Trauma Pediátrico

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Traum� Pediátric�
Profª L�z Marin�
O trauma é a principal causa de morte em criança, sendo maior que todas as
outras causas de morte somadas (diarréia, má formação congênita, pneumonia,
raramente câncer)
Mecanism� d� traum�
➺Associado a veículos motorizados
➺ Quedas
➺ Afogamento
➺ Incêndio
➺ Homicídios / maus tratos
❤ Trauma neonatal
➺ Lesões cranianas e neurológicas
➺ Fraturas
➺ Lesões neurológicas
➺ Lesões de partes moles
Especificidade� Anatômica�
❤ Tamanho e forma
O impacto da energia em menor massa corporal resulta em maior força aplicada,
causando lesões múltiplas. Além disso, possuem crânio proporcionalmente maior,
tendo altas taxas de lesões cerebrais.
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❤ Esqueleto
Crianças possuem múltiplos centros de crescimento ósseo com calcificação
incompleta, tendo cartilagem, sendo mais difíceis de fraturar, entretanto,
acarreta em maior lesões de órgãos internos.
➺ Leões nas epífises de crescimento
➺ Lesões na coluna cervical:
• ligamentos espinhais flexíveis
• encurtamento anterior das vértebras
• facetas articulares planas
• pseudo-subluxação fisiológica
• LMSAR (lesão medular sem alteração radiológica)
❤ Vias aéreas
A criança apresenta a língua e as tonsilas maiores, mandíbula menor e via aérea
mais curta e estreita (forma de funil).
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➺ A laringe e as cordas vocais são mais cefálicas e anterior no pescoço
• A epiglote da criança é mais rígida e em forma de “U” ou “V”
• A angulação da epiglote com a parede anterior da faringe é diferente (45° no
bebê e mais próxima da base da língua no adulto)
• Na criança, cerca de 50% da corda vocal é inferior e medial, além de côncava.
No adulto, essa concavidade não é significativa ou está ausente.
➺ Em relação à posição da laringe, na criança essa está mais cefálica do que a do
adulto; porém, com o avanço da idade, a estrutura se move de maneira mais
caudal (em neonatos, está na posição C3-4 e no adulto no nível C4-5).
➺ Atendimento: Como o occipício é proeminente na criança menor, coloca-se um
coxim (um colchonete fino) abaixo do tronco, para manter a postura neutra.
❤ Tórax
➺ A parede torácica é mole, flexível, e junto com o alinhamento horizontal das
costelas os músculos intercostais fracos, aumentam o risco de contusão
pulmonar.
➺ Fraturas de costelas indicam força significativa
➺ Pneumotórax hipertensivo é provável, devido à mobilidade do mediastino
❤ Abdome
Parede muscular mais mole e mais fina e fígado e baço mais baixos.
➺ Na criança menor a bexiga é um órgão intra- abdominal.
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Especificidade� �siológica�
❤ Sinais vitais
➺ Menor volume de sangue (75mL/Kg)
➺ Menor capacidade funcional residual
➺ Resposta compensatória vigorosa
➺ Piora abrupta
➺ Tônus vagal aumentado
Equipament� pediátric�
A: Via� aérea�
❤ Crianças Respirando Espontaneamente
➺ Manter o plano da face paralelo ao plano da prancha
➺ Alinhamento neutro da coluna cervical
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➺ Manobra de impulso da mandíbula (elevação do mento) combinada com
restrição de movimento espinhal em linha bimanual para abrir a via aérea.
➺ Limpar a boca e a orofaringe de secreções e detritos
➺ Administrar oxigênio suplementar.
❤ Tubo de Guedel
Cânula de guedel: a introdução da cânula na criança deve ser feita com sua
concavidade voltada para baixo (para a língua), pois a ponta da cânula pode lesar
o palato (o palato duro na criança ainda é mole)
❤ Intubação orotraqueal
➺ Indicações
• criança portadora de trauma craniencefálico grave e que precisa de
ventilação controlada
• criança que não pode manter a via aérea permeável
• criança que apresenta sinais de insuficiência ventilatória
• criança que apresenta hipovolemia significativa, com rebaixamento do
nível de consciência e que necessita ser submetida a uma intervenção
cirúrgica
➺ Protocolo
➺ Importante
• IOT - precedida por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação
• A via aérea deve ser mantida totalmente permeável
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• Coluna cervical - imobilizada em posição neutra.
