Doença pelo Estreptococo do grupo B no RN

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Pediatria I @emanuellycardoso Doença pelo EGB no RN 
Doença pelo Estreptococo do grupo B no RN 
Estreptococo hemolítico do grupo = Streptococcus agalactie = coco gram-positivo mais frequentemente 
associado com morte neonatal precoce (particularmente RN prematuros) 
INTRODUÇÃO 
• Realização de triagem universal em todas as gestantes com IG entre 35-37 semanas = identificar colonizações vaginal + retal 
• Profilaxia com antibióticos intraparto (AIP) = gestantes colonizadas → exceção aquelas de cesárea eletiva + sem trabalho de 
parto + sem ruptura de membranas amnióticas → quando a triagem pré-natal não realizada/ desconhecida no momento do 
parto + indicação conforme fatores de risco 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Patógenos divididos em 11 sorotipos: Ia + Ib + Ia/c + II + III + IV + V + VI + VII + VIII + IX → em função de seus antígenos polissacarídeos 
capsulares 
• 5 sorotipos mais frequentes = Ia + Ib + II + III + V → sorotipo III = 50% dos ECG associados a infeção neonatal com evolução mais 
grave 
• Sorotipo V = associado a bacteremia + forma tardia da infecção (→ bacteremia) + sem tropismo para SNC + frequência ↑ a 
medida que ↓ a prevalência do sorotipo II 
• BR = V + Ia + III + Ib + IV 
 
ETIOPATOGENIA 
• ECG = presente na flora dos tratos: gastrointestinal + vaginal + urinário → raro faringe + pele 
• Trato digestório baixo → bactéria coloniza os genitais → trato urinário é menos frequente 
• Colonização vaginal é intermitente + anorretal mais constante 
• Aderência do ECG a superfície mucosa = evento inicial da colonização → aderência eficiente as células do epitélio vaginal + por 
via ascendente as membranas amnióticas 
• Colonização dos tratos digestório baixo e vaginal = 15-25% (BR) → na gestação pode ser crônica + transitória + intermitente 
• Gestantes + parceiros = colonizados com o mesmo sorotipo do EGB → pode ocorrer nova infecção sexualmente transmitida por 
outro sorotipo (colonização materna transitória e intermitente) 
• Bacteriúria pelo EGB na urina em 2-7% das gestantes = marcador de colonização “pesada” do trato genital pelo EGB → associado 
a colonização do TGI + risco ↑ de sepse neonatal de início precoce 
• Gestante que recebem ATB para tratar a bacteriúria pelo EGB durante a gestação = não eliminam dos tratos genital e 
gastrointestinal + podem ser recolonizadas 
• Algumas mulheres com bacteriúria pelo EGB durante o 1º trimestre podem não ter colonização positiva genital e anal com 35-37 
semanas de IG ou no momento do parto → bacteriúria materna durante a gravidez = FR → indicado profilaxia com ATB intraparto 
• Morbidade materna significativa: abortamento e perda fetal no 2º e 3º trimestre de gestação + parto prematuro + ruptura 
prematura de membranas + ruptura prolongada de membranas + cistite + ITU + pielonefrite + amnionite + bacteremia + febre 
intra e pós-parto + endometrite + endocardite 
• Correlação = níveis baixos de anticorpos maternos contra o EGB (< 2mg/ml) + suscetibilidade do RN a doença invasiva 
• Transferência passiva de anticorpos maternos antipolissicarídeos capsulares = proteção ao RN → indicador de risco de infecção 
• RN prematuro = maior risco de apresentar doença invasiva → IgG materna passa pela placenta nas últimas 8 semanas 
• Aquisição da infecção neonatal = intraútero (via hematogênica) + deglutição do LA infectado 
• Deglutição do LA infectado horas ou dias antes do parto = infecção precoce → sintomatologia presente nas primeiras 6h de vida 
+ sinais clínicos de sepse e bacteremia 
• Disseminação ascendente = membranas amnióticas rotas da gestante colonizada ou durante a passagem pelo canal de parto 
→ risco do RN adquirir a infecção é diretamente relacionado ao número absoluto de micro-organismos presentes no canal de 
parto durante o nascimento → via de infecção mais frequente + sinais e sintomas presentes nas primeiras 24h, sendo eles: 
− Apneia + desconforto respiratório + ↑ necessidade de O2 e suporte ventilatório + problemas do TGI + letargia + hipotonia + 
acidose metabólica + alterações térmicas + hipoglicemia + hipotensão 
• Raro = contaminação horizontal + ocorrência na unidade neonatal média e longa permanência entre RN colonizados e não 
colonizados através do contato das mãos dos funcionários 
• Sepse neonatal precoce = ausência de anticorpos maternos específicos contra o polissacarídeo capsular do EGB + outros fatores: 
deficiência do complemento + da função dos neutrófilos + da imunidade de modo geral (prematuros) 
• Na ausência de AIP = ≅ 50% dos RN de mães colonizadas carreiam o EGB ao nascimento → 1-2% apresentam doença invasiva 
 
