TBL 6 - Síndromes epiléticas

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Síndromes epiléticas
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Definição
A epilepsia, a doença neurológica grave mais comum, ocorre em todas as idades e se caracteriza por uma variedade de apresentações e etiologias. É definida como um distúrbio cerebral caracterizado por predisposição permanente de gerar crises epilépticas e por suas consequências neurobiológicas cognitivas, psicológicas e sociais. Do ponto de vista operacional define-se epilepsia como uma doença encefálica caracterizada por uma das condições seguintes: 
1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo superior a 24 horas. 
2. Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos 10 anos. 
3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos. 
Crise epiléptica é a ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios devidos a uma atividade neuronal anormal, excessiva e síncrona no cérebro.
Classificação das crises epiléticas de 2017
A nova Classificação das Crises Epilépticas da ILAE considera quatro grupos de crises epilépticas: 
1. crises focais: são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla. 
2. crises generalizadas: são aquelas que se originam em algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais
3. crises de início desconhecido 
4. crises não classificáveis. 
Crises focais são divididas em perceptivas, quando a percepção de si próprio e do meio ambiente é preservada e disperceptivas ou com comprometimento da percepção quando a percepção é comprometida. As crises focais, podem ser motoras (sete subtipos) ou não motoras (cinco subtipos), e ambos os tipos podem evoluir para crises tonicoclônicas bilaterais. 
Crises generalizadas são também subdivididas em crises motoras e não motoras (ausências). Há oito subtipos de crises generalizadas motoras e quatro subtipos de ausências como não motoras. A diferenciação destes subtipos de ausências é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico sindrômico e do prognóstico. 
Crises de início desconhecido por não terem sido integralmente testemunhadas, por exemplo, que seriam referidas pela simples palavra “não classificadas” na Classificação de 1981 podem agora receber características adicionais, incluindo motoras e não motoras. Um tipo de crise de início desconhecido pode posteriormente ser classificado tanto como de início focal quanto de início generalizado quando estiverem disponíveis exames complementares como EEG, neuroimagem ou testes genéticos. 
Finalmente, pode ser impossível classificar uma crise epiléptica, tanto por informações incompletas como pela natureza incomum da crise; nesse caso deverá ser chamada de crise epiléptica não classificada. Categorização como não classificada deve ser feita somente em situações excepcionais quando o clínico está seguro de que o evento é uma crise epiléptica, mas não consegue prosseguir na classificação do evento.
crise epilética ou um diferencial? 
Anamnese
A história clínica é, de fato, a principal etapa para o manejo do paciente. Ela deve ser bastante minuciosa, visando caracterizar adequadamente o evento paroxístico. Os principais objetivos durante a anamnese são: 
· Corroborar suspeita de evento de natureza epiléptica. 
· Levantar suspeita acerca de possíveis diagnósticos diferenciais.
· Identificar possíveis doenças clínicas e/ou neurológicas agudas que possam ser implicadas na etiologia do evento. 
· Reconhecer dados de história que sugiram uma possível síndrome epiléptica. 
Sempre que possível, uma testemunha do evento deve ser também entrevistada. Quando o paciente tem o evento na presença de terceiros que são os mesmos que o acompanham durante o atendimento, essa tarefa é fácil. Entretanto, se o paciente estava sozinho durante a crise ou foi resgatado de ambiente público sem acompanhantes, uma descrição completa do episódio não será possível. Quaisquer manifestações que tenham ocorrido durante o período em que o paciente teve comprometimento da consciência (clonias, automatismos, fala) não poderão ser informadas pelo próprio. 
Também é importante questionar ativamente sobre a presença de crises prévias, mesmo que sutis. Para isso, pode-se oferecer opções aos pacientes, descrevendo paradas comportamentais, automatismos, que muitas vezes podem ter passado desapercebidos, pois não são reconhecidos como “crises” ou “convulsões” por grande parte dos pacientes. É comum encontrar história de pelo menos uma crise anterior em aproximadamente 50% dos pacientes após uma suposta primeira crise referida. Esse dado é fundamental, pois uma segunda crise não provocada acarreta um risco de recorrência significativo o suficiente para considerar o diagnóstico de epilepsia e, com base nisso, iniciar terapia anticonvulsivante. 
