IMAGEM P6 - MT1 PROBLEMAS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO

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IMAGEM – mt1 – problemas mentais e do comportamento
· TC e RM = excelente resolução de imagem. Detecção precoce e precisa das patologias, até 2h dos sintomas já consegue ver alterações. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO SNC
· Alterações vasculares
· Neoplasias
· Processos inflamatórios/infecciosos
· Leucopatias
· Traumatismo cranioencefálico
Lesões vasculares
· Relacionadas a obstrução vascular (lesões isquêmicas);
· Decorrente da ruptura vascular (lesão hemorrágica).
Doença vascular isquêmica
Principais artérias que irrigam o cérebro
- artéria cerebral anterior
- a. cerebral média (irriga maior parte)
- cerebral posterior
- cerebelar posteroinferior
- cerebelar anteroinferior
- cerebelar superior
- Cerebelares: sintomas de ataxia, movimento, não consegue andar em linha reta. 
- Cerebral = fraqueza no braço, perna, desvio de rima, alterações motoras.
· TC apresenta uma sensibilidade diagnostica nas primeiras 24 horas de, aproximadamente, 70%. 
· Hipodensa (mais preta) x hiperdensa (branca)
· Subcortical (substancia branca) x corticosubcortical (substancia branca e cinzenta)
· Efeito atrófico (puxa estrutura para ela) x expansivo (empurra estruturas adjacentes)
· Área hipodensa corticosubcortical que exerce efeito expansivo caracterizado por compressão dos sulcos corticais e ventriculos e deslocamento contra-lateral das estruturas adjacentes (evento agudo). Localizado na região fronto-temporal-parietal, área da cerebral média. 
· Sensibilidade da RM nas primeiras 24h = 100% para lesões isquêmicas.
· Ocorre aumento e distorção dos giros cerebrais, associados a estreitamento e obliteração dos sulcos no território comprometido. Verifica-se hiperintensidade de sinal em T2 e hipossinal em T1.
· DIFUSÃO = restrição na passagem de água. Pode ser verificado em até 2h após o ictus. Mostra áreas isquêmicas irreversíveis. ‘’hipersinal’’. Altera mais precocemente. Especifico para isquemia.
· T1 = ver a anatomia.
· T2 = água brilha. Não é especifico para isquemia. Altera mais tardeamente.
· FLAIR = apesar de ponderada em T2, suprime o sinal do liquor (que fica hipointenso - preto) e apresenta alta sensibilidade para a detecção de lesões parenquimatosas encefálicas, porém pouca especificidade. Não é especifico para isquemia. Altera mais tardeamente.
· Mapa de perfusão = pretas e vermelhas são áreas mal perfundidas, são áreas de penumbras, mas que ainda não morreram. Podem ser salvas. Consegue reverter a isquemia, se tratamento precoce. São áreas que estão hipovascularizadas. Hiposinal. Faz uma trombólise química ou mecânica. 
· Transformação hemorrágica = quanto maior o local, maior chance de sangrar depois de dias. Pode ocorrer hemorragia 1 a 3 dias após a isquemia, é o que denominamos de transformação hemorrágica do AVC isquêmico.
· Em virtude da perda neuronal na área infartada, o parênquima cerebral reabsorvido é substituído parcialmente por liquor, induzindo uma reação cicatricial crónica, que se denomina encefalomalácia ou gliose.
· Verifica-se nas fases mais tardias (após algumas semanas) o alargamento do sistema ventricular e dos sulcos e fissuras encefálicas, por efeito compensatório, é o "fenómeno ex-vácuo". Mais preta. Evento mais antigo. Isquemia crônica. 
· Evento isquêmico hiperagudo = coágulo dentro da artéria. Fase precoce do evento isquêmico. Sinal da artéria cerebral média D. hiperdensa (sinal do cordão). Tem que fazer trombólise para tirar. 
· Infarto lacunar = lesão isquêmica de pequenas proporções. Caracteriza-se pela obstrução do fluxo de arteríolas ou artérias de pequeno porte, principalmente as artérias penetrantes profundas e lentículo-estriadas. Geralmente na cápsula interna, gânglios da base, tálamos e regiões paramedianas do tronco cerebral. Apresentam-se como pequenos focos hiperintensos em T2 e FLAIR, hipointensos em T1 na RM e áreas hipodensas na TC, no parênquima cerebral profundo.