FATORES DE RISCO 
(colonização materna + infecção neonatal precoce) 
• Filho anterior com doença invasiva neonatal pelo EGB 
• Primigesta jovem (< 20 anos) 
• Raça negra ou indígena 
• Bacteriúria assintomática ou ITU pelo EGB durante a gestação 
• Colonização materna intensa e virulência da cepa 
• Colonização materna durante o trabalho de parto 
• Baixos títulos de anticorpos maternos para EGB 
• Ruptura de membranas > 18h 
• Corioamnionite 
• Temperatura intraparto > 38ºC 
• TP prematuro (colonização vaginal com alto inóculo 
bacteriano durante a gestação desencadeia PP) 
• Baixo peso ao nascer 
• Gravidez múltiplas: 1º gêmeo tem maior risco de infecção 
ascendente 
• Gestantes submetidas à circlagem ou outro procedimento 
invasivo na gestação 
• Bacteremia materna pós-parto 
 
FATORES QUE ↓ RISCO DE DOENÇA INVASIVA PRECOCE 
• Maior maturidade fetal 
• Baixo inóculo bacteriano 
• Menor grau de virulência da cepa 
 
 
 
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Pediatria I @emanuellycardoso Doença pelo EGB no RN 
QUADRO CLÍNICO 
3 formas = precoce + tardia + doença de início muito tardio 
Forma precoce 
• Mais frequente = 80% + primeiros 7 dias de vida 
• Fator determinante = transmissão vertical por 
via ascendente, durante o TP ou nascimento 
• FR = ausentes em 30% dos casos 
• Manifestações clínicas = semelhantes a 
qualquer sepse precoce de outra etiologia 
• Evolução rápida com bacteremia + sepse + 
pneumonia + meningite 
• Sintomas logo após o nascimento → 
desconforto respiratório precoce + 
necessidade crescente de O2 → QC 
semelhante a DMH 
• Sinais clínicos de sepse = apneia + DR precoce 
+ hipotensão + acidose metabólica + 
neutropenia = 25-40% dos casos → evolução 
para choque séptico nas primeiras 24h de 
vida 
• Meningite em 5-15% dos casos + evolução 
para óbito 3-10% ocorre no 2º dia de vida 
• Infecção mais frequente nos filhos de 
primigestas + FR maternos mais prevalente é o 
parto prematuro 
Forma tardia 
• Apresenta-se do 7º ao 89º dia de 
vida 
• Manifesta-se como: meningite 
(30-40%) + bacteremia sem foco 
aparente (40%) + artrite séptica 
(5-10%) + raro onfalite e 
osteomielite 
• Transmissão: horizontal ou 
nosocomial + raro vertical 
• Cepas mais frequentes: III + Ia + V 
• Sinais e sintomas mais frequentes: 
febre + irritabilidade + letargia + 
taquipneia + recusa alimentar + 
apneia + hipotensão + convulsão 
+ evolução rápida para choque 
• Artrite séptica + osteomielite + 
onfalite = outras manifestações 
de doença tardia 
 
• Forma muito tardia 
• Quadro sistêmico ou localizado 
• RNPT de muito baixo peso + 
imunologicamente imaturos + 
internados por longos períodos nas 
unidades neonatais e suscetíveis à 
colonização através das 
membranas mucosas ou RN com 
doenças imunológicas de base 
(incluindo HIV) 
• Sinais e sintomas: bacteremia sem 
ou com foco aparente + artrite 
séptica + osteomielite + abscesso 
cerebral + endocardite + adenite + 
Traqueíte + celulite + conjuntivite + 
infecção no local de inserção do 
cateter ou relacionadas aos 
cateteres 
 