Além disso, antecedentes patológicos pessoais, como crises febris na infância, complicações perinatais, trauma craniano ou AVC prévios e doenças sistêmicas associadas (neoplasias, imunodeficiências, doenças autoimunes etc.) são importantes para ajudar a estabelecer um possível diagnóstico etiológico. 
História familiar de crises e/ou de epilepsia também deve ser questionada quando possível.
	Qual o primeiro sinal ou sintoma (referido pelo paciente e/ou presenciado por testemunha)? Obs.: o sinal ou sintoma clínico mais precoce é o que tem maior relevância para localizar a provável área cerebral de origem da crise. 
	Qual a sequência de eventos durante a crise? (P. ex., primeiro houve interrupção do comportamento, seguida de movimentos mastigatórios e versão cefálica; OU mioclonias seguidas de perda de consciência e abalos generalizados.) 
	Quanto tempo durou a crise? 
Obs.: é comum que o tempo referido seja excessivamente longo, uma vez que presenciar uma crise gera ansiedade nas testemunhas, contribuindo para uma percepção distorcida de quanto tempo transcorreu. Alternativamente, o tempo de recuperação até “voltar ao normal” pode ser incluído, sendo referido um tempo que não representa apenas a crise, mas também o período pós-ictal, em que o paciente ainda está com algum grau de comprometimento da consciência, mesmo tendo a crise já acabado. 
	Ficou confuso ou sonolento após o término da crise? Em quanto tempo voltou ao normal? Houve afasia durante ou após a crise? 
Obs.: a presença de afasia pode ajudar na lateralização do evento – em geral, a presença de afasia denota crises envolvendo o hemisfério dominante. 
	Quais as condições em que ocorreu/eventos precipitantes? 
– Em vigília ou durante o sono? 
– Durante atividades físicas ou esforço? 
– Teve privação de sono na noite anterior? 
– Uso de álcool e/ou outras substâncias? Abstinência? 
– Ambiente com estimulação luminosa intermitente? 
– Durante refeição ou alguma outra atividade específica? 
– Houve cefaleia súbita associada? 
– Trauma craniano imediatamente antes do evento? 
– Usou nova medicação por algum motivo médico ou houve alteração de dose de remédios em uso?
Etiologia e investigação etiológica
Desde o momento em que o doente se apresenta com uma primeira crise epilética, o médico deve ter como objetivo determinar a etiologia. Foram estabelecidos vários grupos etiológicos tendo em vista as implicações no tratamento. Frequentemente, a primeira investigação levada a cabo envolve a neuroimagem, idealmente IRM, quando disponível. Isto permite ao médico determinar se existe uma etiologia estrutural para a epilepsia naquele doente. Os outros 5 grupos etiológicos são: genética, infeciosa, metabólica e imunológica, bem como um grupo de etiologia desconhecida. A epilepsia de um doente pode ser classificadaem mais do que uma categoria etiológica. As etiologias não são hierárquicas e a importância dada ao grupo etiológico de um doente depende das circunstâncias. Por exemplo, um doente com esclerose tuberosa pode ter tanto uma etiologia estrutural como genética; a etiologia estrutural é crítica para a cirurgia de epilepsia, enquanto a etiologia genética é a chave para o aconselhamento genético e a consideração de novas terapias como os inibidores mTOR (mammalian target of rapamycin).
Causas mais comuns em crianças:
· perinatais
· infecções
· displasias/malformações corticais/ transtornos genéticos
Causas mais comuns em jovens:
· 
· TCE
· Tumor SNC
· Etilismo
Causas mais comuns em >50 anos:
· AVC
· Tumor SNC
Exames complementares
Exames laboratoriais 
Inicialmente, visam à identificação de distúrbios hidroeletrolíticos e/ou metabólicos e de alterações sugestivas de processos infecciosos/inflamatórios, devendo fazer parte da rotina de avaliação de uma primeira crise. 