• Tração e movimento do pescoço - devem ser evitados após manutenção
da via aérea e estabilização da coluna cervical – manter colar cervical
❤ Cricotireoidostomia
“Quando não se pode manter a ventilação por dispositivo de máscara com válvula
e balão ou por intubaçãoorotraqueal, uma via aérea de resgate com máscara
laríngea (ML), máscara laríngea de intubação (MLI) ou cricotireoidostomia por
punção podem ser necessárias”
➺ Crianças abaixo de 10 anos não podem receber vias aéreas cirŕgicas
(cricotireoidostomia).
B: Respiraçã� � ventilaçã�
❤ Frequência respiratória
➺ Crianças pequenas: 30 a 40 vezes por minuto
➺ Criança mais velha: 15 a 20 vezes por minuto
❤ Hipóxia
A hipóxia é a causa mais comum de parada cardíaca em crianças.
➺ Antes da parada cardíaca: acidose respiratória,
➺ Obs: “com ventilação e perfusão adequadas, a criança é capaz de manter um
pH relativamente normal. Na ausência de ventilação e perfusão adequadas,
corrigir a acidose com bicarbonato de sódio pode piorar a hipercarbia e a
acidose.”
❤ Tórax
Para fraturar as costelas de uma criança a força deve ser significativamente
maior, que a lesão proporcional no adulto, de forma que, as crianças podem
apresentar contusões pulmonares graves, mesmo na ausência de fratura de
costelas.
❤ Pneumotórax hipertensivo: toracocentese e drenagem pleural
➺ Toracocentese: acima do 3º arco costal – linha hemiclavicular – jelco 14 ou 18
➺ Drenagem torácica: o local da inserção do dreno torácico é o mesmo em
crianças e adultos: quinto espaço intercostal, anterior à linha axilar média
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C: Circulaçã�
❤ Alterações hemodinâmicas
As crianças demoram mais que os adultos para apresentar sinais de choque
hipovolêmico, como taquicardia e hipotensão. Uma redução de 30% no volume de
sangue circulante pode ser necessária para manifestar uma diminuição na
pressão sistólica da criança (volemia lactente–80 mL/kg; criança–70 mL/kg)
Obs: Para estimar o peso em quilogramas de uma criança, pode-se usar a fórmula
([2 × idade em anos] + 10)
❤ Reposição Volêmica
➺ Acesso venoso: “preferencialmente em veias antecubitais; após 2 tentativas
sem sucesso: punção intraóssea ou acesso pela veia femoral; em último caso:
acesso venoso central guiado por ultrassom”
• Percutâneo: Veia(s) femoral(is)
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• Percutâneo: Veia(s) jugular(es) externa(s)
• Dissecção venosa: Veia(s) safena(s) no tornozelo
➺ Volemia:
Solução isotônica → ringer lactato → 20mL /kg
• Se ainda for necessária reposição volêmica após dois bolus de cristalóide,
indicar concentrado de hemácias 10 mL/kg
• Se nas primeiras quatro horas o sangramento for maior que metade da volemia
da criança, a reposição deve ser feita com concentrado de hemácias e com a
utilização precoce de plasma e de plaquetas
➺ Normalidade hemodinâmica
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• Diminuição da frequência cardíaca ( < 130 bpm, com melhora de outros sinais
fisiológicos; essa resposta varia com a idade)
• Melhora do nível de consciência
• Retorno dos pulsos periféricos
• Normalização da coloração da pele
• Reaquecimento das extremidades
• Aumento da pressão arterial sistólica (a normal é aproximadamente 90 mm Hg
mais duas vezes a idade em anos)
• Aumento da pressão de pulso ( > 20 mm Hg)
• Débito urinário de 1 a 2 mL/kg/h (varia com a idade)
❤ Trauma abdominal
➺ As crianças possuem a parede muscular mole e mais finas, e o fígado e o baço
são mais baixos e não protegidos pelo arcabouço costal.
➺ Os ferimentos contusos são mais comuns do que lesões penetrantes na
infância.
➺ Manejo seletivo e não operatório de órgãos parenquimatosos abdominais em
crianças que são hemodinamicamente normais é realizado na maioria dos centros
de trauma, especialmente aqueles com equipes de cirurgia pediátrica
➺ A presença de sangue intraperitoneal na TC ou FAST, que define o grau de
lesão não necessariamente exige uma laparotomia
• TC: “A criança traumatizada que necessita de TC como um estudo auxiliar
frequentemente precisa de sedação de tal forma que ela não se movimente
durante a realizaçãodo exame. Assim, a criança traumatizada que necessita
reanimação ou sedação e que será submetida à TC deve ser acompanhada por um
médico habilitado no tratamento da via área e no acesso vascular pediátrico. A
TC do abdome pode ser realizada com contraste, conforme a necessidade”
• FAST: “ O FAST não pode identificar lesões intraparenquimatosas isoladas,
que são responsáveis por um terço das lesões de órgãos parenquimatosos em
crianças. Em resumo, não se deve confiar no FAST para excluir a presença de
lesões intra abdominais."