· Microgianpatia = idosos hipertensos e diabéticos. São áreas mais escuras perto dos ventrículos. Ficam em áreas de transição entre as artérias. ‘’microinfartos’’. Manifestam-se como focos hipodensos na tomografia computadorizada ou áreas de hipersinal em T2 e FLAIR na RM, comprometendo a substância branca periventricular nas fases iniciais, evoluindo, em alguns casos, para a substância branca profunda da coroa radiada e dos centros semiovais. Gliose.
· Territórios de fronteiras = são aquelas regiões limítrofes entre os territórios arteriais, em que a vascularização encefálica é mais debilitada.
· Infartos venosos = São secundários à trombose dos seios venosos durais, geralmente são decorrentes de alguma condição sistémica predisponente, como colagenoses, estados de hipercoagulabilidade, contraceptivos orais, gravidez, fumo, drogas, infecções, neoplasias, traumatismo. A obstrução da drenagem ocasiona uma congestão venosa que resulta em redução da perfusão encefálica, ocasionando infartos parenquimatosos e hemorragias. As lesões não respeitam os territórios vasculares arteriais, podem ser bilaterais e apresentam transformação hemorrágica precoce. O exame de angiorressonância magnética permite uma ótima caracterização da permeabilidade dos seios venosos durais e de eventuais obstruções de seus fluxos, sendo considerado, atualmente, o exame padrão para o diagnóstico da trombose venosa cerebral. Exame com contraste.
Doença vascular hemorrágica
· Classificação de acordo com sua localização:
- Hemorragia intraparenquimatosa. 
- Hemorragia subdural e extradural. 
- Hemorragia subaracnoide. 
- Hemorragia intraventricular.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 
· Causas: 
- hipertensão = cápsula externa, putâmen, núcleos da base, tálamo e ponte. Evolui de forma benigna. 
- aneurismas = artéria cerebral anterior, bifurcação da artéria cerebral média ou do topo da artéria carótida interna. TC.
- malformações vasculares = malformações arteriovenosas e angiomas cavernoso
- angiopatia amiloide = depósitos de proteínas amiloides nas paredes das artérias cerebrais, aumentando o risco de sangramento em idosos normotensos. Normalmente tem-se hemorragias múltiplas, periféricas, bilaterais, que poupam o tronco encefálico e núcleos da base. Sequencia gradiente eco é especifica para sangramento. T1 é normal.
- coagulopatias = paciente crônico, deficiência de vitamina K, doença hepatocelular, uso de anticoagulantes. 
- transformação hemorrágica
- prematuros = usg transfontanela
- neoplasias = Tumores primários do SNC: oligodendroglioma, glioblastoma, ependimoma. Tumores secundários: metástases de melanoma, coriocarcinoma, rim, tireóide e pulmão.
- trauma
· ACHADOS DA TC
· FASE AGUDA (até 7 dias) = lesão hiperdensa, com halo hipodenso relacionado com edema perilesional.
· FASE SUBAGUDO (1 a 4 semanas) = isodensa.
· FASE CRÔNICA (mais de 4 semanas) = hipodensa, evoluindo para a encefalomalácia ou gliose, com efeito atrófico sobre as estruturas adjacentes.
· ACHADOS DA RM
· A sequência Gradiente-Eco ou T2* (T2 estrela) da RM é uma sequência que apresenta alta sensibilidade para detecção de focos hemorrágicos em virtude de sua grande capacidade de detectar as propriedades paramagnéticas do ferro, o que ocasiona um marcado hipossinal nas áreas de hemorragia, facilitando sua caracterização. Varia com tempo de degradação da hemoglobina.
HEMATOMA EXTRADURAL e subduraL
· Hematoma extradural = epidural = entre a dura-máter e calota craniana = fratura = lente convexa = sinal do limão = sangramento arterial (artéria meníngea média) = densidade heterogênea. 
· Hematoma subdural = entre dura-máter e aracnoide = sinal da banana = sangramento venoso.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
· Hemorragia subaracnoide (HSA) = sangramento entre a aracnoide e a pia-máter. Áreas de sangramento entre os sulcos, fissuras e cisternas. Pode decorrer de lesão de vasos meníngeos, ruptura de aneurismas ou mesmo de hemorragias intraparenquimatosas. 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
· Hemorragia intraventricular = lesão hemorrágica intraparenquimatosa que, por contiguidade, atinge o sistema ventricular.