A dosagem de CPK pode estar aumentada no caso de crises com manifestações motoras significativas. Entretanto, ela pode estar aumentada por outros fatores (trauma, medicações de uso intramuscular, p. ex.) e um valor normal não descarta que o paciente tenha tido crises, mesmo se ela foi do tipo TCG. Assim, seu resultado não altera o raciocínio clínico diagnóstico ou terapêutico. 
Outros exames, como sorologias virais, autoanticorpos e nível sérico de fármacos antiepilépticos podem ser empregados, conforme suspeita clínica. Tais exames não são disponíveis de forma imediata ou no âmbito da urgência, mas seus resultados podem ser úteis para a investigação subsequente do caso.
Neuroimagem 
Exames de neuroimagem fazem parte da investigação de toda primeira crise epiléptica. A tomografia computadorizada (TC) do crânio é o exame mais acessível, de rápida execução e deve ser realizado em todos os pacientes. O uso de contraste é recomendado, quando não houver contraindicações. Alguns dados clínicos devem ser observados, pois fazem aumentar a suspeição de uma lesão cerebral aguda.
A ressonância magnética (RM) é importante principalmente nas crises de início focal ou quando não houver causa identificada (crises espontâneas). Na maioria dos casos, poderá ser feita em nível ambulatorial, como parte da investigação de um possível diagnóstico de epilepsia (Tabela 14). No entanto, se ainda houver suspeita de lesão neurológica aguda como fator causal para a primeira crise, após uma TC de crânio normal, o paciente deve ser submetido à RM ainda no contexto de urgência, em âmbito hospitalar. Isso se aplica, por exemplo, a casos em que há suspeita de encefalites imunomediadas, meningoencefalite herpética com TC inalterada e eventos isquêmicos agudos não evidenciados pela TC, dentre outros.
Eletroencefalograma (EEG): É um exame que avalia a atividade elétrica cerebral e por isso faz parte da avaliação de uma primeira crise epiléptica. Estima-se que 23% dos exames de EEG feitos após primeira crise são anormais e, se realizados nas primeiras 24 a 48 h após o evento, até 70% serão anormais. 
Um resultado normal de EEG não exclui que o paciente tenha apresentado ou venha a apresentar novas crises, bem como não exclui um diagnóstico de epilepsia se houver essa suspeita clínica. 
Dentre as alterações possíveis no EEG, existem anormalidades não epileptiformes (como alentecimento da atividade de base, descrito como surtos de ondas lentas ou desorganização da atividade elétrica cerebral) e as que são epileptiformes. Essas são descritas como paroxismos epileptiformes (ondas agudas, espículas, ondas lentas agudizadas, complexos de espícula-onda, ritmo rápido etc.). 
A presença de paroxismos epileptiformes não significa crise epiléptica e nem necessariamente epilepsia. Eles são marcadores da doença, mas podem estar presentes em indivíduos que nunca tiveram uma crise e, isoladamente, não são indicativos da necessidade de se instituir tratamento anticonvulsivante.
No contexto da primeira crise, o EEG pode contribuir para: 
· Classificar as crises (focal vs. generalizada), quando a história clínica não foi suficientemente esclarecedora. 
· Identificação de síndromes epilépticas específicas (principalmente as epilepsias generalizadas idiopáticas da infância e adolescência, que têm achados típicos de EEG). 
· Estimar o risco de recorrência, já que um EEG alterado confere maior risco de recorrência após uma primeira crise (útil para decisão terapêutica). 
