Dor abdominal aguda na infância

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na infância
Dor abdominal aguda
Layane Silva
 A dor abdominal pode ser classificada em 3 grupos: 
- Dor visceral: receptores viscerais podem ser estimulados
por isquemia, distensão, congestão, inflamação e tensão nas
fibras nervosas viscerais, e estão localizados na superfície
serosa, no mesentério, dentro das fibras musculares e na
mucosa dos órgãos ocos. Geralmente é mal localizada e
percebida na linha média ou periumbilical, pois as fibras
nervosas não são mielinizadas e adentram a medula espinal
bilateralmente e em múltiplos níveis.
- Dor parietal (somática): tem receptores na parede do
peritônio, músculos e pele, é decorrente de estímulo
doloroso no peritônio parietal e pode ser secundária à
isquemia, inflamação ou distensão. O estímulo doloroso
peritoneal é transmitido pelas fibras aferentes mielinizadas
ao gânglio dorsal, do mesmo lado da espinha dorsal ou no
dermátomo da dor - assim, a dor é em pontada, intensa,
localizada e pode ser agravada com movimento ou tosse.
- Dor referida: a sensação de dor ocorre em uma área
distante ao órgão afetado, porém no mesmo dermátomo.
fisiologia
abordagem diagnóstica
nas adolescentes, a história ginecológica deve ser
abordada na anamnese destacando: fase do ciclo
menstrual, atividade sexual, antecedente de DIP e uso de
métodos contraceptivos, para afastar gravidez ectópica.
na puberdade, a dor aguda pode ser dismenorreia com
localização em baixo-ventre e em cólicas.
a dor unilateral no meio do ciclo menstrual, no período
ovulatório, com ou sem pequeno sangramento vaginal
pode ser Mittelschmerz.
Inicialmente, a faixa etária do paciente pode auxiliar no
estabelecimento do diagnóstico que varia com a idade.
Causas mais frequentes: doenças respiratórias, infecção
urinária e hepatite A.
9,2% das crianças necessitaram de hospitalização e 44%
tiveram diagnóstico de apendicite.
10% de abdome agudo de causas traumáticas e não
traumáticas.
as causas de abdome agudo não traumático mais
comuns em menores de 1 ano são: hérnia inguinal
encarcerada e intussuscepção.
em crianças de 4-17 anos, a principal causa é a
constipação intestinal.
A dor abdominal aguda é uma queixa frequente em
crianças, tem início súbito, características variadas quanto à
localização, intensidade e sintomas associados, geralmente
é causada por afecções benignas e autolimitadas, mas
podem necessitar de tratamento clínico específico ou
intervenção cirúrgica.
 
EPIDEMIOLOGIA: em sua maioria está relacionada a doenças
respiratórias, gastroenterite aguda e constipação intestinal -
e apendicite aguda (patologia cirúrgica mais frequente em
crianças com > 1 ano de idade).
 A dor abdominal pode ser decorrente de vários diagnósticos
na infância, incluindo patologias clínicas (intra e extra-
abdominais) e cirúrgicas - além de causas gastrointestinais
ou outras causas.
etiologia
Sinais de peritonite: rigidez da parede abdominal,
movimentos de defesa involuntários causados pela dor,
hiperestesia cutânea, descompressão brusca do abdome
dolorosa e ausência dos ruídos hidroaéreos.
Apendicite aguda: a dor se inicia de forma súbita na
região epigástrica ou periumbilical, seguida de vômitos e
febre, na sequência a dor vai para a fossa ilíaca direita e
está associada a náuseas, vômitos, febre e parada de
eliminação de gases.
Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa no
terço inferior da linha entre crista ilíaca anterossuperior
direita e umbigo.
Sinal de Rovising: dor na fossa ilíaca direita após
compressão do quadrante inferior esquerdo em
decorrência da distensão da coluna gasosa.
