RADIOLOGIA DO SISTENA NERVOSO

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IMAGEM – mt1 – problemas mentais e do comportamento
· TC e RM = excelente resolução de imagem. Detecção precoce e precisa das patologias, até 2h dos sintomas já consegue ver alterações. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO SNC
· Alterações vasculares
· Neoplasias
· Processos inflamatórios/infecciosos
· Leucopatias
· Traumatismo cranioencefálico
Lesões vasculares
· Relacionadas a obstrução vascular (lesões isquêmicas);
· Decorrente da ruptura vascular (lesão hemorrágica).
Doença vascular isquêmica
Principais artérias que irrigam o cérebro
- artéria cerebral anterior
- a. cerebral média (irriga maior parte)
- cerebral posterior
- cerebelar posteroinferior
- cerebelar anteroinferior
- cerebelar superior
- Cerebelares: sintomas de ataxia, movimento, não consegue andar em linha reta. 
- Cerebral = fraqueza no braço, perna, desvio de rima, alterações motoras.
· TC apresenta uma sensibilidade diagnostica nas primeiras 24 horas de, aproximadamente, 70%. 
· Hipodensa (mais preta) x hiperdensa (branca)
· Subcortical (substancia branca) x corticosubcortical (substancia branca e cinzenta)
· Efeito atrófico (puxa estrutura para ela) x expansivo (empurra estruturas adjacentes)
· Área hipodensa corticosubcortical que exerce efeito expansivo caracterizado por compressão dos sulcos corticais e ventriculos e deslocamento contra-lateral das estruturas adjacentes (evento agudo). Localizado na região fronto-temporal-parietal, área da cerebral média. 
· Sensibilidade da RM nas primeiras 24h = 100% para lesões isquêmicas.
· Ocorre aumento e distorção dos giros cerebrais, associados a estreitamento e obliteração dos sulcos no território comprometido. Verifica-se hiperintensidade de sinal em T2 e hipossinal em T1.
· DIFUSÃO = restrição na passagem de água. Pode ser verificado em até 2h após o ictus. Mostra áreas isquêmicas irreversíveis. ‘’hipersinal’’. Altera mais precocemente. Especifico para isquemia.
· T1 = ver a anatomia.
· T2 = água brilha. Não é especifico para isquemia. Altera mais tardeamente.
· FLAIR = apesar de ponderada em T2, suprime o sinal do liquor (que fica hipointenso - preto) e apresenta alta sensibilidade para a detecção de lesões parenquimatosas encefálicas, porém pouca especificidade. Não é especifico para isquemia. Altera mais tardeamente.
· Mapa de perfusão = pretas e vermelhas são áreas mal perfundidas, são áreas de penumbras, mas que ainda não morreram. Podem ser salvas. Consegue reverter a isquemia, se tratamento precoce. São áreas que estão hipovascularizadas. Hiposinal. Faz uma trombólise química ou mecânica. 
· Transformação hemorrágica = quanto maior o local, maior chance de sangrar depois de dias. Pode ocorrer hemorragia 1 a 3 dias após a isquemia, é o que denominamos de transformação hemorrágica do AVC isquêmico.
 
· Em virtude da perda neuronal na área infartada, o parênquima cerebral reabsorvido é substituído parcialmente por liquor, induzindo uma reação cicatricial crónica, que se denomina encefalomalácia ou gliose.
· Verifica-se nas fases mais tardias (após algumas semanas) o alargamento do sistema ventricular e dos sulcos e fissuras encefálicas, por efeito compensatório, é o "fenómeno ex-vácuo". Mais preta. Evento mais antigo. Isquemia crônica. 
· Evento isquêmico hiperagudo = coágulo dentro da artéria. Fase precoce do evento isquêmico. Sinal da artéria cerebral média D. hiperdensa (sinal do cordão). Tem que fazer trombólise para tirar. 
· Infarto lacunar = lesão isquêmica de pequenas proporções. Caracteriza-se pela obstrução do fluxo de arteríolas ou artérias de pequeno porte, principalmente as artérias penetrantes profundas e lentículo-estriadas. Geralmente na cápsula interna, gânglios da base, tálamos e regiões paramedianas do tronco cerebral. Apresentam-se como pequenos focos hiperintensos em T2 e FLAIR, hipointensos em T1 na RM e áreas hipodensas na TC, no parênquima cerebral profundo.
· Microgianpatia = idosos hipertensos e diabéticos. São áreas mais escuras perto dos ventrículos. Ficam em áreas de transição entre as artérias. ‘’microinfartos’’. Manifestam-se como focos hipodensos na tomografia computadorizada ou áreas de hipersinal em T2 e FLAIR na RM, comprometendo a substância branca periventricular nas fases iniciais, evoluindo, em alguns casos, para a substância branca profunda da coroa radiada e dos centros semiovais. Gliose.
· Territórios de fronteiras = são aquelas regiões limítrofes entre os territórios arteriais, em que a vascularização encefálica é mais debilitada.
· Infartos venosos = São secundários à trombose dos seios venosos durais, geralmente são decorrentes de alguma condição sistémica predisponente, como colagenoses, estados de hipercoagulabilidade, contraceptivos orais, gravidez, fumo, drogas, infecções, neoplasias, traumatismo. A obstrução da drenagem ocasiona uma congestão venosa que resulta em redução da perfusão encefálica, ocasionando infartos parenquimatosos e hemorragias. As lesões não respeitam os territórios vasculares arteriais, podem ser bilaterais e apresentam transformação hemorrágica precoce. O exame de angiorressonância magnética permite uma ótima caracterização da permeabilidade dos seios venosos durais e de eventuais obstruções de seus fluxos, sendo considerado, atualmente, o exame padrão para o diagnóstico da trombose venosa cerebral. Exame com contraste.
Doença vascular hemorrágica
· Classificação de acordo com sua localização:
- Hemorragia intraparenquimatosa. 
- Hemorragia subdural e extradural. 
- Hemorragia subaracnoide. 
- Hemorragia intraventricular.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 
· Causas: 
- hipertensão = cápsula externa, putâmen, núcleos da base, tálamo e ponte. Evolui de forma benigna. 
- aneurismas = artéria cerebral anterior, bifurcação da artéria cerebral média ou do topo da artéria carótida interna. TC.
- malformações vasculares = malformações arteriovenosas e angiomas cavernoso
 
