Resumo Completo Disfonia

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Otorrinolaringologia 
DISFONIA 
Anatomia e Fisiologia da Laringe: 
A laringe é o órgão do trato respiratório 
superior localizado entre a faringe e a 
traqueia e responsável por conduzir o ar da 
faringe em direção à traqueia, manter 
alimentos e líquidos fora do trato respiratório 
inferior e auxiliar na produção da fala. A 
laringe é formada por cartilagens (cricoide, 
tireoide, epiglote, aritenoides, corniculadas e 
cuneiformes), osso hioide, músculos, 
membranas e ligamentos. 
 
A cartilagem cricoide forma a base da 
laringe, delimitando seu limite inferior, e o 
osso hioide forma o ápice da laringe, 
delimitando seu limite superior juntamente 
com a epiglote, cartilagem responsável por 
evitar a entrada de alimentos e líquidos no 
trato respiratório inferior por meio de seu 
fechamento durante a deglutição. 
A proeminência laríngea da cartilagem 
tireoide representa a estrutura de localização 
mais anterior da laringe, podendo ser 
palpada ao exame físico. O ligamento vocal 
também é chamado de corda vocal 
verdadeira, pois participa da produção do 
som, já o ligamento vestibular também é 
chamado de corda vocal falsa, pois não 
participa da produção do som. 
As cordas vocais, também denominadas 
pregas vocais, abrem durante a respiração e 
fecham e vibram durante a fonação. A 
vibração das cordas vocais durante a 
fonação depende de seu fechamento 
completo na linha média. A abertura, o 
fechamento e a vibração das pregas vocais 
depende da ação dos músculos da laringe 
que, por sua vez, depende dos nervos e do 
controle do córtex cerebral. 
 
O nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo 
vago (X par craniano), é responsável por 
inervar todos os músculos da laringe, exceto 
o músculo cricotireoideo, desempenhando 
papel na abertura, no fechamento e na 
vibração das cordas vocais, sendo 
importante para deglutir, falar, respirar e 
tossir. O músculo cricotireoideo é importante 
para o controle do volume da voz, sendo 
responsável por ajustar a tensão da corda 
vocal durante o canto. Em casos de lesão do 
músculo cricotireoideo, não há possibilidade 
de aumentar o volume da voz e/ou de 
alcançar notas mais agudas. 
Definição: 
A disfonia, também denominada rouquidão, 
é o termo usado para descrever diferentes 
alterações na qualidade da voz. A 
persistência da rouquidão por ≥ 3 meses não 
é normal em adultos nem em crianças e pode 
indicar doença subjacente grave, havendo 
necessidade de investigação adicional. A 
disfonia pode ser causada por várias causas, 
desde doenças laríngeas até doenças 
extralaríngeas. Além dos sinais e sintomas, 
a visualização da laringe, realizada por meio 
de laringoscopia, é obrigatória para o 
diagnóstico da causa da disfonia. 
Os exames de imagem, como TC e RM, 
nunca devem ser realizados antes da 
laringoscopia para determinar a causa da 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
disfonia. A prescrição de rotina de 
antibióticos não é recomendada aos 
pacientes com queixa de disfonia, pois nem 
sempre a causa da rouquidão é laringite, 
havendo necessidade de realizar 
laringoscopia para confirmar ou excluir o 
diagnóstico antes de iniciar o tratamento com 
antibióticos. O uso de drogas antirrefluxo em 
pacientes com queixa de disfonia também 
não é recomendado antes da confirmação 
diagnóstica de doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE). 
A disfonia, em geral, é causada por 2 
possíveis alterações funcionais da prega 
vocal: fechamento inadequado ou vibração 
inadequada. As 4 apresentações clínicas 
mais prevalentes de disfonia são: 
- Afonia (voz ausente): causada por lesão 
que compromete toda a prega vocal. 
- Voz fraca e sem fôlego: causada por 
aproximação/fechamento inadequado das 
pregas vocais. 
- Voz grave: causada por edema das pregas 
vocais. 
- Voz rouca: causada por irregularidades na 
borda da prega vocal unilateral ou 
bilateralmente. 
Causas: 
A disfonia classifica-se quanto à causa em: 
- Funcional. 
- Inflamatória. 
- Lesão benigna da corda vocal. 
- Lesão maligna ou pré-maligna da corda 
vocal. 
- Neurológica. 
Causas Funcionais: 
- Disfonia de tensão muscular: 
→ Distúrbio da voz causado por uso 
inadequado dos músculos laríngeos. 
→ Desequilíbrio entre os músculos 
intrínsecos e extrínsecos da laringe, 
dificultando a produção da voz. 
→ Classifica-se em primária e secundária. A 
disfonia de tensão muscular primária 
caracteriza-se por desequilíbrio dos 
músculos laríngeos após infecção das vias 
aéreas superiores (IVAS), estresse e/ou 
trauma emocional. A disfonia de tensão 
muscular secundária caracteriza-se por 
desequilíbrio dos músculos laríngeos 
secundário a doença orgânica ou a 
transtorno psiquiátrico (transtorno 
conversivo). 
→ A disfonia de tensão muscular associa-se 
a doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE), refluxo laringofaríngeo, asma, 
alergias, sinusite, anormalidades 
neuromusculares, uso e comportamento 
vocais, emoções, ansiedade e depressão. A 
personalidade introvertida também associa-
se à etiologia da disfonia de tensão 
muscular. 
- Movimento paradoxal das pregas 
vocais: 
→ Caracteriza-se por adução/aproximação 
ao invés de abdução/afastamento das 
pregas vocais durante a inspiração. 
→ Secundário à síndrome da laringe irritável 
ou à disfunção hipercinética laríngea. 
→ Cursa com dispneia que inicia-se após 
exposição a fator desencadeante como 
exercício físico, atos de comer, sentar ou 
dormir, agentes irritantes presentes no ar, 
como fumaça e perfume, temperaturas 
extremas e estresse. 
→ A dispneia resolve-se após a eliminação 
do fator desencadeante. 
→ O movimento paradoxal das pregas 
vocais é comumente confundido com asma, 
pois cursa com sons inspiratórios 
semelhantes aos sibilos do paciente 
asmático. 
Causas Inflamatórias: 
- A inflamação grave e prolongada da laringe 
pode causar cicatrização e fibrose do tecido 
laríngeo. A inflamação da laringe classifica-
se em aguda ou crônica e apresenta várias 
causas. 
- As principais causas de inflamação 
unilateral da laringe são: 
→ Infecção: HPV. 
→ DRGE: granulomas. 
→ Trauma: granulomas, úlceras. 
→ Autoimune: artrite reumatoide, amiloidose, 
sarcoidose, LES, Doença de Wegener. 
 