• Outras manifestações clínicas da doença perinatal pelo EGB = impetigo + otite média + mastoidite + onfalite + Traqueíte + 
conjuntivite + celulite + artrite séptica + etmoidite + peritonite + empiema + abscesso adrenal consequente a hemorragia 
suprarrenal + abscesso cerebral + endocardite + pericardite• Recorrência da infecção pelo EGB = ocorre em 0,5-3% dos casos + sinais podem desenvolver-se durante o TTO do episódio inicial 
ou em um intervalo que varia de 3 dias a 3 meses após o término da terapia 
− Considerar que a terapia antimicrobiana falhou em eliminar a colonização das mucosas ou a exposição comunitária ou 
hospitalar resultou em nova colonização por outra cepa do EGB, com subsequente invasão da corrente sanguínea 
− Esse 2º episódio responde ao TTO com penicilina ou ampicilina – duração prolongada, de acordo com a clínica 
• Reinfecção = consequência de reinvasão dos locais colonizados da membrana mucosa + exposições repetidas aos carreadores 
colonizados 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Infecção neonatal precoce: história da mãe + AIP adequada + avaliação clínica + exames laboratoriais (hemograma + PCR + 
culturas de sangue/ líquor/ urina/ secreção traqueal/ secreção faríngea) 
• Culturas devem ser colhidas ao nascimento ou RN com < 12h de vida 
• Bacterióscopo do exame do aspirado gástrico + detecção do antígeno capsular do EGB no sangue/urina/líquor 
• PCR: sangue + urina 
• Teste rápido = teste de aglutinação do látex + CAMP test 
• Detecção do antígeno bacteriano pela técnica de aglutinação com partículas de látex: diagnóstico rápido + fácil execução + 
resultados antes das culturas + vários fluídos corporais → sensibilidade na urina é melhor, obtida por punção suprapúbica + carga 
antigênica alta = probabilidade do teste ser positivo é 2x maior + alta taxa de falsos-positivos + resultados correlacionados com a 
clínica 
• Proteína C reativa ou IL-6: podem não estar ↑ ao nascimento + dosagens seriadas a cada 12-24h (↑ na presença de sepse) 
• Esfregaço de aspirado gástrico: inespecífica + presença de mais de 5 leucócitos por campo sugerem infecção bacteriana + 
correlação entre islomaneto de cocos gram-positivos no aspirado gástrico obtido até 1h após nascimento com pneumonia ou 
sepse por EGB 
• Bacterioscópio e cultura do esfregaço da secreção traqueal antes da intubação do RN: condutas de grande valia no diagnóstico 
neonatal da sepse precoce 
• Dosagem de imunoglobulinas totais: inespecífica + IgM ↑ 
• Reação em cadeia da polimerase qualitativa, quantitativa e específica para EGB: rápido + resultado em 35 minutos + 
sensibilidade de 100% + especificidade de 91% + diagnóstico precoce 
• Radiografia de tórax: pneumonia precoce pelo EGB as imagens são indistinguíveis daquelas da DMH + infiltrado pulmonar difuso 
com edema pulmonar e/ou cardiomegalia 
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Pediatria I @emanuellycardoso Doença pelo EGB no RN 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• DPMH + SAM + pneumonia bacteriana ou viral + HPP + sepse neonatal por outros agentes de transmissão vertical + condições 
metabólicas 
• RN com meningite = apneia + necessidade ↑ O2 + febre ou hipotermia + convulsões + achados ao exame do líquor (sem acidente 
de punção + ↑ celularidade – leucócitos >20 + ↑ proteínas - > 120 mg/dL) ajudam no diagnóstico 
• Osteoartrite por EGB = dor + rubor + limitação da articulação afetada → confusão com paralisias por traumatismos de parto ou 
doenças neuromusculares → isolamento da bactéria no sangue e/ou fluído sinovial = diagnóstico definitivo 
 
