Avaliação Psicológica no Hospital

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Aula 3: Avaliação psicológica no espaço hospitalar
A avaliação no hospital não é uma tarefa tão simples como no consultório. Naquele espaço, a privacidade e a individualidade são comprometidas pelos acompanhantes da enfermaria, pelos familiares e por outros profissionais da saúde, o que dificulta a escuta e a obtenção de informações sobre o caso. 
O psicólogo, no espaço hospitalar, deve proporcionar um local de acolhimento, sem invadir ainda mais o espaço do doente que se encontra no leito, aproximando a cadeira dele e doando-se para a escuta.
Esta escuta deve ser ativa, deve ter uma conduta nas perguntas, até porque o tempo não é muito longo devido a grande demanda que o hospital tem para o atendimento diário.
Procedimento do psicólogo no hospital
Em um primeiro momento, deve-se criar medidas para a quebra de gelo. Depois, é o momento de permitir que o paciente fale e de observar seus comportamentos. Por fim, explicar quais foram os pontos mais importantes expostos por ele. 
No preenchimento do prontuário, o psicólogo deve ficar muito atento ao que o Código de Ética do Psicólogo diz. Ali, devem conter apenas as informações importantes para a compreensão sobre a doença, não se atenuando a detalhes muito pessoais e que venham a romper com o sigilo.
O hospital, por sua vez, deve guardar esses prontuários em lugares altamente seguros e sigilosos.  Mesmo após a alta do paciente, estes documentos devem permanecer ali por 20 anos.
Avaliação psicológica no espaço hospitalar
A avaliação psicológica tem sido uma área de grande curiosidade por outros especialistas. O encantamento está frente aos instrumentos utilizados para se chegar a uma conclusão sobre a mente e o comportamento humano. 
Mas, para que esta seja diferenciada do senso comum, o Conselho Federal de Psicologia, frequentemente, avalia as ferramentas e as autoriza como fidedignas ou não.
Ao longo desta aula, você perceberá que são muitas as técnicas, tais como:
Testes psicológicos
Questionários
Entrevista aberta, Entrevista fechada, Entrevista semidirigida
Inventários
Mas quando se fala no espaço hospitalar, estas técnicas ficam mais restritas, pois o lugar do quarto ou da enfermaria muitas das vezes não tem privacidade, limitando alguns tipos de avaliação. 
A avaliação psicológica no espaço do hospital é bem diferente do psicodiagnóstico na clínica. Este utiliza-se de testes psicológicos para se chegar à interpretação da queixa do paciente.
A entrevista psicológica no hospital
Já no hospital, as ferramentas são o olhar clínico e a entrevista, pois o tempo de internação muitas das vezes é muito curto ou longo demais, e o espaço físico não proporciona atendimento clínico. 
A atuação do psicólogo hospitalar muitas vezes é multidisciplinar, e outras vezes, transdisciplinar.
No hospital, a entrevista psicológica não tem a mesma privacidade de um consultório, pois na sua maioria ela é realizada ao lado do leito onde o paciente se encontra:
Em um quarto particular, há limitações, como invasão de outros profissionais da saúde, dos familiares, de visitantes, ente outros; 
Em uma enfermaria, esta entrevista se torna ainda mais invasiva, pois o espaço é compartilhado por outras pessoas e a privacidade também é invadida.
Estratégias usadas pelo psicólogo
Passar Confiança ao paciente
Para minimizar esta falta de privacidade, é preciso que o psicólogo use estratégias que possam passar confiança ao paciente. Aproximar a cadeira do leito, falar em um tom baixo e começar com perguntas descontraídas e menos invasivas são algumas medidas que facilitam o processo de avaliação. 
A proposta da escuta é trazer um trabalho mais humanizado, onde haja um espaço para as queixas que vão além da doença, mas que envolvam questões intrigantes ao internado. Este momento não deve ser forçado: os conteúdos devem ser abordados conforme o ritmo do paciente, pois falar da doença pode potencializar o sofrimento em alguns casos e em outros pode minimizar. 
Então, é preciso deixar que o outro construa uma confiança, e mediante este andamento, o psicólogo vai percebendo onde pode intervir.