A palpação deve se iniciar nas áreas menos dolorosas e
lentamente se dirigir à área de maior sensibilidade, para
avaliar sinais de defesa, rigidez e distensão da parede
abdominal, além da presença de massas e visceromegalias.
exame do abdome
avalia-se a presença de posição antálgica e se há
acúmulo de fezes com distensão de alça na região do
ceco, que podem indicar apendicite aguda;
Hemograma completo: valores hematimétricos auxiliam na
suspeita de quadros hemorrágicos;
Coagulograma: sempre deve ser solicitado mediante a
necessidade de preparo para intervenção cirúrgica; 
Radiografia simples de abdome: deve ser realizado em
posição ortostática e em decúbito dorsal e lateral com raios
horizontais para obter informações a respeito da
distribuição gasosa, presença de níveis líquidos em casos de
obstrução ou ar na cavidade em casos de perfuração de alça. 
Ultrassonografia de abdome total: avalia presença de rutura
de cisto ovárico, abscessos e coleções intra-abdominais,
sinais de DIP e apendicite;
exames complementares
Layane Silva
Tomografia computadorizada (TC) de abdome: necessária
em raros casos para afastar enfermidades cirúrgicas, quando
outros exames de imagem foram inconclusivos com quadro
de dor intensa.
nos quadros com peritonite, o paciente tende a ficar
imóvel, pois a movimentação provoca piora da dor.
a dor visceral provoca inquietude e o paciente muda de
posição frequentemente, contorcendo-se de dor.
Anamnese: padrão da dor, fatores desencadeantes,
progressão, localização, intensidade, fatores de melhora e
piora, e sintomas associados.
Exame físico: estado geral, dados vitais (temperatura, pulso,
PA, frequência respiratória e cardíaca). 
Sinais precoces de enfermidade abdominal grave: alteração
dos sinais vitais, fácies de dor associada a palidez, sudorese,
prostração, hipotermia, náuseas e vômitos.
Atitude da criança em relação à dor:
Passo I: afastar emergências cirúrgicas;
Obstrução intestinal aguda alta: não há febre, dor
visceral em surtos (cólicas) e vômitos biliosos.
Obstrução intestinal distal ou colônica: náuseas
constantes, vômitos aparecem mais tardiamente e suas
características podem evoluir de conteúdo gástrico para
bilioso e podem se tornar fecaloides.
Obstrução cólica: alças do colo estão distendidas.
Sinais obstrutivos estão presentes em patologias como: 
 volvo, hérnia encarcerada, intussuscepção, bridas,
doença de Crohn, impactação fecal e íleo paralítico.
Em causas obstrutivas, há peristaltismo visível, ausência de
ruídos hidroaéreos ou ruídos com timbre metálico, e pode-
se usufruir de exames de imagem como:
- Radiografia simples de abdome: evidencia alças de
intestino delgado dilatadas com níveis líquidos e diminuição
ou ausência de gás no colo.
- Ultrassonografia do abdome: pode evidenciar sinais
sugestivos de obstrução intestinal com dilatação de alça.
Passo II: descartar causas obstrutivas;
Radiografia: vários níveis hidroaéreos, sem evolução
radiológica de piora do quadro.
TC: distensão gasosa e líquida de alças de intestino
delgado e colo.
Diagnóstico diferencial: íleo paralítico, secundário a
hipocalemia, uremia, medicamentos, intoxicação por
chumbo, pós-operatório, pós-choque e gastroenterite viral.
Pacientes tem distensão abdominal, dor abdominal leve,
náuseas, aumento da eliminação de gases e fezes, e vômitos. 
Quaisquer síndromes virais com sintomas variados como
febre, náuseas, vômitos, diarreia, inapetência, cefaleia, tosse,
Passo III: avaliar possibilidade de afecções infecciosas;
Enterocolite bacteriana: início súbito de febre alta e dor
abdominal difusa seguida de diarreia de pequeno
volume, mas com presença de sangue e muco.
Intoxicação alimentar: dor difusa, vômitos frequentes,
diarreia aquosa e profusa associada a Clostridium
perfringens ou Staphylococcus aureus.
Pneumonia, pleurite ou pneumotórax: dispneia, tosse e
ausculta pulmonar alterada.
ITU ou pielonefrite: dor nos flancos, disúria, nictúria e
urgência miccional em raros casos.
