Resumo Completo Manifestações Neurológicas de Doenças Sistêmicas

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Neurologia 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
DE DOENÇAS SISTÊMICAS 
Introdução: 
As manifestações clínicas neurológicas 
podem estar presentes em várias doenças 
sistêmicas. As principais doenças sistêmicas 
associadas a sinais e sintomas 
neurológicos são: 
- Doenças metabólicas e nutricionais: 
diabetes mellitus, dislipidemias, 
hipertireoidismo, hipotireoidismo, alcoolismo, 
anemia, deficiência de vitamina B12, 
insuficiência hepática, insuficiência renal. 
- Doenças infecciosas: pneumonia, ITU, HIV, 
sífilis, hepatite B, hepatite C, tuberculose. 
A neurossífilis cursa com demência, cefaleia, 
doenças cerebrovasculares, tabes dorsalis, 
etc. 
- Psiquiátricas: ansiedade, depressão, 
esquizofrenia. 
As doenças psiquiátricas, como ansiedade e 
depressão, simulam quadros de demência, 
com possibilidade de alterar o resultado do 
MEEM, distúrbios do sono, cefaleia, etc. As 
doenças psiquiátricas também podem 
causar sintomas neurológicos, inclusive 
motores. 
- Doenças cardiovasculares: HAS, 
tromboembolismo venoso. 
- Doenças oncológicas: síndromes 
paraneoplásicas. 
- Doenças reumatológicas: artrite 
reumatoide, LES, vasculites sistêmicas. 
Caso Clínico 1: 
Paciente feminina, 52 anos, professora, 
procura atendimento médico por quadro de 
fraqueza nos pés, com início há 2 semanas, 
com piora progressiva, associada a 
sensação de queimação e edema de 
membros inferiores. Apresenta febre baixa, 
artralgia e astenia. Nega infecção recente. 
Apresenta urina mais concentrada e 
espumosa. Ao exame neurológico, 
apresenta hiporreflexia dos membros 
superiores (MMSS) e arreflexia dos 
membros inferiores (MMII), com força grau V 
nos MMSS, grau IV proximal e grau II distal 
nos MMII, hipoestesia álgica e tátil dos MMII. 
Também há empastamento de panturrilha 
esquerda, com Sinal de Homans positivo. A 
paciente também apresenta dor, eritema, 
edema e aumento de temperatura de 
grandes e pequenas articulações de forma 
simétrica bilateralmente. A paciente 
apresenta sintomas consumptivos (febre, 
astenia e perda de peso). 
Diagnóstico Sindrômico: 
- Trombose venosa profunda (TVP). 
- Polineuropatia motora e sensitiva. 
- Síndrome inflamatória sistêmica (síndrome 
consumptiva). 
- Síndrome infecciosa. 
- Artrite. 
- Síndrome nefrítica. 
- Síndrome nefrótica. 
Hipóteses de Diagnóstico Etiológico: 
- Artrite reumatoide. 
- Síndrome de Sjögren. 
- LES. 
- Vasculites sistêmicas. 
- Infecções virais (dengue, HIV, hepatite B, 
hepatite C). 
Exames Complementares: 
- FAN, FR, anti-CCP, PCR, VHS, anti-DNA, 
anti-SSA, anti-SSB, ANCA, anticoagulante 
lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, proteínas 
do complemento. 
- Creatinina e ureia. 
- Albumina, bilirrubinas, TGO, TGP, GGT, 
fosfatase alcalina. 
- Hemograma e plaquetas. 
- EQU e urocultura. 
- Sorologias (HIV, sífilis, hepatite B, 
hepatite C). 
- Exame do líquor. 
- Radiografia de tórax. 
- Ecografia de rins e vias urinárias. 
 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Resultados de Exames Complementares: 
- Hemograma: Hb 10,2 I Leucócitos 6.400 I 
Plaquetas 210.000. 
- Marcadores inflamatórios: PCR 30 I VHS 
82. 
- Função renal: Cr 3,5 mg/dL. 
- Eletrólitos: Na+ 138 I K+ 4,2. 