Escuta ativa 
Sobre este olhar, é possível afirmar que: 
A escuta ativa tem como característica o valor terapêutico da escuta, valorizando a expressão e o vínculo com o paciente, percebendo se neste momento ele precisa falar e desabafar, ou se necessita de uma atitude mais ativa, com perguntas e intervenções que facilitem as colocações do paciente de suas dificuldades e de sua compreensão sobre a doença (Fonte: OLIVEIRA, Beatriz; SOUZA, Joel; FREITAS, Paulo. A entrevista psicológica no ambiente hospitalar: a escuta ativa e a avaliação psicológica do paciente). 
A habilidade do psicólogo hospitalar está em avaliar quais perguntas serão cabíveis àquela situação, e decidir qual é o momento de olhar, de escutar e de falar. 
Para isso, é preciso conversar com a equipe de saúde, antes de se colocar nos leitos. Faz-se necessário escutar os conteúdos e experiências da enfermagem, dos médicos, fisioterapeutas e nutricionistas sobre aquele paciente, para facilitar a condução da avaliação.
Entendendo os sinais do paciente
Deve-se respeitar o momento do paciente de não querer falar ou expor alguma inquietação para o psicólogo. Para isso, é muito importante esclarecer com precisão sobre a doença e explicar os termos técnicos. 
Se alguma dúvida surgir, é muito importante afirmar para o paciente que esta será esclarecida num encontro posterior. Neste momento, a linguagem verbal e não verbal devem ser analisadas, a fim se obter uma medida sobre o sofrimento do paciente. 
O silêncio, o choro, a risada, os gestos, a inquietação, o olhar, todos esses comportamentos e sentimentos têm significados no momento da escuta. Estes sinais servem de pistas para as próximas entrevistas ou encontros que serão realizados. 
Estas serão informações valiosas para o diagnóstico clínico, para a intervenção do médico e de toda a equipe de saúde, pois é a partir desses dados que as intervenções serão feitas com precisão. Caso contrário, servirão apenas os resultados dos exames clínicos.
Caso sobre a diferença do diagnóstico médico para o psicológico
“O médico, quando se debruça sobre o paciente, posicionando o estetoscópio sobre o seu peito em busca de informações sobre o funcionamento do coração, já está passando ao paciente a sensação de que é cuidado, tratado mesmo, e isso faz com que ele se sinta melhor. Há mesmo quem veja neste gesto a recriação simbólica de um cordão umbilical ligando médico e paciente, com tudo de nutritivo que isso possa ter. 
Quando um psicólogo entrevista um paciente pela primeira vez, procurando diagnosticar sua forma de reação à doença, ao mesmo tempo já está oferecendo ao paciente uma escuta que permite ao paciente elaborar sua doença por meio da fala, o que por si só produz efeitos terapêuticos. Não existe um ato que seja exclusivamente diagnóstico, e todo encontro comporta possibilidades terapêuticas”. (Simonetti, 2004, p.36).
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Num primeiro momento, é preciso apresentar-se ao paciente, esclarecer seu papel dentro do hospital e dizer em quais momentos ele poderá solicitar sua ajuda.
Depois, vem a hora de deixar o paciente falar, e então, estimulá-lo com uma pergunta prazerosa, como por exemplo: “Você é casado ou solteiro?”; "Tem filhos?”, ou elogiar a roupa ou o cabelo. Isto é muito importante para “quebrar o gelo” frente a uma “figura estranha” e que carrega o estigma de que “cuida de loucos”.
Na hora em que o paciente estiver falando, é imprescindível estar atento à comunicação não verbal, como: negação, enganação, falta de percepção, reconhecimento, risadas, perguntas inadequadas, críticas, evitação para falar de si, entre outros sinais.
Saiba Mais: Estabelecendo a confiança
Para que o paciente se sinta seguro sobre os conteúdos que ali são expostos, é importante esclarecer sobre o sigilo e afirmar que os conteúdos importantes serão transmitidos ao médico se isto implicar na sua melhora. Caso contrário, as informações ficarão entre ele e o psicólogo. Todas estas informações não são possíveisem um único contato, até porque o tempo é curto. Neste primeiro momento, é muito difícil que o paciente estabeleça uma relação de confiança com o psicólogo. Por isso, é importante, caso o tempo de internação permita, voltar a este espaço mais duas vezes. Ao final de toda e qualquer entrevista, faz-se necessário que o psicólogo forneça um resumo ao paciente sobre o que foi relatado e o que ele entendeu sobre os conteúdos expostos. Assim, o paciente terá maior confiança no psicólogo, pois foi escutado perfeitamente e saberá que os conteúdos ficaram registrados.