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- As principais causas de inflamação bilateral 
da laringe são: 
→ Infecção aguda ou crônica: vírus, 
bactérias, fungos. 
→ Irritação: DRGE, tabagismo, alergia, 
doenças metabólicas, radiação. 
- A laringite aguda caracteriza-se por 
inflamação de instalação abrupta em 
resposta a cirurgia, infecção e/ou trauma da 
laringe. A laringite aguda geralmente é 
autolimitada, mas apresenta-se com eritema, 
edema, ulceração e perda de função das 
cordas vocais, resultando em disfonia. 
- A laringite crônica caracteriza-se por 
inflamação com duração de várias semanas 
em resposta a infecções respiratórias 
crônicas ou recorrentes causadas por vírus, 
bactérias ou fungos, a irritantes ambientais 
como tabaco e a refluxo laringofaríngeo. A 
laringite crônica geralmente apresenta 
achados clínicos mais leves que os da 
laringite aguda, mas pode evoluir com 
cicatrizes e fibrose tecidual. 
- A laringite por refluxo representa forma de 
laringite crônica secundária a refluxo 
laringofaríngeo que pode evoluir com 
complicações como formação de 
granulomas das pregas vocais, aspiração, 
laringoespasmo e estenose subglótica. 
Lesões Benignas das Pregas Vocais: 
- As lesões benignas das pregas vocais 
caracterizam-se por alterações da estrutura 
proteica da matriz extracelular da lâmina 
própria da mucosa das pregas vocais. 
- A disfonia causada por lesões benignas das 
pregas vocais é mais comum em indivíduos 
extrovertidos, devido ao uso excessivo e/ou 
inadequado da voz, resultando em trauma 
vocal. 
- As lesões benignas das pregas vocais são 
causadas por cicatrização anormal de 
inflamação e/ou lesão do tecido das cordas 
vocais devido a estresse mecânico 
excessivo secundário ao fonotrauma e ao 
uso excessivo e/ou inadequado da voz. 
Quando o fatorcausador do estresse 
mecânico for eliminado, o edema e as lesões 
das pregas vocais são potencialmente 
reversíveis. 
- O fonotrauma ou trauma vocal é causado 
por comportamentos vocais como aumento 
da tensão da laringe, ausência de variação 
da frequência do som ou uso de frequências 
inadequadas do som, uso excessivo da voz, 
uso da voz em volume excessivo, uso 
excessivo da voz em períodos de edema das 
pregas vocais, inflamação das cordas vocais 
(laringite aguda ou crônica), pigarros e tosse 
excessivos, gritos excessivos, uso excessivo 
da voz em determinadas atividades, como 
gritar em eventos esportivos, dar aulas e 
cantar sem treinamento vocal adequado. 
- Os principais fatores de risco para o 
desenvolvimento de lesões benignas das 
pregas vocais são: 
→ Desidratação. 
→ Infecções respiratórias crônicas ou 
recorrentes (virais, bacterianas, fúngicas). 
→ Tuberculose. 
→ Refluxo laringofaríngeo. 
→ Fonotrauma ou trauma vocal. 
→ Exposição a agentes irritantes, como 
tabaco. 
- As lesões benignas das cordas vocais 
compreendem as cicatrizes, os cistos, os 
granulomas, as massas fibrosas, os nódulos 
e os pólipos. 
- Cicatrizes: 
→ A cicatrização das pregas vocais 
caracteriza-se por alteração permanente da 
lâmina própria subjacente ao epitélio das 
cordas vocais, devido à perda de suas 
propriedades estruturais. 
→ As principais causas são fonotrauma 
prolongado, microcirurgia da laringe e 
radioterapia da laringe para tratamento de 
neoplasias malignas de cabeça e pescoço. 
- Cistos: 
→ Geralmente unilaterais. 
→ Classificam-se em adquiridos e 
congênitos. 
→ O cisto epidermoide geralmente é 
causado por fonotrauma. 
→ O cisto mucoide geralmente é causado 
por obstrução de glândula produtora de 
muco. 
 