- angiopatia amiloide = depósitos de proteínas amiloides nas paredes das artérias cerebrais, aumentando o risco de sangramento em idosos normotensos. Normalmente tem-se hemorragias múltiplas, periféricas, bilaterais, que poupam o tronco encefálico e núcleos da base. Sequencia gradiente eco é especifica para sangramento. T1 é normal.
- coagulopatias = paciente crônico, deficiência de vitamina K, doença hepatocelular, uso de anticoagulantes. 
- transformação hemorrágica
- prematuros = usg transfontanela
- neoplasias = Tumores primários do SNC: oligodendroglioma, glioblastoma, ependimoma. Tumores secundários: metástases de melanoma, coriocarcinoma, rim, tireóide e pulmão.
- trauma
· ACHADOS DA TC
· FASE AGUDA (até 7 dias) = lesão hiperdensa, com halo hipodenso relacionado com edema perilesional.
· FASE SUBAGUDO (1 a 4 semanas) = isodensa.
· FASE CRÔNICA (mais de 4 semanas) = hipodensa, evoluindo para a encefalomalácia ou gliose, com efeito atrófico sobre as estruturas adjacentes.
· ACHADOS DA RM
· A sequência Gradiente-Eco ou T2* (T2 estrela) da RM é uma sequência que apresenta alta sensibilidade para detecção de focos hemorrágicos em virtude de sua grande capacidade de detectar as propriedades paramagnéticas do ferro, o que ocasiona um marcado hipossinal nas áreas de hemorragia, facilitando sua caracterização. Varia com tempo de degradação da hemoglobina.
HEMATOMA EXTRADURAL e subduraL
· Hematoma extradural = epidural = entre a dura-máter e calota craniana = fratura = lente convexa = sinal do limão = sangramento arterial (artéria meníngea média) = densidade heterogênea. 
· Hematoma subdural = entre dura-máter e aracnoide = sinal da banana = sangramento venoso.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
· Hemorragia subaracnoide (HSA) = sangramento entre a aracnoide e a pia-máter. Áreas de sangramento entre os sulcos, fissuras e cisternas. Pode decorrer de lesão de vasos meníngeos, ruptura de aneurismas ou mesmo de hemorragias intraparenquimatosas. 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
· Hemorragia intraventricular = lesão hemorrágica intraparenquimatosa que, por contiguidade, atinge o sistema ventricular.
IMAGEM – mt1 – tc e rm na investigação do sistema nervosoPROCESSOS INFLAMATÓRIOS E INFECCIOSOS
neurocisticercose
· Larva do Cysticercus cellulosae, da Taenia solium e raramente da Taenia saginata.
· Estágio vesicular = lesões císticas com paredes delgadas, pode ser visualizado o escólex excentricamente no cisto, geralmente sem realce pelo meio de contraste e sem edema. Membrana intacta, assintomático.
· Fase vesicular-coloidal = realce anelar pelo meio de contraste e presença de edema adjacente à lesão.
· Estágio nodular-granular = retração e um espessamento da parede do cisto, com redução do edema, o escólex se calcifica e pode, ainda, haver algum realce anelar pelo contraste.
· Fase nodular calcificada = calcificação completa, sem realce pelo contraste e sem edema.
· Racemoso = menos frequente, lesões císticas tipo cacho de uvas, realce variado pelo meio de contraste, não apresenta escólex e pode acarretar dilatação ventricular secundária ao processo inflamatório meníngeo.
meningite
· Neisseria meningitidis, o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae.
· Disseminação hematogênica ou por extensão de estruturas adjacentes (sinusite, trauma, abscesso epidural).
· Espessamento difuso ou focal das leptomeninges, associado a um intenso realce meníngeo pelo meio de contraste.
Abscesso cerebral
· Staphylococcus Aureus e Streptococcus.
· Lesão expansiva, com conteúdo liquefeito em seu interior e uma cápsula externa que apresenta significativo realce pelos meios de contraste e edema perilesional, com efeito de massa e deslocamento das estruturas adjacentes.
· Quando há coleção de pus entre a dura-máter e a calota craniana, denomina-se empiema epidural, e quando se localiza entre a dura-máter e a aracnoide, denomina-se empiema subdural.
herpes
· Na primoinfecção, acredita-se que o vírus penetre no SNC através da mucosa nasal e bulbo olfatório, daí a explicação para causar doença preferencialmente no córtex frontal e lobos temporais. Unilateral. Espessamento de giro. Realce pós contraste variável.
tuberculose
· Obliteração das fissuras e cisternas encefálicas por material resultante do exsudato inflamatório, que apresentam realce intenso após a administração do meio de contraste. Também pode ser verificado um realce meníngeo anormal, além de ventriculite e focos de isquemia.
toxoplasmose
· Múltiplas lesões de aspecto nodular, contornos irregulares e realce anelar pelo meio de contraste, associadas a halo de edema, e de distribuição aleatória pelo parênquima encefálico.
· Fase tardia pode calcificar.
malformações congênitas
Dandy-Walker
· Hipoplasia ou ausência do vérmis cerebelar, associada a uma dilatação cística do quarto ventrículo, que se apresenta aumentado e aberto posteriormente.
· Relacionado à hidrocefalia.
· Pode ter má formação no corpo caloso.
chiari
· Tipo 1 = deslocamento caudal das tonsilas cerebelares pelo forame magno. 
 