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR): A punção lombar para coleta do LCR deve sempre ser considerada na investigação de um paciente com primeira crise, sendo obrigatória se houver suspeita de infecção de SNC, neoplasia e em pacientes com imunossupressão (HIV, transplantados, doença autoimune). Devem ser afastadas contraindicações, como lesão intracraniana com efeito de massa, coagulopatia (em especial pelo uso de anticoagulantes ou plaquetopenia), lesões cutâneas lombares extensas ou alterações anatômicas significativas no local de punção. Nos casos de primeira crise, o LCR só deverá ser coletado após o exame de imagem. Em situações em que não há causa definida para a crise, o exame do LCR também poderá ser útil, podendo ser particularmente importante na investigação de doenças imunomediadas. 
Outros exames: Podem ser considerados em casos selecionados, como rastreio toxicológico na suspeita de intoxicação exógena e pesquisa de autoanticorpos no LCR, dentre outros. A dosagem de prolactina, citada em algumas fontes bibliográficas, pode ser empregada. O hormônio pode estar aumentado nas crises tônico-clônicas generalizadas, entretanto a sensibilidade é baixa (34-100%), não podendo ser utilizada para descartar etiologia epiléptica quando está normal.
Tratamento
Abordagem inicial
Frequentemente, o paciente chega após o término da crise, podendo estar ainda confuso ou totalmente recuperado. Se o paciente chega ainda em crise, medidas de suporte de vida, com monitorização de sinais vitais, aferição da glicemia capilar, avaliação de vias aéreas e estabelecimento de acesso periférico estão indicados. Além disso, durante o atendimento inicial, a coleta de sangue para iniciar investigação laboratorial já será realizada. 
Quando o paciente chega ainda em crise, deve ser instituído tratamento de urgência. A medicação indicada para abortar uma crise em curso será um benzodiazepínico. As recomendações para uso no Brasil são: 
· Diazepam intravenoso (IV): dose inicial de 10 mg para adultos, 0,15 a 0,2 mg/kg/dose para crianças ou pacientes com menor peso; podendo ser repetida dose adicional se necessário (até duas vezes); 
· Midazolam intramuscular (IM): dose inicial de 10 mg se > 40 kg; reduzir para 5 mg se peso entre 13 e 40 kg; não há recomendação para repetição. 
Preferencialmente, a administração do benzodiazepínico deve ser feita já pela equipe de resgate em ambiente pré-hospitalar, o que reduz a chance de complicações.
Tratamento profilático
Nos casos de crise provocada, tendo sido resolvido o fator causal, como uma hipo/hiperglicemia, por exemplo, é possível que o paciente não precise fazer uso de qualquer anticonvulsivante. Entretanto, se houver uma causa de resolução menos imediata, como um quadro de sepse em que o paciente permaneceu com disfunção neurológica durante um período da internação ou se houver uma lesão cerebral aguda (TCE, AVC), recomenda-se o uso por tempo limitado de um antiepiléptico. A princípio sugere-se um tempo médio de 12 semanas após resolução do quadro agudo, para crises sintomáticas agudas. Após esse período, dever ser considerada a retirada gradual do fármaco, se o paciente não apresentou novos episódios e conforme resultados de EEG e de TC/RM de crânio, realizados fora da fase aguda.
Se houve uma causa aguda neurológica e ela deixou sequelas estruturais, como uma área de encefalomalácia de um AVC ou TCE, é possível que essa lesão sirva de substrato epileptogênico no futuro (conforme apresentado na Tabela 6). Isso não impede que o anticonvulsivante seja retirado, porém idealmente o paciente deverá passarpor um seguimento neurológico, realizar novos exames de imagem e EEG para avaliar o risco de recorrência antes de se considerar a suspensão. 
Se o paciente, após a primeira crise, não teve um fator causal agudo identificado, a decisão por instituir tratamento com fármaco antiepiléptico a longo prazo deve levar em conta o risco de recorrência, as consequências sociais e profissionais de uma nova crise e a eficácia esperada do tratamento proposto, bem como seus possíveis efeitos colaterais.