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→ Em adultos, manifestam-se apenas por 
disfonia. Em crianças, manifestam-se por 
disfonia associada à dispneia. 
 
→ O tratamento baseia-se em excisão 
cirúrgica da lesão (microcirurgia da laringe). 
Os cistos não respondem à fonoterapia 
(terapia vocal). 
- Granulomas: 
→ Lesões geralmente unilaterais que 
formam-se principalmente na glote superior 
e nas pregas vocais resultantes de trauma 
prolongado ou recorrente (fonotrauma ou 
pós-intubação) ou de irritação ácida (refluxo 
gastroesofágico e laringofaríngeo). 
→ As principais causas são DRGE, 
intubação orotraqueal prolongada e trauma 
vocal. 
→ Os granulomas cursam com disfonia, 
odinofagia, tosse e sensação de corpo 
estranho na garganta. 
 
→ O tratamento baseia-se em fonoterapia 
(terapia vocal), tratamento da DRGE, uso de 
antibióticos e corticoides sistêmicos e, 
eventualmente, excisão cirúrgica da lesão 
(microcirurgia da lesão). 
→ Há alta taxa de recorrência dos 
granulomas após o tratamento se a causa 
subjacente não for eliminada. 
- Nódulos: 
→ Geralmente bilaterais. 
→ Representam a principal causa de disfonia 
e o tipo mais prevalente de lesão benigna 
das pregas vocais em crianças. 
→ A localização mais comum é a região de 
fusão entre o 1/3 anterior e os 2/3 posteriores 
das pregas vocais bilateralmente. Às vezes, 
os nódulos podem ser assimétricos. 
 
→ O tratamento de primeira escolha é a 
fonoterapia (terapia vocal). O tratamento 
cirúrgico (microcirurgia da laringe) de 
ressecção da lesão está indicado em casos 
de nódulos suspeitos de malignidade. 
- Papilomas: 
→ Lesões epiteliais proliferativas que 
desenvolvem-se sobre as pregas vocais 
verdadeiras e falsas causadas por infecção 
por HPV, podendo acometer outros locais do 
trato respiratório superior, como boca, nariz, 
faringe e traqueia. 
→ Apesar de serem lesões benignas, os 
papilomas associam-se a morbimortalidade 
significativa. 
→ A papilomatose respiratória recorrente é 
causada por infecção por HPV, 
especialmente os subtipos 6 e 11, que 
causam o condiloma acuminado. 
→ A papilomatose respiratória recorrente 
juvenil geralmente manifesta-se em crianças 
de 2-4 anos de idade, com evolução 
agressiva. 
→ A principal forma de transmissão do vírus 
HPV é a relação sexual desprotegida, exceto 
em casos de papilomatose em crianças, nas 
quais a transmissão do vírus é vertical 
(transmissão da mãe para o filho durante o 
trabalho de parto). 
→ Geralmente, as lesões são múltiplas, 
bilaterais e assimétricas. 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ As lesões glóticas cursam com disfonia, 
enquanto as lesões supraglóticas cursam 
com estridor. 
 