- Função hepática: TGO 22 I TGP 25 I GGT 
40 I FA 62 I BT e frações normais. 
- EQU: Hb + I proteínas +++ I cilindros 
granulosos I eritrócitos 3/campo I leucócitos 
15/campo. 
- Proteinúria de 24 horas: 2.800 mg. 
- Autoanticorpos: FAN reagente I FR não 
reagente I anti-CCP não reagente I anti-SSA 
não reagente I anti-SSB não reagente I anti-
DNA não reagente I ANCA reagente I 
anticardiolipina IgM e IgG não reagentes I 
anticoagulante lúpico não reagente. 
- Exame do líquor: 2 células/mm3 I proteínas 
48 mg/dL I glicose 60 mg/dL I lactato 1,0 
mg/dL I VDRL não reagente I BAAR não 
reagente I exame bacteriológico e micológico 
negativos. 
- Radiografia de tórax sem alterações. 
- Ecografia de rins e vias urinárias sem 
alterações. 
Diagnóstico: 
Vasculite sistêmica com manifestações 
articulares (artrite), neurológicas (neuropatia 
motora e sensitiva) e renais (síndrome 
nefrítica). 
Realizada biópsia renal, que indicou a 
presença de glomerulonefrite esclerosante 
com presença de crescentes fibroepiteliais e 
infiltrado linfocítico. 
Tratamento: 
- Corticoides: pulsoterapia com 
metilprednisolona 1,0 g EV em bomba de 
infusão contínua por 5 dias. 
- Anti-helmínticos antes da pulsoterapia: 
prevenção de superinfecção por 
Strongyloides estercoralis; ivermectina 12 
mg VO em dose única. 
- Imunossupressores: ciclofosfamida EV por 
6-12 meses. 
- Anticoagulante: heparina EV ou 
enoxaparina SC por 5-7 dias, seguindo de 
varfarina VO por 3-6 meses. 
Manifestações Neurológicas de Doenças 
Reumatológicas: 
As doenças reumatológicas, tais como lúpus 
eritematoso sistêmico (LES), artrite 
reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome 
do anticorpo antifosfolipídio (SAAF), 
sarcoidose e vasculites sistêmicas (ANCA-
positivas e ANCA-negativas), associam-se a 
várias manifestações clínicas neurológicas: 
- Mononeuropatia múltipla: LES, artrite 
reumatoide, síndrome de Sjögren, 
sarcoidose, vasculites sistêmicas. 
- Meningite asséptica: LES, artrite 
reumatoide, sarcoidose. 
- Trombose venosa cerebral: LES, SAAF, 
vasculites sistêmicas. 
- AVC isquêmico: LES, sarcoidose, 
vasculites sistêmicas. 
- Lesões da substância branca: LES, 
síndrome de Sjögren, sarcoidose. 
- Luxação atlantoaxial: artrite reumatoide. 
- Epilepsia: LES, síndrome de Sjögren, 
sarcoidose. 
- Demência e psicose: LES, artrite 
reumatoide, síndrome de Sjögren, 
sarcoidose. 
A avaliação diagnóstica baseia-se em 
dosagem de marcadores inflamatórios (PCR 
e VHS), autoanticorpos, que variam quanto 
às diferentes doenças reumatológicas (FAN, 
FR, anti-CCP, anti-SSA, anti-SSB, anti-DNA, 
ANCA, anticardiolipina IgM e IgG, 
anticoagulante lúpico, etc) e proteínas do 
sistema complemento (C3 e C4). O 
tratamento das manifestações clínicas 
neurológicas depende da doença 
reumatológica subjacente. Entretanto, o 
tratamento inicial das doenças autoimunes 
baseia-se em uso de corticoides sistêmicos, 
como prednisona VO ou metilprednisolona 
EV, e imunossupressores, como 
ciclofosfamida. 
Caso Clínico 2: 
Paciente feminina, 22 anos, grávida de 18 
semanas, dá entrada à emergência 
obstétrica por quadro de vômitos incoercíveis 
 
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há aproximadamente 2 semanas, não sendo 
capaz de alimentar-se adequadamente. Ao 
exame inicial, encontra-se desidratada e 
pálida, com sinais de desnutrição crônica. Ao 
exame neurológico, apresenta rebaixamento 
do nível de consciência (GCS de 12), 
oftalmoplegia bilateral e arreflexia. 