· Tipo 2 = herniação das tonsilas, do vérmis cerebelar, de parte do quarto ventrículo e da porção inferior do bulbo, para dentro do canal vertebral. Associada a mielomeningocele toracolombar. A fossa posterior é pequena, o quarto ventrículo é baixo e alongado, e a hidrocefalia é frequente.
· Tipo 3 = igual ao tipo 2, com encefalocele cervical com frequente herniação do cerebelo e do tronco encefálico para seu interior.
· Tipo 4 = hipoplasia cerebelar. Raro.
cisto aracnoide
· Se expandem, acumulando liquor. Fossa temporal, a região suprasselar e a fossa posterior.
hidrocefalia
· Distúrbio da circulação do liquor. Dilatação ventricular progressiva e hipertensão intracraniana.
esquizencefalia
· Fenda uni ou bilateral localizada nos hemisférios cerebrais, estendendo-se do córtex à região ventricular.
· Lábios abertos x lábios fechados
holoprosencefalia
· Defeito da diverticulação e da clivagem do tubo neural.
· Alobar = grande cavidade ventricular única (holoventrículo), com giros espessados (paquigiria) e fusão dos gânglios da base e tálamos.
· Semilobar = formação de um terceiro ventrículo, com alguma separação dos núcleos da base e tálamo. Micro e/ou hidrocefalia.
 
· Lobar = formação dos ventrículos (septo pelúcido ausente), núcleos da base bem formados, mas podem apresentar algum grau de fusão. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
tumores intracranianos
meningioma
· Expansivo, originário das meninges. Seio sagital, convexidades laterais e na asa do esfenoide.
· Massa extra-axial, com intenso realce pelo meio de contraste, podendo apresentar calcificações, é geralmente associado a áreas de edema cerebral adjacentes.
 
astrocitoma
· Mais frequente tumor maligno.
· Processo expansivo, predominando em substância branca, com efeito de massa e edema.
· Astrocitoma pilocítico (GRAU I, kids abaixo de 7 anos, cisto com nódulo periférico). Astrocitoma de baixo grau (GRAU II), Astrocitoma anaplásico (GRAU III, expansivo, heterogêneo, edema, realce), Glioblastoma multiforme (GRAU IV, edema, necrose).
oligodendroglioma
· Calcificação, pouco/nenhum contraste, regiões frontoparietais.
ependimoma
· Revestimento ependimário do quarto ventrículo, apresenta realce pelo meio de contraste, pode apresentar calcificações.
· Crianças e adolescentes.
meduloblastoma
· Compromete cerebelo e o quarto ventrículo e pode propagar-se através do liquor para os ventrículos supratentoriais. 
· Massa hiperdensa (branca) na TC, em virtude de sua alta celularidade. Apresenta realce pelo meio de contraste.
· Crianças e adultos jovens.
metástase
· Neoplasias originárias do pulmão, mama e melanomas.
· Lesões nodulares, geralmente múltiplas, que comprometem difusamente o encéfalo. Apresentam realce heterogéneo pelo meio de contraste e halo de edema adjacente