5- SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA E EXAMES COMPLEMENTARES

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Semiologia Neurológica e Exames Complementares
● Sumário:
○ estado mental
○ fala e linguagem
○ exame de outras funções corticais superiores
○ motor (força, tônus)
○ reflexos
○ sensibilidade
○ coordenação
○ equilíbrio e marcha
○ provas meningorradiculares
○ exame dos pares cranianos
● Estado mental:
○ Observação clínica: aparência, atitude, comportamento social, irritabilidade,
hostilidade, atenção, agitação, agressividade, etc.
○ O exame das funções corticais superiores analisa a consciência, definida
como o estado em que o indivíduo é capaz de reconhecer a si próprio e
interagir com o meio.
○ Nível de consciência: grau de alerta da vigília ao coma
■ lesões do tronco cerebral - SARA
■ lesões tálamo-cortical bilateralmente
■ lesões extensas exclusivamente corticais
○ Conteúdo da consciência: conjunto de todas as funções cognitivas e afetivas
de um indivíduo (linguagem, memória e humor)
● Avaliação do estado mental:
○ linguagem e fala:
■ Fala:
● fala normal
● volume ou qualidade da voz: disfonia / afonia (distúrbios
laríngeos)
● articulação da voz: disartria / anartria (distúrbios central ou
periférico da inervação dos músculos articulatórios)
■ Linguagem:
● a afasia é um distúrbio da linguagem, que inclui várias
combinações de comprometimento dos domínios da
linguagem por lesão do hemisfério dominante
● dominância hemisférica: LINGUAGEM DEFINE A
DOMINÂNCIA HEMISFÉRICA
○ 90 - 95% da população é destra. O hemisfério
esquerdo é o dominante para linguagem em 99% dos
destros e 70% dos canhotos
○ apenas 1 - 2% das afasias são causadas por lesões
unilaterais à direita
○ domínios da linguagem: fala espontânea, nomeação,
repetição, compreensão auditiva, leitura e escrita.
Área de broca → responsável pela parte motora da fala
Área de Wernicke → responsável pela parte sensitiva da fala.
■ Classificação das afasias:
○ habilidades visuoespaciais e praxias
○ memória
○ atenção e negligência
○ funções executivas
○ sintomas neuropsiquiátricos (ansiedade, apatia, desinibição, sintomas
depressivos, irritabilidade, delírios, alucinações)
○ testes padronizados podem complementar a avaliação (MEEM, MoCA test)
● Funções corticais superiores:
○ Agnosias: alteração da percepção, da capacidade de reconhecer e
interpretar o significado dos estímulos de determinada modalidade sensorial,
com as vias sensitivas preservadas - agnosia visual, auditiva, somestésica,
etc.
○ Apraxias: é a incapacidade de executar uma função motora previamente
aprendida na ausência de um déficit que justifique esta incapacidade -
ideomotora, vestir, marcha, bucofacial, oculomotor, construtiva, etc.
● Sistema motor:
○ Tônus e trofismo: inspeção, palpação e movimentação ativa e passiva do
músculo
○ Tônus:
■ hipotônico
■ hipertonia espástica: sinal do canivete (AVC)
■ hipertonia plástica: roda denteada (DPI)
○ Trofismo:
■ hipotrófico
■ hipertrófico
○ Movimentos voluntários e determinação da força: manobras deficitárias
(paréticas) e manobras de oposição de força
○ Reflexos:
○ Escala de respostas reflexas:
● IMPORTANTE:
○ Neurônio motor superior e inferior:
● Sensibilidade:
○ Realizar uma rápida amostragem de todos os segmentos em busca de áreas
alteradas
○ paciente deve permanecer de olhos fechados. Explique sobre cada estímulo
○ identifique uma área normal e use como referência
○ examine com comparações exaustivas entre os lados e segmentos proximais
e distais
○ permitir ao paciente interpretar os estímulos
○ exteroceptivas (tecidos superficiais): dor, térmica, tato leve
○ proprioceptivas (tecidos profundos): movimento, vibração, posição e pressão
○ funções sensoriais cerebrais (secundárias ou corticais): esteregnosia,
grafestesia e discriminação de dois pontos.