Diagnóstico Sindrômico: 
- Hiperêmese gravídica. 
- Encefalopatia. 
- Hipertensão intracraniana. 
- Deficiências nutricionais. 
Hipóteses de Diagnóstico Etiológico: 
- Deficiência de Ácido Fólico. 
- Deficiência de Vitamina B12. 
- Distúrbio hidroeletrolítico. 
- Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff: 
deficiência de Vitamina B1 (tiamina). 
Exames Complementares: 
- Hemograma e plaquetas. 
- EQU e urocultura. 
- Ácido Fólico. 
- Vitamina B1. 
- Vitamina B12. 
- TSH e T4 livre. 
- Creatinina e ureia. 
- Eletrólitos (sódio e potássio). 
- Albumina, bilirrubinas, TGO, TGP, GGT, 
fosfatase alcalina. 
- Sorologias (HIV, sífilis, hepatite B e hepatite 
C). 
- Exame de neuroimagem (TC de crânio). 
Os pacientes com alcoolismo, desnutrição 
crônica, hiperêmese gravídica, etc, 
apresentam risco aumentado de apresentar 
deficiência de tiamina (vitamina B1), 
resultando em desenvolvimento da 
encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. A 
Síndrome de Wernicke é definida como a 
deficiência aguda de tiamina. A Síndrome de 
Korsakoff é definida como a deficiência 
crônica de tiamina. A reposição de tiamina 
(vitamina B1) deve ser realizada quando há 
suspeita clínica de deficiência aguda 
(Síndrome de Wernicke), não havendo 
necessidade de dosar os níveis séricos de 
tiamina antesde iniciar a reposição. 
Diagnóstico: 
Síndrome de Wernicke-Korsakoff, causada 
por deficiência de tiamina (vitamina B1). 
Tratamento: 
- Iniciar com reposição parenteral de tiamina 
(EV ou IM). 
- Seguir com reposição oral de tiamina. 
Manifestações Neurológicas de Doenças 
Nutricionais: 
As doenças nutricionais, tais como 
deficiência de tiamina (vitamina B1), niacina 
(vitamina B3), piridoxina (vitamina B6), ácido 
fólico (vitamina B9), cobalamina (vitamina 
B12), vitamina A, vitamina D e vitamina E, 
associam-se a várias manifestações clínicas 
neurológicas. As principais causas de 
hipovitaminoses e as principais 
manifestações clínicas neurológicas 
associadas são: 
- Tiamina ou Vitamina B1: 
→ Causas: vômitos recorrentes, cirurgia 
bariátrica, alcoolismo, dietas e doenças 
graves em pacientes hospitalizados. 
→ Manifestações Neurológicas: arreflexia, 
beribéri (neuropatia periférica motora e 
sensitiva simétrica que acomete 
principalmente extremidades distais), 
Síndrome de Wernicke (ataxia, 
oftalmoparesia/oftalmoplegia, nistagmo e 
confusão mental) e Síndrome de Korsakoff 
(confabulação e perda de memória recente). 
- Niacina ou Vitamina B3: 
→ Causas: alcoolismo, síndromes de má-
absorção intestinal, cirurgia bariátrica, dietas 
ricas em milho. 
→ Manifestações Neurológicas: pelagra 
(alucinações, delírios, confusão mental, 
demência, perda de memória), encefalopatia 
e neuropatia periférica. 
- Piridoxina ou Vitamina B6: 
→ Causas: alcoolismo, síndromes de má-
absorção intestinal, medicações 
(penicilamina, isoniazida, hidralazina, 
levodopa + carbidopa). 
 
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→ Manifestações Neurológicas: crises 
convulsivas/epilépticas e neuropatia 
periférica. 
- Ácido Fólico ou Vitamina B9: 
→ Causas: alcoolismo, síndromes de má-
absorção intestinal, medicações 
(metotrexato). 
→ Manifestações Neurológicas: arreflexia, 
neuropatia periférica (motora e sensitiva, 
simétrica, acometendo principalmente 
membros inferiores), neuropatia óptica, 
disfunção autonômica, ataxia, mielopatia, 
fraqueza, demência, psicose, perda de 
memória, diminuição de atenção e 
concentração, irritabilidade, etc. 