TRATAMENTO 
• AIP adequada = uso de penicilina/ampicilina/cefazolina IV durante ≥ 4 horas 
− Penicilina ou ampicilina administrada 4h antes e no momento do parto 
− Cefazolina: 1 dose 8/8h 
• Terapia empírica para RN: agentes microbianos contra EGB + outros micro-organismos (gram-positivos e negativos) + 
penicilina/ampicilina e gentamicina + deve ser iniciada na suspeita clínica, com resultado do hemograma, PCR, líquor antes dos 
resultados das culturas + raio-x de tórax deve ser solicitado se desconforto respiratório 
• Estado clínico do RN sugerindo sepse: investigação completa + terapia empírica + líquor com celularidade, dosagem de glicose 
e proteína e cultura 
• RN assintomáticos + mães com suspeita de Corioamnionite + receberam AIP: avaliação completa do RN + terapia empírica 
dependendo da IG, condições clínicas ao nascimento, duração da terapia materna com ATB e resultado das culturas 
• PCR quantitativa seriada = ajuda na decisão de suspender ou manter a terapia 
• RN de mães com IG ≥ 37s + cultura positiva + AIP adequada: observados clinicamente durante ≥ 48h + nenhum teste diagnóstico 
+ alta com 48h com orientações + retorno marcado com 48-72h 
• RN de mães com IG ≥ 37s + duração da ruptura de membranas < 18h + com indicação de AIP, mas não receberam ou foi 
inadequada: observados > 48h + sem testes diagnósticos (pode ser realizada PCR quantitativa seriada – 12+24+48h) 
• RN de mães com IG < 37s ou ruptura das membranas > 18h + que tinham indicação de AIP mas não receberam ou inadequada: 
avaliação limitada + dependendo dos resultados = terapia empírica ou observação clínica ≥ 48h 
• Gestantes com alergia à penicilina + risco de anafilaxia: clindamicina + eritromicina + vancomicina 
• Após 72h de terapia: solicitar novos exames de hemograma completo + PCR quantitativa + resultado da hemocultura para decidir 
sobre retirada ou manutenção da terapia empírica para sepse (10-14 dias) e/ou meningite (14-21 dias) 
• Sepse neonatal tardia + suspeita de alteração do SNC: terapia inicial com ampicilina + gentamicina ou ampicilina + cefotaxima 
ou penicilina G cristalina somente se for isolado EGB 
• RNPT internado desde nascimento: terapia empírica inicial da sepse tardia = oxacilina e aminoglicosídeo + se houver suspeita de 
meningite: ampicilina ou cefotaxima mais 1 aminoglicosídeo durante 72h ou até sua esterilização 
− Vancomicina reservada para RN em que foi isolado estafilococo resistente a oxacilina 
− TTO pode ser completado com penicilina G (monoterapia) por 14 dias – se for isolado apenas EGB 
• LCR com neutrófilos > 30% do total das células + proteína > 200mg/dL: estudo de neuroimagem → cerebrite + destruição extensa 
do parênquima com supuração focal ou vasculite grave com infartos cerebrais 
• Artrite séptica ou osteomielite: drenagem do foco supurativo (terapia coadjuvante à ATBterapia) + deve ser realizado antes do 
TTO com cobertura ATB profilática ou no curso da ATBterapia 
• TTO suporte: VM + DVA + TTO dos distúrbios ácido-básico/ hídricos/ metabólicos 
• Terapia com imunoglobulina para o EGB ou anticorpo monoclonal específicos: efetivo em RN → prevenção para as cepas Ia, Ib, 
II e III 
 
 
PROGNÓSTICO PREVENÇÃO 
• Choque séptico + convulsões: podem estar associados a 
leucomalacia peri-intraventricular + sequelas neurológicas e 
de desenvolvimento da visão e audição 
• Sobreviventes de meningite: encaminhados para 
acompanhamento com neuropediatra + oftalmologista + 
testes audiométricos → investigação de sequelas 
• Imunização 
• Antissepsia do canal de parto: Gluconato de clorexidina 
• quimioprofilaxia 
 
• Hemograma completo: neutropenia é um achado comum (se associado 
com leucopenia = pior prognóstico) + escore de Rodwell ou sistema de 
pontos segundo Gerdes e Polin + no hemograma de 12-18h deve-se dar 
importância para = leucocitose (> 25.00) + leucopenia (< 5.000) + 
neutropenia (1.800)