→ Os papilomas podem apresentar remissão 
espontânea, com recorrência após anos, e 
apresentam baixo risco de malignização. 
→ A prevenção da papilomatose laríngea 
baseia-se em vacinação adequada da 
população contra o vírus HPV. 
→ O tratamento da papilomatose laríngea 
baseia-se em ressecção cirúrgica das lesões 
(microcirurgia da laringe). A injeção 
intralaríngea de antivirais apresenta boa 
resposta em alguns pacientes. 
- Pólipos: 
→ Geralmente unilaterais. As lesões são 
pediculadas e localizam-se nos 2/3 
anteriores das pregas vocais. 
→ As principais causas são fonotrauma e 
tabagismo. 
→ Diferentemente dos nódulos, que 
apresentam coloração branca, os pólipos 
apresentam coloração eritematosa. 
 
→ O tratamento baseia-se em ressecção 
cirúrgica das lesões (microcirurgia da 
laringe) com o objetivo de confirmar o 
diagnóstico, excluir malignidade e resolver 
os sintomas (disfonia/rouquidão). 
→ A fonoterapia geralmente não é eficaz. 
- Edema de Reinke: 
→ Acúmulo de líquido na lâmina própria da 
corda vocal, com edema difuso das pregas 
vocais bilateralmente. 
→ A principal causa é o tabagismo. 
Entretanto, outros fatores causais são 
exposição a poluentes ambientais, 
fonotrauma e refluxo laringofaríngeo. 
 
→ A exposição da mucosa das pregas vocais 
às substâncias tóxicas presentes na fumaça 
do cigarro desencadeia processo 
inflamatório que resulta em edema difuso 
das pregas vocais. As citocinas 
inflamatórias, cuja produção está aumentada 
no edema de Reinke, atuam como fator de 
proteção ao desenvolvimento de câncer 
laríngeo. 
→ O tratamento baseia-se em cessação do 
tabagismo, fonoterapia (terapia vocal) e, em 
casos graves e refratários à fonoterapia, 
cirurgia. 
- Presbilaringe: 
→ “Envelhecimento da voz” ou rouquidão 
fisiológica associada ao envelhecimento. 
→ Alterações fisiológicas de atrofia tecidual 
associadas ao aumento da idade, diminuição 
da massa de fibras musculares, aumento da 
infiltração de gordura, ossificação das 
cartilagens, artrite e diminuição do suporte 
respiratório modificam a frequência, a 
qualidade e o volume da voz. 
→ Representa a causa mais comum de 
disfonia/rouquidão após os 60 anos de idade. 
Lesões Malignas ou Pré-Malignas das 
Pregas Vocais: 
- Neoplasias malignas da laringe: o câncer 
das pregas vocais é o tipo mais prevalente. 
 
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- Lesões pré-malignas da laringe: a 
leucoplasia é o tipo mais prevalente. 
- As neoplasias malignas das pregas vocais 
mais comuns são o carcinoma de células 
escamosas (epidermoide ou espinocelular), 
os adenocarcinomas e os linfomas. 
 
- O principal fator de risco para o 
desenvolvimento de lesões malignas e pré-
malignas da laringe é o tabagismo. Outros 
fatores de risco são alcoolismo, infecção por 
HPV, especialmente por subtipos 16 e 18, e 
DRGE. 
- A leucoplasia é a lesão pré-maligna 
originada do epitélio das pregas vocais 
secundária a alcoolismo e/ou tabagismo. 
Outros fatores de risco para o 
desenvolvimento de leucoplasia das pregas 
vocais são radioterapia prévia de cabeça e 
pescoço e refluxo laringofaríngeo. 
 