- Cobalamina ou Vitamina B12: 
→ Causas: alcoolismo, anemia perniciosa 
(gastrite atrófica), cirurgia bariátrica, 
envelhecimento, vegetarianismo e 
veganismo, parasitoses intestinais, 
medicações (metformina, omeprazol, 
anticonvulsivantes). 
→ Manifestações Neurológicas: arreflexia, 
neuropatia periférica (motora e sensitiva, 
simétrica, acometendo principalmente 
membros inferiores), neuropatia óptica, 
disfunção autonômica, ataxia, mielopatia, 
fraqueza, demência, psicose, perda de 
memória, diminuição de atenção e 
concentração, irritabilidade, etc. 
- Vitamina A: 
→ Causas: alcoolismo, síndrome de má-
absorção intestinal, dietas. 
→ Manifestações Neurológicas: cegueira 
noturna e retinopatia. 
- Vitamina D: 
→ Causas: baixa exposição solar, síndrome 
de má-absorção intestinal. 
→ Manifestações Neurológicas: miopatia e 
tetanismo. 
- Vitamina E: 
→ Causas: colestase crônica, insuficiência 
pancreática exócrina, nutrição parenteral 
total. 
→ Manifestações Neurológicas: ataxia, 
hiporreflexia, oftalmoplegia, neuropatia 
periférica, com perda de sensibilidade 
proprioceptiva e vibratória, e miopatia. 
Caso Clínico 3: 
Mulher, 68 anos, em tratamento para 
neoplasia maligna de mama (em 
quimioterapia), é trazida à emergência do 
hospital devido a quadro de confusão mental 
com piora progressiva há 15 dias. 
Inicialmente, os familiares a perceberam 
mais lenta e mais irritada, além de queixa de 
cefaleia holocraniana de moderada 
intensidade em aperto, associada a náuseas 
e vômitos, há aproximadamente 1 semana. 
Ao exame neurológico, apresenta-se 
sonolenta, desperta com estímulos verbais, 
desorientada em tempo e espaço. Nervos 
cranianos, motricidade e reflexos sem 
anormalidades. RM de crânio com 
impregnação difusa das leptomeninges, 
mais evidente em cerebelo, sem evidência 
de metástases cerebrais 
intraparenquimatosas. 
Hipóteses Diagnósticas: 
- Reações adversas à quimioterapia. 
- Síndromes paraneoplásicas. 
- Carcinomatose meníngea. 
- Infecções do SNC. 
- Distúrbios hidroeletrolíticos. 
Exames Complementares: 
- Hemograma e plaquetas. 
- EQU e urocultura. 
- PCR e VHS. 
- Creatinina e ureia. 
- Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio). 
- Albumina, bilirrubinas, TGO, TGP, GGT e 
fosfatase alcalina. 
- Sorologias (HIV, sífilis, hepatite B e hepatite 
C). 
- Exame do líquor. 
- Radiografia de tórax. 
Resultados dos Exames Complementares: 
- Exame do líquor: 140 células/mm3 (90% de 
linfócitos), proteínas 50 mg/dL, glicose 90 
mg/dL, lactato 3,2 mg/dL, exame 
bacteriológico e micológico negativos, BAAR 
negativo, PCR para HIV, tuberculose, CMV e 
EBV negativos, ADA 8,0 UI/L, citopatológico 
positivo para células neoplásicas. 
 
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Diagnóstico: 
Carcinomatose meníngea (metástase do 
câncer de mama em leptomeninges). 
Tratamento: 
- Quimioterapia intratecal. 
Manifestações Neurológicas em 
Oncologia: 
As manifestações clínicas neurológicas 
podem estar presentes em pacientes 
oncológicos. As principais causas de sinais e 
sintomas neurológicos em pacientes 
oncológicos são: 
- Complicações associadas ao tratamento 
oncológico (quimioterapia, radioterapia): 
reações adversas às drogas 
quimioterápicas, imunossupressão, etc. 
- Metástases cerebrais 
intraparenquimatosas. 
- Carcinomatose meníngea: infiltrado difuso 
das leptomeninges, de evolução subaguda, 
causando cefaleia, confusão mental, crises 
convulsivas/epilépticas, mononeuropatia 
múltipla de nervos cranianos, etc; associa-se 
a mau prognóstico da neoplasia maligna; 
diagnóstico confirmado por presença de 
exame citopatológico do líquor positivo para 
células malignas. 
- Síndromes paraneoplásicas: o tratamento 
da síndrome paraneoplásica baseia-se em 
ressecção cirúrgica do tumor; em casos de 
impossibilidade de ressecção cirúrgica do 
tumor, deve-se administrar imunoglobulina 
ou realizar plasmaférese; em casos 
refratários, recomenda-se o uso de 
rituximabe. 
 
Caso Clínico 4: 
Homem, 68 anos, com diagnóstico de 
Doença de Parkinson há 2 anos, 
apresentando sintomas depressivos. 
Primeiro episódio depressivo maior aos 30 
anos, após demissão. Os sintomas 
resolveram-se espontaneamente após 
alguns meses, sem tratamento. Segundo 
episódio depressivo maior aos 40 anos, após 
morte do pai. Os sintomas permaneceram 
durante algumas semanas, fazendo o 
paciente procurar atendimento psiquiátrico. 
Prescrição de fluoxetina 20 mg/dia com boa 
resposta em 6 semanas. Suspendeu o 
tratamento após 1 ano, permanecendo 
assintomático. Desde o diagnóstico da 
Doença de Parkinson, os sintomas motores 
foram bem controlados com 
levodopa/carbidopa 100mg/25mg 3x/dia. No 
último mês, iniciou quadro de cansaço ao 
despertar, com perda do interesse em 
conviver com os filhos e os netos. Nega 
ideação suicida, mas relata sentir-se inútil. 
Relata que os sintomas são diferentes dos 
episódios depressivos prévios. A esposa 
relata apatia e irritabilidade. 
Hipóteses Diagnósticas: 
- Transtorno depressivo maior. 
- Depressão associada à Doença de 
Parkinson. 
A depressão representa manifestação clínica 
comumente prodrômica da Doença de 
Parkinson e pode manifestar-se ao longo de 
todo o curso da doença, havendo benefício 
do uso de antidepressivos. 
Continuação: 
Durante as férias de seu neurologista 
assistente, o paciente recebeu a prescrição 
de pramipexol. Um mês depois, a esposa 
relata preocupação, pois o paciente perdeu 
10.000 reais em apostas online. Nega 
comportamentos semelhantes previamente. 
Passou também a acumular objetos como 
garrafas vazias e jornais antigos. Exame 
físico e exames complementares 
(laboratoriais e neuroimagem) sem 
anormalidades. 
Hipótese Diagnóstica: 
O paciente apresentou virada maníaca, 
aumentando a suspeita de transtorno de 
humor bipolar. Entretanto, como o paciente 
tem 68 anosde idade, a probabilidade de 
iniciar quadro de transtorno de humor bipolar 
é baixa. A adição do pramipexol (agonista 
dopaminérgico) ao tratamento da Doença de 
Parkinson provavelmente causou os 
sintomas maníacos/psicóticos. O pramipexol 
pode causar síndrome de desregulação 
 
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dopaminérgica, resultando em sintomas de 
humor. A conduta baseia-se em suspender o 
uso de pramipexol. 
Continuação: 
Considerando as queixas dos familiares, foi 
suspensa a prescrição de pramipexol e 
iniciado biperideno. Na mesma semana, o 
paciente iniciou quadro de alucinações 
visuais (vê animais e pessoas que não 
existem em sua casa). Familiares retornam 
ao neurologista assistente e questionam se 
estes sintomas são atribuídos à Doença de 
Parkinson. 
Hipótese Diagnóstica: 
A Doença de Parkinson pode cursar com 
sintomas psicóticos, mas não em fases tão 
precoces da doença e nem de forma tão 
abrupta. Neste caso, os sintomas psicóticos 
do paciente devem-se a efeito adverso do 
biperideno (anticolinérgico) recentemente 
iniciado. A conduta baseia-se em suspender 
o uso de biperideno.