Púrpura de Henoch-Schönlein: dor abdominal difusa,
vômitos com hematoquezia, lesões cutâneas, dor
articular, hematúria e proteinúria.
rinorreia e dor de garganta podem estar associadas a cólicas
e dor abdominal difusa, autolimitada, que pode se
intensificar durante ou logo após a alimentação, e referida
em região epigástrica ou periumbilical. Ao exame, o abdome
está flácido ou normotenso, com ruídos hidroaéreos
aumentados, pouco doloroso à palpação, mas sem sinais
localizatórios ou de peritonite (gastroenteriteviral).
- Diagnóstico diferencial: enterocolite bacteriana,
intoxicação alimentar, infecção aguda por Helicobacter
pylori, pneumonia aguda, pielonefrite, cetoacidose
diabética, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome
hemolítico-urêmica e angioedema.
Em função da grande variedade de diagnósticos diferenciais,
é essencial identificar sintomas específicos associados ao
quadro da dor que auxiliarão na determinação da etiologia.
- Exames complementares: hemograma completo
(avaliação infecciosa), sumário de urina (litíase, púrpura ou
infecção), eletrólitos e gasometria se dor intensa
(estabilização do paciente), radiografia simples de tórax
(quadros pulmonares e pleurite diafragmática),
ultrassonografia (adenite mesentérica secundária à
gastroenterite viral ou bacteriana).
Hepatite aguda: febre, anorexia, fadiga, prostração,
náuseas e vômitos associados à hepatomegalia.
Colelitíase, colangite e pancreatite: dor em cólica com
piora no período pós-prandial.
Colecistite: dor que irradia para região subescapular
direita, febre baixa, icterícia, sinal de Murphy (dor à
inspiração profunda ou tosse na palpação da linha
hemiclavicular direita abaixo do último arco costal).
Pancreatite aguda: dor em abdome superior, epigástrica
ou em faixa, com irradiação para o dorso, acompanhada
de vômitos e sensibilidade epigástrica. Clinicamente,
deve haver 2 desses critérios: dor abdominal típica,
amilase e/ ou lipase aumentadas por > 3 vezes, e achados
de imagem compatíveis à USG ou TC. As principais
causas são: litíase ou lama biliar, sepse, trauma e
medicamentos.
Caso a dor seja referida na região epigástrica ou em
hipocôndrio direito, deve-se descartar doenças
hepatobiliares e pancreatite aguda, questionando a
presença de acolia, colúria, história de icterícia e
antecedentes pessoal e familiar de doenças hepáticas.
- Exames complementares: amilase, lipase, transaminase
glutâmico-oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-
pirúvica (TGP), gama-glutamiltransferase (gama-GT),
fosfatase alcalina, bilirrubinas, USG (avalia fígado, vias
biliares e pâncreas), colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPRE) ou colangiorressonância (coledocolitíase).
Passo IV: investigar doenças hepatobiliares;
Doenças funcionais podem ter episódio de dor mais intensa
Passo V: identificar possíveis doenças funcionais.
Layane Silva
Constipação intestinal: início súbito após gastroenterite
viral, pelas alterações de motilidade e dieta obstipante,
ou como consequência de fissura anal, que, ao provocar
dor às evacuações, resultam em comportamento de
retenção fecal (constipação). Há um quadro de dor na
fossa ilíaca direita ou suprapúbica, diminuição da
frequência evacuatória, sensação de urgência para
evacuar, tenesmo ou dor retal - pode haver fecaloma.
Aerofagia e excesso de gases intestinais provocados
pela intolerância a carboidratos: distensão das alças
intestinais e dor.
como: constipação intestinal, aerofagia e a dor abdominal
funcional, em geral, há episódios anteriores de dor em
menor intensidade.
Na possibilidade de doença funcional, deve-se garantir que o
exame físico da criança está normal, sem sinais de alarme,
orientar a retorno à emergência caso haja piora da dor ou
mudança do quadro clínico, e indicar um especialista.
Deve ser avaliado caso a caso de acordo com a etiologia da
dor abdominal aguda e o seguimento clínico é essencial
para evitar complicações, assim, deve-se fazer uma avaliação
cuidadosa e buscar por sinais e sintomas do paciente para
prevenir a morbimortalidade desses pacientes.
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