Causas Neurológicas: 
- A disfunção laríngea secundária a doença 
neurológica pode apresentar-se inicialmente 
por alterações da voz (disfonia), alterações 
da deglutição (disfagia, odinofagia) ou 
dificuldade respiratória (dispneia). A 
presença de lesão em qualquer uma das 
seguintes estruturas do sistema nervoso 
podem resultar em disfonia/rouquidão: 
→ Cerebelo. 
→ Sistema piramidal (neurônio motor 
superior e/ou neurônio motor inferior).→ Sistema extrapiramidal. 
→ Junção neuromuscular. 
→ Fibra muscular. 
- As 4 principais causas neurológicas de 
disfonia são paralisia ou paresia das pregas 
vocais, disartria hipocinética, tremor 
essencial e disfonia espasmódica. 
- Paralisia ou paresia das pregas vocais: 
→ A paralisia é definida como a perda total 
da mobilidade de uma ou de ambas as 
pregas vocais, enquanto a paresia é definida 
como a perda parcial da mobilidade de uma 
ou de ambas as pregas vocais. 
→ A paralisia ou a paresia unilateral ou 
bilateral das cordas vocais pode ser causada 
por lesão do nervo laríngeo recorrente, que 
inerva todos os músculos da laringe, exceto 
o músculo cricotireoideo, que é inervado pelo 
nervo laríngeo superior. 
→ A paralisia ou a paresia unilateral das 
pregas vocais geralmente é idiopática ou 
secundária à lesão dos nervos laríngeo 
superior ou laríngeo recorrente. Outras 
causas são trauma cirúrgico (tireoidectomia, 
esofagectomia, cirurgia da base do crânio, 
etc), cateterização venosa central, tumores 
benignos ou malignos da base do crânio ou 
da região cervical, neuroma vagal e doenças 
neurológicas (AVC, esclerose lateral 
amiotrófica, síndrome pós-poliomielite, etc). 
→ A paralisia ou a paresia bilateral das 
pregas vocais apresenta causas 
semelhantes à lesão unilateral, mas é 
significativamente mais rara. As causas mais 
comuns são tireoidectomia, doenças 
congênitas, lesões do tronco cerebral, 
intubação orotraqueal prolongada, fibrose 
por radioterapia de cabeça e pescoço e 
doenças granulomatosas (amiloidose, 
sarcoidose e tuberculose). 
- Disartria hipocinética: 
→ A principal causa é a Doença de 
Parkinson, doença neurodegenerativa 
causada por morte de neurônios 
dopaminérgicos da via nigroestriatal dos 
gânglios da base cuja principal manifestação 
clínica é a bradicinesia. 
 
7 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ Aproximadamente 75-90% dos pacientes 
portadores de Doença de Parkinson 
apresentam algum comprometimento da fala 
e da voz, como diminuição do volume da voz, 
fala monótona e, às vezes, ininteligível. 
- Tremor essencial: 
→ Distúrbio do movimento associado ao 
envelhecimento que caracteriza-se por 
tremor de ação (que manifesta-se apenas 
durante o movimento) que causa 
comprometimento da voz em 25-30% dos 
casos. 
→ É importante diferenciar o tremor 
essencial da Doença de Parkinson (disartria 
hipocinética), que cursa com tremor de 
repouso, e da disfonia espasmódica, que 
cursa com espasmos apenas dos músculos 
da laringe. 
- Disfonia espasmódica: 
→ Distonia ou distúrbio do movimento que 
acomete os músculos da laringe que 
caracteriza-se por espasmos dos músculos 
abdutores ou adutores da laringe, resultando 
em rouquidão. 
→ A causa dos espasmos musculares que 
acometem a laringe é desconhecida, mas 
acredita-se que os espasmos musculares 
possam ser secundários a trauma. 
→ O tratamento baseia-se em aplicação de 
injeções de toxina botulínica. 
Avaliação Clínica: 
Na avaliação clínica do paciente com queixa 
de disfonia ou rouquidão, é importante 
realizar anamnese detalhada e exame físico 
otorrinolaringológico completo. Na 
anamnese, é importante investigar: 
- A queixa de disfonia/rouquidão: 
características, duração e evolução. 
- A presença de história de infecção do trato 
respiratório superior, de fonotrauma (trauma 
vocal) e/ou de intubação orotraqueal. 
- A presença de hábitos de vida como 
alcoolismo e tabagismo. 
A presença de disfonia persistente e 
progressiva em paciente tabagista aumenta 
a probabilidade de neoplasia maligna, 
principalmente quando manifesta-se em 
associação à disfagia e/ou à odinofagia. 
- A idade do paciente: em adultos, há maior 
incidência de neoplasias malignas da laringe 
e das pregas vocais; em crianças, há maior 
incidência de nódulos da prega vocal e de 
papilomatose respiratória recorrente juvenil. 
- A presença de história ocupacional de 
atividades de trabalho associadas ao uso 
excessivo da voz. 
- A presença de história prévia de cirurgia da 
laringe. 
- A presença de sintomas de DRGE e/ou de 
hipotireoidismo associados à disfonia. 
No exame físico otorrinolaringológico, é 
importante realizar: 
- Inspeção da laringe. 
- Laringoscopia indireta com espelho. 
- Fibronasofaringolaringoscopia. 
- Endoscopia. 
- Estroboscopia.