
· Colelitíase (crônico)
· Deformidades ósseas = hiperplasia da medula óssea	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Acontece em crianças que estão na fase de crescimento
· Vômitos, febre, mal-estar, dores nas costas e abdome, cafaleia (início abrupto)
· Urina cor marrom = hemoglobinúria (processo intravascular)	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Hemoglobina destruída dentro do vaso 
- De forma geral, observar se há relação entre o surgimento da doença e o uso de medicações, dietas ou comorbidades associadas que possam causar anemia hemolítica. Avaliar o grau de palidez e de icterícia do paciente. Após, procurar exacerbações diversas, como esplenomegalia, adenomegalias, alterações cutâneas e ósseas (principalmente em crânio e face).
ABORDAGEM DO PACIENTE COM ANEMIA HEMOLÍTICA 
· Anamnese 
· História familiar 
· Medicamentos 
· Exame físico: palidez, icterícia, cor da urina, exame do abdome 
· Laboratório 
· Exames específicos
Pedir: hemograma reticulócitos (ver se está hipoproliferativa ou hiperproliferativa) se alto = hemólise ou sangramento ativo se baixo = anemias carenciais;
DIAGNÓSTICO 
Testes laboratoriais 
· A contagem de reticulócitos é o procedimento mais simples e a mais custo/efetivo para distinguir entre as anemias hemolíticas e aquelas devido à diminuição da produção eritrocitária;
· A contagem de reticulócitos é quase sempre elevada em pacientes com hemólise (a menos que haja uma supressão concomitante da medula, tais como pela deficiência de ácido fólico ou de ferro)
SINAIS DE DESTRUIÇÃO EXCESSIVA DAS HEMÁCIAS
ATENÇÃO: Haptoglobina séria é importante pedir tbm 
LABORATÓRIO 
Destruição aumentada de GV:
· Anemia – avaliar morfologia – Normo/Normo ou macrocítica 
· Aumento de bilirrubinas totais e indireta (degradação da hemoglobina)
· Aumento de DHL (enzima do interior da hemácia)
· Diminuição da haptoglobina sérica (liga-se à Hb livre no plasma)
Reação compensatória da medula óssea: 
· Aumento de reticulócitos 
· Expansão de medula óssea em crianças com hemólise crônica grave
Na hemólise intravascular além das alterações acima:
· Hemoglobinemia 
· Hemoglobinúria
Soro
Urina 
Sangue total e outros 
Esferócitos X Esquizócitos
Esquizócitos: destruição intravascular 
Esferócitos: aparecem em outras situações
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES (AHAI)
- Há uma produção de anticorpos contra antígenos dos próprios eritrócitos (autoanticorpos), levando à hemólise que, quando demasiada, leva à anemia. São classificadas de acordo com a sensibilidade térmica em 2 grupos, AHAI de anticorpos quentes (IgG) e AHAI de anticorpos frios (IgM). É uma doença incomum e acomete cerca de 1-3 pacientes a cada 100.000 habitantes por ano, com mortalidade de aproximadamente 11%. 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: QUADRO CLÍNICO: Palidez, icterícia e esplenomegalia (pode ter hepatoemegalia associada);LABORATÓRIO: Queda da hemoglobina, esferocitose, reticulocitose e hiperplasia eritroblástica da medula óssea;TRATAMENTO: Transfusão de concentrados de hemácias não é contraindicada, sendo reservada apenas em situações com risco de vida ou eventos cardíacos ou cerebrais causados pela anemia;Casos refratários ou dependentes de corticoide: esplenectomia	Comment by Karoline Barbosa da Silva: O frio causa mudança na conformidade estrutural dos sítios antigênicos das hemácias, tornando-as mais reativas a IgM aglutinação das hemácias nas extremidades.QUADRO CLÍNICO: Aparência cianótica de nariz, orelhas e dedos, raramente causa gangrena e é importante não confundir com o fenômeno de Raynaud!HEMÓLISE INTRAVASCULAR - Palidez-Fadiga- IC- Esplenomegalia (é menos frequente do que na AHAI por anticorpo quente)TRATAMENTO - Transfusão de hemocomponentes aquecidos - Aquecimento das extremidades do paciente - Plasmaférese: benefício transitório- Corticosteroides: pouca melhora - Esplenectomia ou uso de agentes alquilantes: não tem bons resultados.