• Lavagem Peritoneal Diagnóstica: “A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é
utilizada para detectar sangramento intra-abdominal na criança com
instabilidade hemodinâmica que não pode ser transportada para a realização de
TC ou quando a TC e o FAST não estiverem imediatamente disponíveis e a
presença de sangue levará a intervenção cirúrgica imediata. (...) só deve ser
realizada pelo cirurgião que fará o tratamento definitivo da criança, pois pode
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interferir nas avaliações abdominais subsequentes ao exame físico ou nos
exames de imagem, que são a base para a decisão sobre a necessidade de
cirurgia.”
D: Disabilit� (Neurológic�)
❤ Trauma cranioencefálico
➺ Causas
• Colisão com veículo automotor
• Abuso/maus tratos
• Colisão com bicicleta
• Quedas
➺ Especificidades
• Lactentes: grandes perdas de sangue no espaço subgaleal, subdural ou
intraventricular
• Cérebro – dobra de tamanho nos 6 meses/ 80% do seu tamanho com 2
anos
• Espaço subaracnoídeo menor: maior chance de lesão do parênquima
• Melhor prognóstico em crianças maiores que 3 anos em relação
aos adultos.
• Crianças são susceptíveis à lesão cerebral secundária
(hipovolemia/hipóxia/hipotemia)
• Lactente – fontanela aberta – tolera melhor lesão craniana de efeito
de massa
➺ Sintomas:
• Fontanela abaulada = lesão grave
• Vômitos e amnésia são comuns após lesão cerebral; quando persistentes,
indicam tomografia.
• Convulsão pós TCE – Tomografia
• Hipertensão craniana causada por edema = recuperar a volemia – TC de
emergência
• Doses de medicamentos devem ser ajustados conforme o tamanho da
criança
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➺ Avaliação do neurocirurgião
• Glasgow menor que 8 ou escore motor de 1 ou 2
• Lesões múltiplas
• TC de crânio com hemorragia, edema ou herniação
E: �p�içã�
“A natureza imatura e flexível dos ossos em crianças pode levar a fraturas em
galho verde, que são incompletas com angulação mantida por lascas corticais
numa superfície côncava”
❤ Hipotermia
As crianças possuem maior superfície corpórea em relação ao peso, tendo a pele
mais fina e menor isolamento pelo tecido subcutâneo
❤ Imobilização
➺ Imobilização de extremidades fraturada até que a avaliação ortopédica seja
realizada.
➺ Fraturas com evidências de lesões vasculares requerem avaliação de
emergência para evitar sequelas da isquemia.
➺ Redução da fratura para restaurar o fluxo sanguíneo deve ser feita, seguida
da imobilização ou tração da extremidade.
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Sinai� d� Mau� Trat�
➺ Existe discrepância entre a história e o grau de lesões físicas
➺ Intervalo de tempo prolongado entre o trauma e a procura por atendimento
médico
➺ Traumatismos de repetição e de atendimentos em diferentes hospitais
➺ A história do trauma muda ou é diferente entre os pais ou cuidadores
➺ História de visitas frequentes a hospitais ou ao médico
➺ Os pais não respondem de forma adequada, ou são evasivos, ou não obedecem
as ordens médicas-por exemplo, abandonam a criança na sala de emergência
➺ O mecanismo de trauma não é plausível com o estágio de desenvolvimento da
criança:
➺ Equimoses múltiplas (em diferentes estágios de cicatrização)
➺ Evidência de lesões traumáticas prévias repetidas, como cicatrizes antigas ou
fraturas consolidadas à radiografia
➺ Lesões periorais
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➺ Lesões perineais ou perianais
➺ Fraturas de ossos longos em crianças menores de 3 anos de idade
➺ Ruptura de vísceras sem antecedente de trauma fechado de grande
intensidade
➺ Hematomas subdurais múltiplos, especialmente sem fratura de crânio recente
➺ Hemorragia retiniana
➺ Lesões bizarras, como mordidas, marcas de queimadura por cigarro ou marcas
de cordas
➺ Queimaduras de segundo e terceiro graus nitidamente demarcadas
➺ Fraturas de crânio ou de arcos costais em crianças menores de 24 meses de
idade
Prevençã� d� Traum�
Referência� bibliográfica�
➺ ATLS 9ª Ed.