○ Anormalidade da sensibilidade:
■ anestesia: abolição das modalidades sensoriais
■ analgesia: abolição da sensibilidade dolorosa
■ hiper/hipoestesia: aumento / diminuição da duração ou intensidade de
uma modalidade sensorial
■ parestesia: sensações diversas (dor, agulhada, formigamento, frio…)
sem estímulo externo
■ alodinia: dor causada por estímulos que, em condições normais, não
causaria
■ palestesia: sensibilidade vibratória
● CAI NA PROVA:
○ Teste de Romberg:
■ avaliação sobre sensibilidade profunda
■ em pé, com os pés próximos e sem tocá-lós, braços ao longo do
corpo e olhos fechados
■ duração: 30 segundos com olhos abertos e 30 segundos com olhos
fechados
■ sistemas: visual / vestibular / proprioceptivo
■ resposta positiva: desequilíbrio ou queda após retirada da visão
● Coordenação:
○ O cerebelo íntegra informações sensoriais oriundas da medula espinhal e de
várias regiões do encéfalo. Exerce influência sobre os movimentos por meio
de conexões com o córtex motor e o tronco encefálico
○ O cerebelo promove o refinamento da atividade motora
○ ATAXIA (Disfunção cerebelar ou das vias para o tronco encefálico):
■ decomposição do movimento - prova índex-nariz, calcanhar-joelho
■ dismetria
■ disdiadococinesia - provas de movimentos alternados
■ tremor
■ hipotonia
■ disartria (fala escandida)
■ distúrbios do movimento ocular
■ anormalidades da marcha (vérmis cerebelar)
○ Síndromes cerebelares:
■ síndrome do vérmis ou da linha média: ataxia da marcha sem
lateralidade e tendência para queda (Degeneração alcoólica, tumor)
■ síndrome hemisférica: manifestações apendiculares e unilaterais
(doença vascular, desmielinizante, tumor)
■ síndrome pancerebelar: combina alterações das duas síndromes
acima (toxicidade, genética, paraneoplásica)
● Equilíbrio e Marcha:
○ exame da postura estática (atitude ou maneira de ficar em ortostase):
■ paciente em pé e com os pés juntos - avaliar oscilação
■ olhos abertos e fechados
■ apoiado sobre um pé de cada vez e em tandem
■ avaliar postura de cadeirantes ou acamados
■ avaliar posturas anormais
■ transtornos do movimento (hipercinesia / coreia)
● Provas Meningorradiculares:
● Memorize:
○ Pares cranianos:
■ regra dos 4 para origem dos nervos cranianos no tronco encefálico:
● I, II, III e IV: origem acima da ponte
● V, VI, VII e VIII: origem na ponte
● IX, X, XI e XII: origem abaixo da ponte (bulbo)
● Nervo olfatório (NC I):
○ não tem origem no tronco encefálico
○ é composto por neurônios sensitivos situados na concha nasal superior,
septo e teto do nariz.
○ olfato é a única modalidade sensitiva não processada no tálamo
○ semiotécnica: olhos fechados e exposição a substâncias
○ déficits condutivos (epitélio olfatório) e neurossensoriais (disfunção dos
receptores ou conexões centrais)
● Nervo óptico (NC II):
○ não tem origem no tronco encefálico
○ nervo exclusivamente sensitivo - formado a partir das células da retina
○ acuidade visual
○ visão de cores: Ex - dessaturação para vermelho
○ campo visual
○ fundo de olho
○ função pupilar (alça aferente) - a alça eferente (contração pupilar) é pelo NC
III - oculomotor.
● Nervos da motricidade ocular (III, IV e VI):
○ origem III e IV: mesencéfalo
○ origem VI: ponte
○ queixas / sinais: diplopia, ptose, nistagmo, anisocoria.
○ oculomotor (NC III): m. reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior,
esfíncter da pupila e levantador da pálpebra.