Contratos estabelecidos pelo psicólogo no atendimento em hospital
Atendimento integral da clientela: viável em internação de menor porte ou junto a especialidades médicas que atendem um número limitado de indivíduos. 
Possibilita fazer uma triagem de todos os pacientes, tendo em vista a seleção, pelo psicólogo, dos casos que apresentam demanda de assistência psicológica durante o período de hospitalização.
Atendimento parcial da clientela: útil em unidades de internação de médio ou grande porte. Seleciona a parcela dos indivíduos hospitalizados para os quais o psicólogo julga ser prioritário o atendimento. 
Exemplo: o médico e os enfermeiros definem se os pacientes da enfermaria com problemas ortopédicos devem passar pelo atendimento psicológico.
Atendimento parcial da clientela, segundo critérios de seleção estabelecidos pela equipe:em grandes enfermarias e com um número heterogêneo de pacientes, este tipo de hospital prevê que a assistência psicológica seja prestada apenas para aqueles considerados mais necessitados.
Registrando os atendimentos psicológicos
Todos os atendimentos psicológicos devem ser registrados no prontuário hospitalar do paciente até a sua conclusão naquele espaço. 
Algumas condições devem ser levadas em consideração para avaliar o estado do paciente na enfermaria, tais como:
Condição psíquica atual do paciente;
Correlação entre o estado psíquico atual e sua situação médica condição emocional prévia (estrutura e dinâmica de personalidade);
Situação psicossocial e ambiental.
Após todo e qualquer fechamento de atendimento na enfermaria, é preciso que alguns questionamentos sejam respondidos, conforme exposto por Bruscatto, Benedetti e Lopes (2004, p.63):
1- Existe uma real demanda de atendimento pela equipe de Psicologia voltada para o paciente e seus familiares?
2- A demanda detectada é compatível com o que foi especificado no pedido de consulta formal?
3- Há demanda da equipe implicada na problemática emocional do paciente?
4- Qual o estado emocional do paciente e seus familiares, considerando a situação da doença e tratamento? Qual o grau de comprometimento emocional observado?
5- De que maneira antecedentes psicossociais, pessoais ou familiares podem interferir no atual estado emocional do paciente?
6- Qual a influência das condições ambientais relativas à hospitalização no desencadeamento ou maximização de reações emocionais desadaptativas?
7- Há necessidade – como conduta primária ou subsidiária ao acompanhamento psicológico – de avaliação psiquiátrica (adoção de medicação com ação psicoativa)?
8- Quais os focos e objetivos a ser contemplados na proposição de condutas, considerando o fato de o paciente encontrar-se hospitalizado?
Percebe-se que a avaliação psicológica no espaço hospitalar tem todo um protocolo a ser seguido, para que se obtenha êxito nos resultados. Caso contrário, torna-se apenas um diálogo.
Ética no preenchimento dos prontuários
O Código de Ética do Psicólogo aborda a questão do sigilo no seu artigo 9º.
A Resolução CFP 001/2009, em seu artigo 2º, aponta as informações que devem ser registradas no prontuário pelo psicólogo.
Artigo 9º
Artigo 2º
Preenchimento dos prontuários nos hospitais
Em hospitais, a situação não é muito diferente: deve-se seguir o mesmo protocolo, para que os prontuários sejam preenchidos com rigor e ética. As informações contidas neste espaço devem ser apenas as relevantes, resguardando a confidencialidade dos detalhes e reforçar o sigilo das informações. 
Estes prontuários devem ficar arquivados por um período de cinco anos, sob a responsabilidade do hospital. Mas como é área de saúde, este deve permanecer guardado durante 20 anos.
Atividade Proposta:
Primeiro contato
Uma paciente chamada Mariana, de 27 anos, está em sua 4ª tentativa de ser mãe. Sua gravidez é de risco, devido à pressão arterial descontrolada e anemia profunda.
A paciente relata que não conheceu o pai biológico na infância e fora criada pelo padrasto, por quem tem um enorme carinho e afinidade. 
Nega-se a entrar em contato com qualquer diagnóstico de doenças, com medo da morte. Prova disso é o relato de possuir nódulos nas mamas há quatro anos e não querer investigar, por medo de ser câncer.