· Acomete crianças e adultos 
· Infância: meninos são mais atingidos 
· Adultos: mulheres são mais atingidas
· Em adulto está associada a doenças malignas (linfomas)
· Citopenia imune isolada 
· Quando associada a PTI Síndrome de Evans 
	AUTOIMUNE TIPO ANTICORPOS QUENTES 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: maioria dos casos – 60-70%)
	AUTOIMUNE TIPO ANTICORPOS FRIOS
	ALOIMUNE
	Idiopática
	Idiopática
	Induzida por antígenos eritrocíticos: reações hemolíticas transfusionais, doença hemolítica do recém-nascido após enxerto de células tronco
	Secundária: lúpus eritematoso sistêmico, leucemia linfocitária crônica, linfomas, fármacos (ex. Metildopa) ou outras doenças autoimunes
	Secundária: infecções (mycoplasa pneumoniae), mononucleose, HIV, hepatite, linfoma, hemoglobinúria paroxística ao frio
	Induzida por fármacos: complexo fármaco – membrana do eritrócito, complexos imunes
DIAGNÓSTICO
· Sinais clínicos e laboratoriais de hemólise: icterícia, esplenomegalia, aumento de reticulócitos, esferócitos e policromasia
· Presença de anticorpos dirigidos contra as hemácias do próprio indivíduo: Coombs Direto
- Autoanticorpos que ficam contra hemácias e opsonização pelo sistema complemento
- Por drogas: a anemia hemolítica autoimune pode ser favorecida por drogas também que marcam as hemácias, como alfametildopa, levodopa, penicilina G, sulfas, quinidina, sulfanilreia, clorpromaxina.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
· Pode ser insidiosa (maioria) ou súbita
· 50% esplenomegalia 
· 1/3 hepatomegalia
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
· Teste de Coombs direto positivo: sensibilização das hemácias in vivo (não é patognomônico da AHAI)
· Exames para hemólise: Bilirrubinas totais e frações – Bilirrubina indireta elevada, DHL elevado, Reticulócitos elevados, heptaglobina baixa;
· Se plaquetopenia presente: Síndrome de Evans 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS TRAUMÁTICAS E MICROANGIOPÁTICAS
CONCEITO 
· Traumas mecânicos dashemácias na microcirculação;
· Associadas a processos oclusivos microvasculares, agregação plaquetária anormal (sistêmica ou localizada), plaquetopenia;
· Dado morfológico: ESQUIZÓCITOS 
· Decorrentes de anormalidades cardíacas: próteses valvares, valvoplastias, ruptura de cordoalha tendínea, estenose Ao
CLÍNICA LABORATORIAL 
· Plaquetopenia 
· Esquizócitos 
· Reticulocitose 
· Aumento de DHL
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS 
· PTT
· SHU
· Quimioterapia 
· CIVD
· Hipertensão Maligna
· LES
· HELLP
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN)
HIPERESPLENISMO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS
CONCEITO 
· Grau de anemia: variável, maioria moderada e bem tolerada 
· Icterícia: acolúria, não associada a prurido 
· Crise aplásica: AH crônica alto risco – queda de Hb e reticulocitopenia
· Esplenomegalia: exceção na Anemia Falciforme 
· Úlceras nas pernas 
· Anormalidades esqueléticas: crânio em torre, maxilares proeminentes, defeitos na implantação dos dentes;
HEMOGLOBINOPATIAS
· Anormalidades da Hemoglobina 
· Deficiência da síntese de uma ou mais cadeias globínicas da molécula da Hemoglobina (talassemias, anemia falciforme)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
· Fazer o pedido de eletroforese de hemoglobina 
DEFICIÊNCIA DA G6PD
Fisiopatologia: A deficiência de G6PD leva a queda do GSH, diminuindo a proteção que a hemácia tem ao estresse oxidativo proporcionando ao aumento da hemólise.
Quadro clínico: Normalmente são assintomáticos e raramente se faz diagnóstico. Quando pior o quadro, o paciente evolui para anemia hemolítica, tendo os sintomas de: fadiga, anemia, icterícia, dor nas costas e colúria. 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: DIAGNOSTICO Antes de realizar a esplenectomia, administrar ácido fólico (1 mg/dia VO) devido ao aumento do consumo devido o aumento da eritropoiese. 
- Corresponde a um grande número de anemias caracterizadas pela forma esférica do eritrócito
- Ocorre uma perda da área de superfície celular em relação ao volume intracelular, formandos os esferócitos. Com isso, ocorre uma redução da deformidade das hemácias favorecendo a predisposição ao aprisionamento esplênico.	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Essa perda ocorre devido a defeitos em proteínas responsáveis pela manutenção do citoesqueleto dos eritrócitos:- Deficiência isolada de espectrina - Deficiência combinada de espectrina e anquirina - Deficiência de banda 3 - Deficiência de proteína 4.2	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Temos um baixo pH plasmático na circulação esplênica, levando a um comprometimento da deformidade dos esferócitos e posterior contato prolongado com os macrófagos esplênicos, isso vai aumentar as lesões na membrana. 
- Sem o baço, o paciente pode ter maior incidência a infecções, por isso é necessário que, antes do procedimento, o paciente tomar as vacinas (Pneumococo, influenza e meningococo 8 semanas antes do procedimento).