○ Troclear (NC IV): oblíquo superior
○ Abducente (NC VI): reto lateral
● Nervo Trigêmeo (NC V):
○ Origem: ponte
○ é a maior dos nervos cranianos
○ nervo misto: componente sensorial (maior) e componente motor (menor)
○ 3 divisões: oftálmica (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3)
○ avaliar se estímulos superficiais (tato, dor, temperatura) são simétricos na
face
○ reflexo corneano (V1) - aferência pelo trigêmeo
● Nervo facial (NC VII):
○ Origem: tegmento pontino
○ nervo misto, predominantemente motor
○ responsável pela inervação dos músculos da expressão facial
○ função parassimpática secretora - glândulas salivares e lacrimais
○ função sensorial ao mediar o paladar dos dois terços anterior da língua
○ paralisia facial periférica (toda a hemiface) x paralisia facial central (metade
inferior da hemiface)
● Nervo vestibulococlear (NC VIII):
○ origem: junção pontubulbar
○ componente vestibular (equilíbrio,coordenação e orientação)
○ componente coclear (audição)
○ hipoacusia condutiva: fatores obstrutivos, doenças do ouvido médio
○ hipoacusia neurossensorial: lesão da cóclea ou do NC VIII
○ testes à beira leito possuem baixa sensibilidade, não substituem a
audiometria.
● Nervo glossofaríngeo (NC IX) e vago (NC X):
○ Origem: bulbo
○ rara manifestação de um deles isoladamente
○ o NC IX é um nervo misto, fibras motoras e sensitivas (para gustação)
○ reflexo do engasgo: aferência pelo IX e eferência pelo IX e X
○ o NC X é o nervo misto com fibras motoras e sensitivas
○ núcleo ambíguo IX, X e XI): coordenam a resposta vagal ao trato
gastrintestinal superior, esôfago, esfíncter esofágico inferior, faringe, laringe e
palato mole.
○ A lesão do nervo laríngeo recorrente, ramo do X geralmente é pós-cirurgia,
causa disfonia por paresia da prega vocal.
● Nervo acessório (NC XI):
○ Origem: bulbo e segmentos medulares de C2 a C6
○ Nervo motor com 2 porções: craniana (ramo interno) e espinhal (ramo
externo)
○ inerva os músculos esternocleidomastóideo (ECM) e trapézio
○ inspeção e palpação dos músculos
○ avaliação do ECM: girar a cabeça para laterais e fletir a cabeça contra
resistência do examinador
○ avaliação do trapézio: elevação do ombro e extensão da cabeça
● Nervo hipoglosso (NC XII):
○ Origem: bulbo
○ Nervo motor
○ Exerce controle sobre os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua
○ inspeção da língua: posição, atrofia, fasciculações
○ testar contra mucosa jugal ou com espátula
○ protrair a língua: na fraqueza unilateral, a língua se desvia para o lado
parético.
Exames Complementares
● Descomplicando:
○ TC:
■ TC baseia-se nos mesmos princípios físicos dos raios X
■ manejo de lesões vasculares e no traumatismo cranioencefálico
■ evidência: fraturas da calota e vertebrais, hemorragias intra e
extra-axiais, contusões hemorrágicas e AVC agudo
■ a maior contribuição da TC de crânio sem contraste (TCSC) na
emergência é afastar hemorragia
■ a TCSC tem baixa sensibilidade para lesão neoplásica
■ contraste iodado
○ AVC isquêmico agudo:
■ artéria cerebral média hiperdensa
■ apagamento de sulcos e fissuras
■ perda da diferenciação da substância branca e cinzenta.
● RNM:
○ O sinal da RM é derivado do realinhamento dos prótons de hidrogênio no
campo magnético
○ T1 e T2 são os parâmetros fundamentais da RM e determinam o contraste
entre os tecidos da imagem
○ FLAIR: inversão - recuperação para atenuação de líquidos
○ DWI: imagem ponderada em difusão
○ contraste: gadolínio
● TC x DWI (imagem ponderada em difusão):
● TC x RNM em neurologia: