5 Trauma crânio encefálico

URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES 
 
TRAUMA CRÂNIO ENCEFALICO 
 
CASOS CLÍNICOS 
• Paciente de 28 anos, vítima de queda de moto 
há 15 minutos, não usava capacete. Ao chegar 
no local os socorristas o encontraram lucido, 
deambulando e queixando-se da demora, 
fizeram a imobilização padrão (colar cervical, 
had block e prancha) e encaminharam ao OS, 
levaram 8 minutos. Na chegada não respondia 
aos chamados, não abria os olhos e localizava 
a dor. 
✓ Qual o possível diagnostico? TCE grave 
(Glasglow < 8) 
✓ Qual a melhor conduta? Atendimento 
inicial ao politraumatizado – ABCDE – 
Imobolização (já está), VA definitiva (IOT) 
✓ Qual o exame para confirmar o 
diagnóstico? TC 
✓ Imobilização da coluna: cervical, torácica e 
lombossacra 
• Paciente de 28 anos chega ao OS, trazido por 
populares que informaram queda de 07 
metros de altura, ao exame paciente com 
tetraplegia flácida (hipotonia de membro, não 
responde ao estímulo), pálido, hipotenso, FC 
de 76 bpm 
✓ Qual o possível diagnostico? Choque 
neurogênico/Trauma raquimedular – 
palidez, hipotensão e normocardico 
porque é alteração do simpático (não é 
choque hemorrágico porque não cursa 
com palidez, hipotensão e taquicardia) 
✓ Qual a melhor conduta? Repor volume e se 
não tiver resposta, vasopressor 
✓ Qual o exame para confirmar o 
diagnóstico? RX → TC (faz RX primeiro para 
saber qual seguimento vai focar na TC) 
 
INTRODUÇÃO 
• TCE → checa o ABCDE – atendimento inicial do 
politraumatizado → feito isso tomo. 
• TCE maior incidência de 15 a 24 anos, 2 
homens para 1 mulher 
• 50% são de casos automobilísticos 
• 15 a 20% de mortes em idades de 5 a 35 anos 
 
• 60 mil mortes anuais 
• Tratar a lesão principal sem causar outra lesão 
• PaCO2 aumentada = Vascoconstricção 
(dificulta perfusão) 
• PaCO2 diminuída = Vasodilatação (também 
dificulta a perfusão) 
 
DOUTRINA DE MONRO-KILLIE 
• Mecanismo compensatório entre a pressão 
intracraniana e a pressão de perfusão cerebral. 
• Maior pressão intracraniana, menor a 
perfusão cerebral. 
• Qualquer aumento no crânio, faz com que as 
estruturas sofram 
• O principal tecido a ser agredido é o encéfalo 
(o liquido vai tentar drenar para os ventrículos, 
o sangue vai sofrer alteração arterial e 
venosa), pois não tem como compensar, 
podendo ter isquemia, lesão axonal difusa, 
perda de função neuronal e sequelas 
gravíssimas 
 
• O extravasamento do sangue tenta ver um 
mecanismo de compensação, onde não altera 
o volume sanguíneo nem o tecido encefálico, 
se consegue através dos forames uma 
diminuição do líquido cefalorraquidiano, isso 
faz com que a PIC ainda fique normal. 
• Quando a massa aumenta muito de volume, 
não se consegue ter o efeito compensatório, a 
PIC se mante elevada, o LCR diminui só até 
quando dar, tecido cerebral e volume 
sanguíneo são comprimidos o PIC aumenta, 
ocorre anisocoria com dilatação da pupila ao 
lado contra lateral da lesão. Ocorre diminuição 
de FC e aumento da PA media pra chegar em 
65 que é pressão de perfusão cerebral. 
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• A massa nesse caso é o hematoma. 
• Sangramento extradural (artéria meníngea 
média) é rápido, não tem o mecanismo 
compensatório na velocidade que precisa. É o 
pior 
 
ANATOMIA CRANIANA 
 
• Couro cabeludo: escalpe 
• Calota craniana 
• Meninges: 
✓ Pia mater (mais aderida ao tecido 
encefálico) 
✓ Vasos cerebrais 
✓ Araquinoide 
✓ Dura mater 
• Medula: 
✓ Substância cinzenta 
✓ Substância branca 
✓ Gânglios nervosos 
✓ Nervos 
✓ Dura mater, aracnoide e pia mater. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO TCE 
Aberto 
o Quando tem uma solução de continuidade em 
todas as camadas do crânio até o ambiente. 
o Lesões em todas as meninges, ossos e escalpe 
havendo continuidade com o meio externo 
muitas vezes perdendo massa encefálica. 
Fechado 
o Não tem continuidade pro meio externo, pode 
ter as lesões vasculares e das meninges sendo 
contido pelo crânio ou pode ter a fratura, mas 
não ter a solução de continuidade com o meio 
externo. 
 
AVALIAÇÃO DO TCE 
• Se preocupar com a letra A e D (avaliação 
neurológica) 
• Avaliar a via aérea lembrando o Glasgow, 
coluna cervical (geralmente associado a 
traumas raque medulares) 
• Ventilação 
• Circulação 
• Déficit neurológico: avaliar pela escala de 
Glasgow 
• Exposição e controle da temperatura corporal 
• AMPLA + Avaliação secundária 
• Avaliação secundaria: inspeção e palpação 
• Inspeção: lembrar que o couro cabeludo é 
extremamente vascularizado, lembrar se é 
trauma aberto ou fechado, observar se tem 
linha de fratura ou afundamento. 
• Palpação: ver se tem degrau na calota, 
afundamento ou lesão que leve a pensar em 
TC aberto. 
• Escala de coma de Glasgow: 
✓ Resposta motora 
✓ Resposta verbal 
✓ Abertura ocular 
✓ Pupilas 
 
• Avaliar a melhor: a melhor abertura ocular, a 
melhor resposta verbal e a melhor resposta 
motora 
• Acréscimo da reatividade pupilar: 
✓ Se isocórico bilateral é 0 
✓ Se anisocorico -1 
✓ Se midriático não foto reagente -2 
✓ Se perde 1 a escala vai de 2 a 15 
✓ Se perde 2 a escala vai de 1 a 15 onde 1 é 
pior parâmetro 
 
CLASSIFICAÇÕES DAS FRATURAS 
DE CRÂNIO 
• Lineares 
• Afundamento ósseo 
• Abertas – lesão de todas as camadas 
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• Hematoma extradural: 
 
• Fraturas de base de crânio: 
✓ Rinoliquorreia 
✓ Otoroliquorreia 
✓ Sinal de Guaxinim 
✓ Sinal de Battle (hematoma retroauricular) 
✓ Hemotimpano: otoscopia na avaliação 
secundaria (tímpano abaulado e com 
sangue, não é um sinal direto/visível) 
✓ Base do crânio: formada por 3 fossas – 
fossa anterior, fossa média e fossa 
posterior. 
✓ A rino e a otolicorreia é saída de liquor com 
sangue pelo ouvido e pela narina. Para 
saber se é só sangue ou sangue com liquor 
faz o sinal do HALO, com gaze colhe 
secreção e hemácias ficam no centro e 
liquor na periferia. 
✓ Sinal de guaxinim: hematoma periorbital, 
que não necessariamente vai ser bilateral, 
pode trazer também edema de pálpebra. 
✓ Sinal de batalha: hematoma na região reto 
auricular, fratura de fosseta média ou 
posterior na base do crânio. 
✓ Isso tudo são sinais clínicos, se precisa 
confirmar com TC depois de estável 
 
 
PROPEDÊUTICA 
• RX: quando não quer expor a uma radiação tão 
alta, para levantar a suspeita pra poder fazer a 
TC, então, teoricamente, não vale a pena fazer. 
A não ser que no serviço só tenha 1 ou se a 
cinemática desconfiar de fratura de crânio, se 
não tiver tc encaminha para um serviço. Se no 
serviço tem as 2, não faça os 2, faz logo TC. 
• TC 
 
• Fratura de crânio, com presença de hematoma 
extradural com compressão dos ventrículos e 
desvio de linha media. Paciente cirúrgico, 
precisa drenar o hematoma. 
• Hematoma subdural – lente convexa 
• Extradural biconvexa. 
• Deve fazer escoamento do edema, pra que não 
haja aumento de PIC. Se aumenta a pressão os 
tecidos tendem a herniar pra onde a pressão é 
menor no forame magano. Tem então 
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herniação do tronco, onde tem o bulbo que é 
o centro respiratório. 
• Nosso centro respiratório para de funcionar, 
paciente vem a óbito por parada respiratória. 
 
• Hematoma extra dural formato de limão, mais 
grave. É uma lente bi convexa. Pode fazer uma 
parada respiratória aguda e irreversível. Ele é 
mais grave porque vai lesar a artéria meníngea 
média, é uma lesão arterial. Tem velocidade de 
expansão muito acelerada. Tecido é 
comprimido e perfusão muito diminuída. 
• Hematoma subdural crônico: pacientes 
elitistas crônicos e idosos porque tem uma 
atrofia do tecido cerebral que faz com que o 
hematoma demore a dar sintomas clínicos, 
porque o efeito demora a aparecer porque o 
crânio tem espaço devido a atrofia cerebral. 
No começo a TC pode não mostrar nada e os 
sintomas aparecerem dias depois