APG S4P1 - DIARREIA

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Objetivos
© Identificar a etiologia e os fatores de risco da diarreia, bem como sua etiologia. 
© Compreender a fisiopatologia, manifestações clinicas e complicações da diarreia 
© Relatar o diagnostico e as condutas terapêuticas da diarreia 
 
Definicao 
Consiste em diminuição na consistência das fezes, geralmente acompanhada de aumento da frequência 
evacuatória (> 3 episódios por dia) e aumento da massa fecal (> 200 g/dia), em alguns casos com presença de 
sangue e muco. 
 
Classificacao 
A definição comum de diarreia é eliminação excessivamente frequente de fezes moles ou malformadas. A 
queixa de diarreia é inespecífica e pode estar relacionada com alguns fatores fisiológicos e patológicos. A 
diarreia pode ser aguda ou crônica e tem como causa agentes infecciosos, intolerância alimentar, fármacos ou 
doença intestinal. As diarreias agudas com menos de 4 dias de duração são causadas principalmente por 
agentes infecciosos e têm evolução autolimitada. 
 
 
 
Diarréia Diarréia 
Diarreia aguda 
A diarreia que começa subitamente e persiste por menos de 2 semanas geralmente é causada por agentes 
infecciosos (ver descrição da enterocolite infecciosa nos parágrafos anteriores). As diarreias agudas 
frequentemente são subdivididas em não inflamatórias (volumes grandes) e inflamatórias (volumes pequenos) 
com base nas características das fezes diarreicas. Patógenos entéricos causam diarreia por vários mecanismos. 
Alguns não são invasivos e não provocam inflamação, mas secretam toxinas que estimulam a secreção de 
líquidos. Outros invadem e destroem as células epiteliais e, deste modo, alteram o transporte de líquidos, de 
modo que a atividade secretória continua, mas a atividade absortiva é interrompida. 
 
Não inflamatória 
está associada à eliminação de fezes líquidas volumosas, mas sem sangue; cólicas periumbilicais, distensão 
abdominal por gases; e náuseas ou vômitos. Em muitos casos, esse tipo de diarreia é causado por bactérias 
que produzem toxinas (p. ex., S. aureus,94 E. coli enterotoxigênica, Cryptosporidium parvum, Vibrio 
cholerae) ou outros patógenos (p. ex., vírus, Giardia) que interrompem a absorção ou o processo secretório 
normal do intestino delgado. Vômitos abundantes sugerem enterite viral ou intoxicação alimentar por S. 
aureus. Embora geralmente seja branda, a diarreia (que se origina do intestino delgado) pode ser volumosa e 
causar desidratação com hipopotassemia e acidose metabólica (i. e., cólera). 
© Como não há invasão dos tecidos, também não aparecem leucócitos nas fezes. 
Inflamatória 
Geralmente se caracteriza por febre e diarreia sanguinolenta (disenteria). Esse tipo de diarreia é causado pela 
invasão das células intestinais (p. ex., Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter) ou toxinas associadas 
às infecções descritas antes por C. difficile ou E. coli. Como as infecções associadas a esses microrganismos 
afetam predominantemente o intestino grosso, as evacuações são frequentes, têm volume pequeno96 e estão 
associadas a cólicas no quadrante inferior esquerdo, urgência para defecar e tenesmo. A disenteria infecciosa 
deve ser diferenciada da colite ulcerativa aguda, que pode causar diarreia sanguinolenta, febre e dor 
abdominal. Diarreia que persiste por 14 dias não p ode ser atribuída aos patógenos bacterianos (exceto C. 
difficile) e o paciente deve ser avaliado quanto a alguma outra causa de diarreia crônica. 
 
Diarreia crônica 
A diarreia é considerada crônica quando os sintomas persistem por 4 semanas ou mais. A diarreia crônica está 
associada frequentemente aos distúrbios como DII, SCI, síndromes de má absorção, doenças endócrinas 
(hipertireoidismo, neuropatia autônoma diabética) ou colite pós irradiação. Existem quatro grupos principais 
de diarreia crônica: conteúdo intraluminal hiperosmótico; aumento dos processos secretórios do intestino; 
doenças inflamatórias; e processos infecciosos. 
© A diarreia factícia é causada pelo uso indiscriminado de laxantes ou pela ingestão excessiva de 
alimentos laxativos. 
 
