Afecções Orificiais

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Afecções Orificiais:
Anatomia:
- Canal anal: Inervação somática sensitiva (dor);
- Linha pectínea (denteada): transição de epitélio pele-mucosa. Limite de inervação
somática-visceral;
- Reto: inervação visceral;
OBS:
- A inervação visceral do reto não é tão sensível quanto a inervação somática do
canal anal, portanto alguns pacientes podem apresentar alguma afecção na região
retal e não sentir dor;
- A linha pectínea apresenta as vilosidades que, na verdade, são glândulas
responsáveis por liberar muco;
- As pregas retais são chamadas de válvulas de Houston e elas servem para dar
suporte à massa retal;
- A região mucosa do reto possui barorreceptores, os quais indicam que ele está
sujeito à pressão. Há um feedback para o cérebro e quando há fezes e faz com que
os barorreceptores mandem uma informação de dilatação do músculo esfíncter;
Sinais e Sintomas:
- Alteração de ritmo intestinal;
+ Obstipação;
+ Diarréia;
- Frequência (número de evacuações);
- Tempo das manifestações (dias, semanas, meses, anos);
- Fatores que influenciam esta alteração (alimentação, medicações);
- Alteração do formato das fezes:
+ Calibre;
+ Dimensão;
- Fezes em lápis ou fezes em fita;
- Neoplasias de ânus, canal anal, reto;
- Classificação dos tipos de fezes:
- Sangue nas fezes:
+ Tipo:
● Melena (sangue digerido) (fezes escuras e cheiro muito forte);
● Enterorragia (sangue vivo);
● Hematoquezia (sangue vivo ou coágulos misturados com fezes);
+ Intensidade: pequena, média, profusa:
● Hemodinamicamente estável (baixa e média intensidade);
● Hemodinamicamente instável (alta intensidade);
+ Relacionado às evacuações (durante ou após);
+ Matéria fecal:
● Lavaios ao seu redor;
● Gotejamento;
● Sangue misturado com fezes;
● No papel quando limpa;
+ Associação com outras manifestações clínicas:
● Dor;
● Prolapso;
- Muco nas Fezes:
+ Quantidades variáveis:
● D. Inflamatória intestinal;
● Retites;
● Tumores vilosos ou grandes pólipos de reto;
● Hemorróidas volumosas;
- Saída de material purulento pelo ânus ou por orifício perianal:
+ Quantidade variável;
+ Associado ou não com dor local;
+ Fístulas perianais;
+ D. infecciosas anorretais;
- Dor e ardor:
+ No momento da evacuação;
+ Ardor persistente pós-evacuação (fissuras anais);
+ Contínua (trombo hemorroidário ou abscesso);
+ Prurido (oxiuríase);
- Puxo:
+ Sensação de evacuação incompleta;
- Tenesmo:
+ Desejo constante associado a desconforto ou dor
● Reto comprometido por tumor, processo inflamatório, hemorróidas ou
estenose;
- Prolapso:
+ Exteriorização de mucosa retal pelo ânus;
+ Redução digital ou espontânea;
- Procidência:
+ Exteriorização de todas camadas do reto;
- Incontinência Anal:
+ Perda involuntária de gases e fezes:
● Pacientes mais idosos com epifisiotomias e fistulectomias prévias;
● Expostos a trauma do mecanismo esfincteriano;
- Alterações Locais:
+ Lesões de pele;
+ Verrugas;
+ Fissuras;
+ Ulcerações;
- Manifestações sistêmicas:
+ Anorexia;
+ Perda de peso;
+ Febre;
● Neoplasias avançada;
● D. Inflamatória intestinal;
● D. infecciosa;
Antecedentes:
- Pessoais:
+ Hábitos (dieta, exercícios físicos);
- Familiares:
+ Componente familiar:
● Polipose adenomatosa familiar;
● Câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC);
● D. Crohn;
Exame Físico Proctológico:
- Explicar antecipadamente ao paciente:
+ O que será realizado;
+ Como será realizado;
- Etapas:
+ Inspeção (estatística e dinâmica);
+ Palpação externa;
+ Toque retal;
+ Anuscopia (estatística e dinâmica);
USO DE LUVAS DESCARTÁVEIS
- Posicionamento:
+ Decúbito lateral esquerdo com flexão de MID - Posição se Sims;