Segundo contato
Quando cheguei, Mariana estava chorando. Disse:
“Daqui a pouco vou matar um aqui.” Vou fazer uma loucura. Quando meu marido vier, vou assinar a minha alta. Ninguém diz o que está acontecendo com meu filho. Uns dizem que estou com 34 semanas.
Hoje me disseram que estou com 33. Amanhã vou estar com 32. “Daqui a pouco estou com 10 meses de gravidez e não sei”.
“Disseram que eu estou com infecção, mas não explicaram por quê. Não sei se eu perdi líquido. Falei pra médica uma vez que a minha calcinha estava molhada, mas eu não sabia o motivo. Só o exame podia saber se eu perdi líquido”.
“E o meu filho? Estou com infecção e eles não fazem nada! Eles só dizem isso, que estou clinicamente normal, sem perda de líquido. Mas e esses leucócitos, o que são? Tem que saber!”.“Estou morrendo de medo. Eu já perdi três bebês, e todos os meus partos foram induzidos porque a dilatação não completa. Meu marido está uma pilha, pois quer muito esse filho”. Neste momento, Mariana começa a chorar e demonstrar sua raiva, enquanto arruma a cama.
Terceiro contato
Mariana diz estar conformada, mas está um pouco zangada. A médica entrou no quarto e disse que está tudo bem. “Deixa só acontecer alguma coisa pra eles verem – diz Mariana.”
“Não vou perder mais um bebê. Eles estão esperando eu ‘empacotar’, aí vai ser tarde (risos). Infelizmente, e Deus me livre, eles esperam acontecer alguma coisa.”
Pouco depois, Mariana estava rindo e brincando com a paciente ao lado (uma jovem de 16 anos, na primeira gravidez) e perguntando se tinha sentido saudades dela. Comentou uma brincadeira que fez com a médica, que fez seu exame de toque, e disse que ia “esperar para ver”.
Quarto contato
Descobriu-se a razão dos leucócitos e das dores nos quadris que Mariana sentia (ela queixava-se de frequentes dores na coluna lombar, e achava que era por causa do colchão): ela tem cálculo renal.
Naquele dia, a obstetra deslocou a bolsa para induzir o parto. Rapidamente, a paciente chegou a três centímetros de dilatação. Estava andando pelo corredor quando cheguei, e disse que ficou aliviada pelo parto ter sido logo.
Depois desse dia, não vi mais Mariana, por conta de outros casos que precisei atender. Soube pelas médicas que o bebê havia nascido três dias depois da quarta consulta e Mariana o havia levado para casa dois dias depois do parto (cesariana).
Analise o caso e aponte como a avaliação psicológica foi realizada.
Resposta: Por meio da escuta e esclarecimentos da real situação da paciente no prontuário. No processo da entrevista hospitalar é preciso que o psicólogo esteja atento à todas as informações que o paciente traz, tanto as que dizem respeito ao estado presente, quanto as do passado. Para fazer o encaminhamento ou diagnóstico devido é preciso um olhar além da fala, dessa forma paciente e psicólogo sentem-se seguros sobre o prognóstico de quem está sendo avaliado.
1.A avaliação psicológica no hospital utiliza-se de qual técnica?
 1) Questionário fechado 
 2) Testes psicológicos 
 3) Entrevista ativa 
 4) Inventários 
 5) Apenas escuta 
2.O psicólogo pode estabelecer alguns tipos de contratos com os hospitais quanto ao atendimento prestado. Um deles é viável em internação de menor porte ou junto a especialidades médicas que atendem um númerolimitado de indivíduos. Possibilita que seja feita uma triagem de todos os pacientes, tendo em vista a seleção, pelo psicólogo, dos casos que apresentam demanda de assistência psicológica durante o período de hospitalização. Estamos falando do:
 1) Atendimento parcial da clientela. 
 2) Atendimento integral à clientela. 
 3) Atendimento integral segundo critérios de seleção da equipe. 
 4) Atendimento diferencial. 
 5) Atendimento total. 
3.O primeiro momento da avaliação psicológica deve conter:
 1) Apresentação do psicólogo e “quebra de gelo”. 
 2) Escuta ao paciente. 
 3) Escuta aos familiares. 
 4) Intervenção ao problema. 
 5) Perguntas necessárias. 
4.Por quanto tempo os prontuários de um hospital devem ficar arquivados?
 1) 5 anos. 
 2) 10 anos. 
 3) 15 anos. 
 4) 20 anos. 
 5) 30 anos.