Osmótica 
Com a diarreia osmótica, a água é atraída para dentro do lúmen intestinal pela concentração hiperosmótica do 
seu conteúdo, a tal volume que o cólon não consegue reabsorver o excesso de líquido. Isso ocorre quanto 
partículas osmoticamente ativas não são absorvidas. Nos pacientes com deficiência de lactase, a lactose do 
leite não pode ser decomposta e absorvida. Os sais de magnésio no leite de magnésia e em alguns antiácidos 
não são bem absorvidos e causam diarreia quando são ingeridos em quantidades expressivas. Outra causa de 
diarreia crônica é a redução do tempo de trânsito, que interfere na absorção. Em geral, a diarreia osmótica 
regride com a suspensão da ingestão alimentar. 
 
Secretória 
Ocorre quando os processos secretórios do intestino estão exacerbados. Esse tipo de diarreia também ocorre 
quando ácidos biliares em excesso permanecem no conteúdo intestinal à medida que chegam ao cólon. Isso 
acontece frequentemente com as doenças do íleo, porque os sais biliares são absorvidos neste segmento 
intestinal. Também pode ocorrer quando há proliferação bacteriana excessiva no intestino delgado, 
interferindo na absorção da bile. Alguns tumores (p. ex., síndrome de ZollingerEllison e síndrome carcinoide) 
produzem hormônios, que aumentam a atividade secretória do intestino. 
 
Inflamatória 
Está associada comumente à inflamação aguda ou crônica, ou a uma doença intrínseca do intestino grosso, 
inclusive colite ulcerativa ou doença de Crohn. Em geral, a diarreia inflamatória evidenciase por aumento da 
frequência e urgência das evacuações e dor abdominal em cólicas. Em muitos casos, as evacuações 
acompanham-se de tenesmo (i. e., esforço doloroso para evacuar), escapes de fezes nas roupas e despertamento 
durante a noite com desejo urgente de evacuar. Infecções parasitárias persistentes podem causar diarreia 
crônica por alguns mecanismos. Os patógenos associados mais comumente à diarreia crônica incluem os 
protozoários Giardia, E. histolytica e Cyclospora. Pacientes imunossuprimidos são especialmente suscetíveis 
aos agentes infecciosos que podem causar diarreias agudas e crônicas, inclusive Cryptosporidium, 
citomegalovírus (CMV) e complexo Mycobacterium aviumintracellulare. 
 
Etiologia 
A diarreia possui várias causas como: hipertireoidismo, remoção cirúrgica de parte do intestino ou do 
estômago, secção do nervo vago no tratamento de úlceras, derivação de bypass cirúrgica de parte do intestino, 
medicamentos, aumento de bactérias no intestino, vírus, verminose, certos tipos de alimentos, estresse. 
 