+ Decúbito lateral com flexão de MMII;
+ Decúbito dorsal com elevação dos MMII;
+ Posição genupeitoral;
+ Posição litotomia;
+ Posição ortostática com corpo inclinado para frente apoiado em mesa;
- Inspeção Estática:
+ Visualizar alterações da pele perianal;
+ Plicomas (tamanho e extensão);
+ Elevações e suas características (trombo, abscesso, tumor);
+ Orifícios Fistulosos;
+ Fissura anal;
+ Prolapso de mucosa anal;
+ Formato da fenda anal;
+ Observar tonicidade anal:
● Repouso (interno);
● Contração (externo);
● Checa função dos esfíncteres anais;
- Inspeção Dinâmica:
+ Solicita que o paciente realize esforço evacuatório;
+ Identificar eventual exteriorização de:
● Mamilo hemorroidário (prolapso);
● Pólipos;
● Tumores pediculados;
- Palpação Externa:
+ Identificar:
● Enduramento;
● Flutuação;
● Área dolorosa;
Toque Retal:
- Ao Término do Exame:
+ Retire o dedo delicadamente;
+ Limpe o ânus do paciente, ou forneça papel para que ele se limpe;
+ Observar dedo de luva:
● Material fecal - coloração das fezes;
● Presença de sangue, muco ou secreções (pus);
Anuscopia:
- Estática e dinâmica;
- Permite visualização direta do ânus e do reto distal;
- Alterações da mucosa;
- Realização de biópsias;
- Coleta de material para cultura;
- Procedimentos terapêuticos;
+ Ligadura elástica;
+ Esclerose de mamilos hemorroidários;
+ Exérese de papilas hipertróficas;
Retossigmoidoscopia:
- Rígida;
- Flexível;
- Quando há necessidade de visualizar o intestino grosso distal;
Afecções:
- Plicoma Anal:
+ Excesso de pele na margem anal;
+ Comum;
+ Maioria assintomático;
- Hemorróida Externa:
+ Veias hemorroidárias dilatadas abaixo da linha pectínea
● Recobertas por pele;
+ Raramente sintomática;
+ Trombose provoca dor localizada aguda:
● Piora com ato de defecar e sentar;
+ Fatores Predisponentes:
● Hereditariedade;
● Gravidez;
● Postura ereta;
● Obstipação intestinal;
● Esforço evacuatório;
● Diarréia crônica;
● Tumor pélvico;
● ICC;
● Cirrose;
- Hemorroidas Internas:
+ Dilatação do plexo hemorroidário acima da linha pectínea;
+ Normalmente não palpáveis;
+ Podem sangrar vermelho-vivo (especialmente na defecção);
+ Podem prolapsar através do canal anal (massa avermelhada úmida);
- Fissura Anal:
+ Ulceração no canal anal;
+ Em geral região posterior da linha média;
+ Pode ter plicoma sentinela;
+ Muito dolorosa;
+ Sangue ao limpar o ânus com papel;
+ Músculo do esfíncter espástico;
+ Exame doloroso;
- Abscesso Perianal:
+ Massa avermelhada redundante;
+ Coleção purulenta;
+ Febre;
+ Calafrios;
+ Dor na região anal;
+ Calor local;
- Fístula Anorretal:
+ Trajeto ou canal inflamatório;
+ Uma extremidade no ânus ou reto;
+ Outra extremidade na superfície cutânea ou em outra víscera;
+ Habitualmente precedida por abscesso;
- Síndrome de Fournier:
+ Infecção grave da região perineal;
+ Bacteriana (E. coli);
+ Odor fétido;
+ Comum em obesos e diabéticos;
- Pólipos Retais:
+ Comuns;
+ Dimensão e número variáveis;
+ Pedunculados (haste);
+ Sésseis (na superfície mucosa);
+ Moles (difícil palpação);
+ Sangue nas fezes;
- Condilomas Perianais:
+ HPV;
+ DST;
+ Lesões verrucosas;
+ Prurido leve;
- Câncer de Ânus:
+ Massa com bordos irregulares;
+ Consistência firme;
+ Sangramentos;
- Câncer de Reto:
+ Massa com bordos irregulares;
+ Consistência firme;
- Prateleira Retal:
+ Metástases peritoneais disseminadas na área de reflexão peritoneal;
+ Consistência firme e endurecida;
- Cisto e Fístula Pilonidal:
+ Comum;
+ Abertura do trajeto fistuloso;
+ Pequeno tufo de cabelo com halo de eritema ao redor;
+ Assintomáticos;
+ Drenagem de secreção;
+ Formação de abscesso;
+ Fístulas secundárias;