Assim, consideremos, por exemplo, um paciente que apresenta uma primeira crise não provocada e tem exames de imagem e de EEG normais, mas trabalha como segurança noturno. Apesar de um menor risco teórico de recorrência, uma nova crise poderia resultar catastrófica para si mesmo ou para terceiros, já que implicaria risco de lesão grave. O contexto social profissional deve, portanto, ser levado em consideração para a decisão terapêutica. Além disso, sabe-se que iniciar uma medicação antiepiléptica reduz em 35% o risco absoluto de uma segunda crise nos próximos 2 anos, apesar de não mudar a história natural da epilepsia (não previne refratariedade nem aumenta chance de remissão das crises). Mesmo assim, diminuir a incidência de crises mais precocemente pode ser benéfico ao implicar menor restrição para dirigir veículos e menor risco de acidentes nesse período. 
Do ponto de vista da tolerabilidade ao tratamento medicamentoso, a incidência de efeitos colaterais é de 7 a 31% para os fármacos antiepilépticos de primeira geração (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina), sendo a maior parte leve e reversível. Em alguns casos os efeitos adversos podem ser limitantes, inviabilizando o uso de determinado medicamento. Além disso, alguns efeitos colaterais podem acarretar em piora substancial da qualidade de vida e do rendimento cognitivo, conforme o fármaco selecionado. Assim, o possível impacto de determinada medicação também deve ser levado em consideração para a decisão de instituir terapia anticonvulsivante.
 
Tratamento cirúrgico
EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL: Refratária ao tratamento medicamentoso sendo a amigdalo-hipocampectomia transtemporal uma opção (até 80% de melhora).
A cirurgia é considerada em paciente com crises epiléticas focais resistentes aos medicamentos, descontroladas e incapacitantes, e se as crises são originárias de uma região que pode ser removida com um risco inexistente ou mínimo de causar alguma disfunção neurológica ou cognitiva. 
Estado de mal epilético 
Classicamente, o EME é definido como crise com duração superior a 30 minutos ou crises reentrantes sem recuperação da consciência entre elas. Do ponto de vista operacional, o EME foi definido segundo força-tarefa da International League Against Epilepsy (ILAE) como uma condição resultante da falência dos mecanismos de cessação de crises ou de alterações nos mecanismos que iniciam as crises, fazendo com que ocorram de forma anormal e prolongada (após o tempo 1 – T1), conforme apresentado na Tabela 1. O EME pode levar a consequências a longo prazo (tempo 2 – T2), incluindo dano e morte neuronal, além de alteração das redes neurais a depender da duração das crises. 
Já do ponto de vista semiológico, classifica-se o EME conforme a presença de manifestações motoras e alteração da consciência. Assim, podem existir vários tipos de estado de mal, sendo os mais relevantes no âmbito da emergência: 
· Estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC): presença de atividade motora intensa, com abalos/hipertonia bilateral, além de alteração da consciência – em geral é descrito como crise tônico-clônica generalizada. 
· Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC): não é observada atividade motora ou ela ocorre de maneira sutil. No EEG é observada atividade epileptiforme ictal prolongada ou recorrente. Clinicamente, há uma variedade de possibilidades: alteração do comportamento e/ou da cognição em relação ao basal do paciente (psicose, perseveração, ilusões/delírios, agitação, anorexia, catatonia), variando de leve alteração do nível de consciência até o coma. Essa categoria contempla o estado de mal focal com alteração da consciência (paciente desperto, mas confuso, EEG focal), de ausência (EEG generalizado) e o estado de mal no coma (sem manifestações clínicas, diagnosticado apenas pelo EEG).
Não se deve esperar o tempo 2 para instituir o tratamento, mas a partir desse momento justifica-se uma abordagem mais agressiva pelas consequências em longo prazo.
Tratamento
O tratamento do EME tem como objetivo interromper as crises epilépticas, evitar lesão neuronal permanente e consequências a longo prazo e, principalmente, solucionar a causa. Sempre que se está diante de um quadro de EME, além da terapia anticonvulsivante, o médico deve preocupar-se com a etiologia do quadro, pois se não for resolvida, é muito provável que as crises sejam mais difíceis de serem controladas. Em casos de EME graves ou refratários, deve-se suspeitar que a causa não está sendo adequadamente tratada.