Fatores de risco 
Epidemiologia 
O Global Burden of Disease Study constatou que a diarreia foi a nona principal causa de morte em todo o 
mundo em 2015. A maioria dos casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de água contaminados, e 
mais de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso ao saneamento básico. Mais de 1 bilhão de 
pessoas no mundo sofrem um ou mais episódios de diarreia aguda a cada ano. Das 100 milhões de pessoas 
acometidas anualmente por diarreia aguda nos EUA, quase metade tem de restringir as atividades, 10% 
consultam um médico, cerca de 250 mil precisam de hospitalização e aproximadamente 5 mil morrem. 
A diarreia infecciosa aguda continua sendo uma das causas mais comuns de mortalidade nos países em 
desenvolvimento, principalmente entre crianças pobres. A diarreia aguda recorrente em crianças de países 
tropicais resulta em enteropatia ambiental com impactos de longo prazo nos desenvolvimentos físico e 
intelectual. A doença diarreica ocorre com frequência inicial em países com recursos limitados, sobrepostos a 
casos epidêmicos de diarreia, disenteria ou diarreia aquosa. 
Fisiopatologia 
A maioria dos casos de diarreia são decorrentes da alteração do transporte de líquidos e eletrólitos e pouco 
dependente da motilidade da musculatura lisa. Normalmente, cerca de 9L penetra no trato gastrointestinal em 
um dia, sendo apresentado ao duodeno,cerca de 2 L. Apenas 0,2 L é excretado nas fezes.Se qualquer 
perturbação no transporte de eletrólitos ou a presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal 
reduzissem a capacidade de absorção do intestino delgado em 50%, o volume de líquido apresentado 
diariamente ao cólon normal excederia sua capacidade de absorção diária máxima de 4 L. Isso resultaria em 
uma excreção de fezes de l.000 mL, que, por definição, é diarreia. Da mesma forma, se o cólon encontra-se 
danificado de tal forma que não pode absorver nem mesmo o volume de 1,5 L normalmente apresentado pelo 
intestino delgado, restará um volume fecal superior a 200 ml/24 horas, também sendo definido como diarreia. 
Ao nível celular, ocorre excesso de líquido no lúmen intestinal quando há deficiência na capacidade de 
transporte de eletrólitos do intestino delgado ou grosso ou quando cria-se um gradiente osmótico 
desfavorável (inibição da absorção de Na+ ou secreção ativa de Cl–) que não pode ser suplantado pelos 
mecanismos normais de absorção de eletrólitos. Na membrana basolateral dos enterócitos, a atividade da 
bomba de Na+/K+ ATPase mantém baixas concentrações intracelulares de Na+. Isto força um fluxo 
absortivo contínuo deste eletrólito junto com água. 
A diarreia inflamatória se caracteriza por lesão e morte de enterócitos, atrofia de vilosidades e 
hiperplasia de criptas. As criptas hiperplásicas preservam sua capacidade secretória de Cl–. Na inflamação 
grave ocorre extravasamento linfático, além da ativação de vários mediadores inflamatórios, que promovem 
aumento da secreção de Cl–, contribuindo para a diarreia. A interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral 
(TNF) também são liberados no sangue, causando febre e mal-estar. 
Manifestacoes clinicas 
O quadro clínico se caracteriza pelo aumento do número de evacuações (≥ 3 episódios em 24 horas), com 
alterações na consistência das fezes, com possível presença de sangue ou muco, e/ou ser acompanhada de dor 
abdominal, febre, náusea e vômitos. O quadro é comumente autolimitado, com duração de 2 a 14 dias, e as 
manifestações podem variar de leves até graves, com desidratação e distúrbios hidreletrolíticos. Sintomas 
frequentes são febre, prostração, inapetência, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. 
 
Complicacoes 
Perdas de líquidos com desidratação secundária, perda de eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cloreto) e 
mesmo choque podem ocorrer. Choque pode aparecer rapidamente em pacientes com diarreia mais intensa 
(p. ex., pacientes com cólera) ou muito jovens, muito idosos ou debilitados. A perda de bicarbonato pode 
resultar em acidose metabólica. 
© Hipopotassemia pode ocorrer em diarreias crônicas e/ou mais intensas ou ainda se as fezes contiverem 
excesso de muco; 
© Hipomagnesemia após diarreias mais intensas pode causar tetania. 
 
Modo de transmissao 
É específico para cada agente etiológico e pode ocorrer por: 
© Transmissão direta: Pessoa a pessoa e de animais para pessoas; 
© Transmissão indireta: Ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados. 
A contaminação pode ocorrer na cadeia de produção alimentar, em etapas primárias até o consumo, incluindo 
plantio, transporte, manuseio, cozimento e acondicionamento. É possível também a transmissão a partir de 
manipuladores de alimentos e locais coletivos como creches, escolas, hospitais, hotéis, cruzeiros marítimos, 
restaurantes e penitenciárias. Insetos como baratas, formigas e moscas também contaminam utensílios e 
alimentos; roedores podem desempenhar o mesmo papel. 
 
Diagnostico 
É importante levar em conta as características das dejeções e os patógenos mais associados: 
© Diarreia aquosa: vírus, toxinas, coli, Cólera e Clostridium difficile. 
© Diarreia com sangue: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli êntero-hemorrágica. 
Os exames complementares iniciais que podem ser solicitados para avaliação do quadro clínico e suspeita 
diagnóstica são: 
© Coprocultura 
© Hemograma, eletrólitos e função renal 
© Pesquisa de marcadores inflamatórios nas fezes e toxina do difficile 
© Parasitológico de fezes, se: 
- Diarreia > 10 dias 
- Endemia ou surto com origem comum de fonte de água 
- HIV 
© Colonoscopia com biópsia 
© Endoscopia digestiva alta 
© Teste de tolerância a lactose 
© Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA 
Esses exames devem ser solicitados em pacientes com > 70 anos, diarreia persistente, ≥ 6 
episódio/dia, desidratação grave, toxemia, imunossupressão, etiologia hospitalar ou sinais de 
diarreia inflamatória. A colonoscopia e a endoscopia nas diarreias crônicas devem ser solicitadas quando 
há suspeita de doença inflamatória intestinal, doença celíaca, doença de Whipple e neoplasias. 
 
