Dengue: Sintomas, Transmissão e Controle

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Dengue
Arboviroses: 
· Dengue, origem africana
· Chikungunya, África e Ásia
· Zika, Ásia
· Todas transmitidas por mosquito
Transmissão
· Mosquito pica pessoa infectada, período de viremia, se infecta e pica uma pessoa saudável
· Pessoas infectadas são os principais reservatórios e multiplicadores do vírus.
Sintomas
· Muitos parecidos entre si, com apenas algumas características que os diferenciam
· Gerais: febre, erupções cutânes/rash, dor articular/artralgia aguda ou crônica, sintomas neurológicos/tropismo p/snc, síndrome/manifestações hemorrágicas (caráter de maior gravidade)
Dengue
· Arbovirose transmitida pelo Aedes aegypti
· Quadro febril agudo (forma sintomática), manifestação clássica
· Doença espectral: pode se manifestar desde formas leves, oligossintomáticas, até formas graves, como na dengue hemorrágica
· Doença de notificação compulsória, tanto a suspeita quanto a confirmação laboratorial devem ser notificadas
· Novos diferenciais: zika e chikungunya com quadro clínico bem parecido e mesmo vetor.
Etiologia
· Arbovírus do gênero Flavivírus
· Família Flaviviridae
· 4 sorotipos em circulação: 1, 2, 3, 4 (importante saber pela questão da vacina, teorias das formas mais graves, que podem estar relacionadas a expo sequencial a sorotipos diferentes)
Epidemiologia
· No Brasil em todas as áreas
· No mundo, se concentra em áreas de clima tropical
· Mosquito gosta de lugar quente e úmido
Vetor
· Aedes aegypti
Transmissão
· Pessoa infectada -> mosquito -> pessoa saudável
· Período de incubação: 8-12 dias
Controle: problemas
· Faltam programas de controle e combate ao mosquito
· Urbanização desregrada, favelização favorece que a replicação continue
· Vetor se adaptou às áreas urbanas
· Vacina que surgiu tem muitos problemas, está longe de ser o ideal
· Grande dificuldade em se chegar ao diagnóstico definitivo
· Subnotificação
· Ovos do vetor sobrevivem em qualquer situação, mesmo em períodos secos
Quadro clínico
· Doença espectral
· Período de incubação: 2-14 dias
· Sintomas clássicos: febre alta, cefaleia e dor retro-ocular, mialgias, artralgias, dor óssea, exantema maculopapular generalizado (rash cutâneo), 
· Também podem aparecer: dor lombar, náuseas, anorexia, rubor facial, injeção conjuntival.
Prova do laço
· Não é marcador patognomônico da dengue, mas qualquer paciente com fragilidade/ gere lesão endotelial pode ter positiva
· Técnica: medir a PA sistólica e diastólica, fazer a média/3 (resumindo, média da PA); 
· O valor do resultado, insuflar o manguito, em crianças por 3 min e em adultos por 5 min, e contar quantas petéquias aparecem por polegada quadrada
· Crianças: 10 ou +
· Adultos: 20 ou +
· Prova do laço positiva, significa fragilidade endotelial, é um dos sinais de que pode estar evoluindo para forma grave, abre sinal de alerta para pensar em fragilidade endotelial, manifestação hemorrágica induzida
Quadro clínico que chama atenção para manifestações de gravidade 
· Ascite, extravasamento no 3º espaço
· Sangramento
· A grande questão é: aumento de permeabilidade vascular associada a sangramento
Fisiopatogenia das formas graves
· Teorias
· Virulência da cepa infectante
· Teoria de Hastead: teoria da reexposição, infecções sequenciais por diferentes sorotipos do vírus, resulta em resposta imune exacerbada, aumentando permeabilidade vascular
· Hipótese integral de multicausalidade: fatores de risco para ocorrência de FHD: fatores virais (cepas, sorotipo, sequência), fatores do hospedeiro (comorbidades, infecção secundária, doença de base, sexo, idade, etnia, genética, fatores ambientais (densidade vetorial, densidade populacional, suscetíveis, circulação viral). Mais aceita.
Sinais de alarme
· Dor abdominal intensa e contínua
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos (3º espaço, derrame pleural, ascite)
· Hipotensão postural e ou lipotimia
· Hepatomegalia (>2cm abaixo do rebordo costl)
· Sangramento de mucosas
· Letargia e ou irritabilidade
· Aumento progressivo de hematócrito: acender todas as sirenes!, para forma grave
Flashcard de ouro: Qual achado laboratorial que indica extravasamento capilar e gravidade nos casos de suspeita de dengue = hemoconcentração
Diagnóstico
· Extensa lista de diagnósticos diferenciais pelas manifestações clássicas
· Até 5 dias: NS1, PCR-dengue, isolamento viral
· Depois de 5 a 7 dias: sorologia IgM e IgG para dengue, antes disso pode até pedir, mas, se negativo, não afastar diagnóstico
· Achados laboratoriais: hemograma = leucopenia (geralmente associada a linfocitose), plaquetopenia, TGO/TGP elevados (tem tropismo pelo fígado)
Tratamento
· Ministério da Saúde – novas diretrizes a partir de 2014 – grupos e condutas
· Grupo A: caso suspeito e dengue, ausência de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais. Manejo: hidratação oral, orientação de retorno se sinais de alerta.
· Grupo B: caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, sangramento espontâneos ou prova do laço positiva ou comorbidades. Manejo: solicitar exames, deixar em observação, fazer hidratação, avaliar resultados dos exames, sempre hematócritos e plaquetas, se muito alterado manter internado, se responde bem, casa, e orientar sobre retorno em caso de sinais de alarme.
· Grupo C: quadro suspeito de dengue, sinais de alarme presentes. Manejo: reposição volêmica SF 10 ml/kg durante 1h, observação em leito de internamento por pelo menos 48h, coher hemograma, coagulograma, função renal; se evolui bem após as 48h, ok, se não, manter internado, monitorizar todos os marcadores (pois não existe um tratamento específico para dengue, mas existe formas de manejo de tais manifestações).
· Grupo D: caso suspeito, com sinal de alerta + choque ou disfunção orgânica grave. Manejo: internamento em leito de UTI, no mínimo 48h, hidratação endovenosa vigorosa, acesso venoso central, monitorização de diurese, drogas vasoativas/plasma, monitorização cardiovascular contínua. Reavaliação clínica (15-30 min), hematócrito (2-2h), leito de internação somente após estabilização.
Prevenção
· Combate ao vetor
· Vacina, vírus atenuados, 4 sorotipos, recomendada pela OMS, recomendação cautelosa para quem nunca teve dengue, rede privada, isoladamente indicada em alguns locais, custo-beneficio
· Precisa ser melhor estudada