Tratamento 
1. Hidratação oral nos casos mais leves e uso de sintomáticos naqueles que possuem náuseas e dores 
abdominais. 
© Dipirona e hioscina, se dor abdominal 
© Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos 
2. Antibioticoterapia nos pacientes com quadros mais graves com suspeita de agente bacteriano, com 
comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória. 
© Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao dia ambos durante 3 dias, 
ou azitromicina dose única de 1.000mg 
© Sintomáticos 
3. Reposição de potássio nos pacientes com hipotensão, diarreia persistente ou com sintomas sugestivos 
que possuem comprovação laboratorial. 
4. Hidratação parenteral nos pacientes com alteração do nível de consciência, incapazes de ingerir 
líquidos, com sinais de desidratação severa, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com 
características de diarreia inflamatória. 
Prevencao 
© Lavar as mãos antes das refeições. 
 
© Usar calçados. 
 
© Higiene no preparo de alimentos. 
 
© Acondicionar bem os alimentos para evitar que estraguem. 
 
© No caso de intolerância a algum alimento evite seu consumo. 
 
© Fazer acompanhamento periódico das doenças que podem causar diarreia, seguindo sempre as 
orientações médicas. 
 
© Beber água filtrada ou fervida. 
 
© Evitar tomar banho em rios ou piscinas sabidamente contaminados. 
 
© Higiene pessoal. 
 
Diarreia do viajante 
A diarreia do viajante ocorre quando as pessoas são expostas a bactérias ou, com menor frequência, a vírus ou 
parasitas contra os quais não desenvolveram imunidade porque nunca tiveram contato com eles. Os 
organismos são normalmente adquiridos por alimentos ou água (inclusive a água utilizada para lavar 
alimentos). A diarreia do viajante geralmente ocorre em países em desenvolvimento, em que o tratamento da 
água é deficiente. A bactéria Escherichia coli (E. coli) é o organismo que mais tem mais probabilidade de 
causar a diarreia do viajante. Mesmo os viajantes que evitam beber a água local ainda podem se infectar ao 
escovar os dentes com uma escova mal enxaguada, beber água engarrafada com gelo feito com água local ou 
comer alimentos manuseados incorretamente ou lavados com a água local. 
 
Manifestações clinicas 
Os sintomas de diarreia do viajante podem ocorrer em qualquer combinação e com qualquer grau de gravidade 
e são, principalmente, náusea, vômito, ruídos abdominais, cãibras abdominais, diarreia e febre. Esses sintomas 
têm início de 12 a 72 horas após a ingestão de água ou alimentos contaminados. Vômito, dor de cabeça e dores 
musculares são particularmente comuns em infecções causadas por norovírus (comum em navios de cruzeiro). 
A maioria dos casos são leves e desaparecem sem tratamento entre 3 e 5 dias. 
 
Prevenção 
Consumo seguro de água e alimentos. Os alimentos cozidos ainda quentes quando servidos costumam ser 
seguros. Saladas contendo legumes e frutas crus, bem como molho mantido sobre a mesa em potes abertos, 
devem ser evitados. Os viajantes só devem ingerir bebidas gaseificadas engarrafadas ou bebidas preparadas 
com água fervida. Até mesmo os cubos de gelo devem ser feitos com água previamente fervida. Bufês e 
lanchonetes apresentam maior risco deinfecção. 
 
Referencias 
1. Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2015. 
2. LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 
3. DANTAS, R. O. Diarréia e constipação intestinal. Medicina (Ribeirão Preto), [S. l.], v. 37, n. 3/4, p. 
262-266, 2004. DOI: 10.11606/issn.2176-7262.v37i3/4p262-266. Disponível em: 
https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/506. Acesso em: 24 fev. 2022. 
4. LAROCQUE, Regina; HARRIS, Jason B. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich 
settings. UpToDate. Calderwood SB (Ed) UpToDate, 2020.