Bronquiolite viral aguda com casos clínicos

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Bronquiolite viral aguda
Definições
Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que acomete as vias aéreas de pequeno calibre,
através de um processo inflamatório levando a um quadro obstrutivo com graus variados de
intensidade. É a principal causa de internação em lactentes menores de 1 ano sem doença
prévia
Etiologia
- Principal agente:
● Vírus Sincicial Respiratório (VSR) - 80% dos casos.
- Outros agentes:
● Vírus influenza (10-20%)
● Parainfluenza (10-30%) - também é responsável por laringite ou CRUPE.
● Adenovírus (5-10%) - mais frequentemente associado à bronquiolite obliterante
● Metapneumovírus (10%) -
Diagnóstico
Clínico:
- Primeiro episódio de desconforto respiratório em lactentes associado a infecção viral.
- Primeiro episódio de sibilância.
- Meses que correspondem às estações do
VSR (nos períodos de fevereiro até julho é
que precisamos tomar medidas
profiláticas contra o vírus).
Diagnósticos diferenciais:
- Pneumonia bacteriana (febre persistente,
ausculta localizada)
- Insuficiência cardíaca (taquicardia, ausculta de estertores bilateral).
- Cardiopatias congênitas (CIA, CIV, PCA) que causam hiperfluxo pulmonar.
- Crise de sibilância (quando não for a primeira crise de chiado).
- Pneumonia intersticial (Chlamydia Trachomatis) - pode ocorrer até 2, 3 meses (parto
vaginal, presença de estertores, hipoxemia).
- Miocardite viral - enterovírus (processo inflamatório do miocárdio, com sinais e
sintomas de insuficiência cardíaca aguda - baixo débito, taquicardia, com presença de
estertores finos em base).
- Coqueluche: tosse de cachorro (tosse em salva, tosse paroxística, repetidas que no final
da tosse tem apneia, cianose, vômitos, guincho/ruído inspiratório) - Bordetella Pertussis
Exames subsidiários
- Raio X: pequenas atelectasias, hiperinsuflação, condensações perto do Hilo.
- Hemograma: aumenta leucócitos às custas de linfócitos o que indica infecção viral (ps:
quando há infecção bacteriana aumenta linfócitos às custas de neutrófilos).
- Hemocultura: solicitar quando houver suspeita de bactérias.
- Pesquisa etiológica.
Diagnóstico etiológico
É necessário para:
- Medidas de isolamento - nosocomiais.
- Orientar o tratamento:
● Reduzir a prescrição desnecessária de antibióticos.
● Necessidade de antivirais
● Diagnóstico diferencial de coqueluche
- Identificar agentes emergentes
- Avaliar medidas preventivas - Palivizumab (anticorpo contra vírus sincicial
respiratório).
Como se faz diagnóstico etiológico:
- Métodos sorológicos.
- Cultura de vírus – sensibilidade de 60-90%.
- Identificação antígeno viral
● Imunofluorescência direta (IFD) e indireta (IFI)
- Métodos moleculares:
● RT PCR.
● PCR em tempo real.
Vírus pesquisados pelo teste de PCR:
- Influenza A (sazonal, H3N2 e H1N1-2009), B e C.
- Adenovírus.
- Vírus respiratório sincicial A e B.
- Rinovírus.
- Coronavírus.
- Para influência 1, 2, 3 e 4
- Metapneumovírus.
- Bocavirus.
- Enterovírus.
- Sars-cov 2.
Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
Vírus RNA fita simples negativa.
- Genoma → 10 genes que codificam 11 proteínas: proteína de adsorção (G), proteína de
fusão (F).
- 2 grupos antigênicos → grupo A e B e diversos genótipos
- Imunidade → genotípico específica
- Transmissão → contato
- Infecções nosocomiais
- Por volta de 2 anos 100% das crianças já tiveram contato.
Fisiopatologia:
1. Replicação do vírus no epitélio respiratório da via aérea superior causando espirro, tosse,
coriza, secreção.
2. Progressão para via aérea inferior
- Aspiração de secreção.
- De célula a célula.
3. Necrose e proliferação de epitélio bronquiolite
4. Destruição das células epiteliais ciliadas
5. Infiltrado linfocitário e macrófagos
6. Edema
7. Produção excessiva de muco
8. Migração de células inflamatórias.
9. Obstrução de brônquios e alvéolos.
10. Causando cansaço, dispneia.
Quadro clínico:
Sinais e sintomas de rinofaringite viral e após 2-3 dias evolui com sintomas de desconforto
respiratório que evolui com piora progressiva em 3-4 dias.
- Febre
- Coriza.
- Recusa alimentar.
- Irritabilidade.
- Tosse.
- Sintomas de desconforto respiratório:
● Dispneia e taquipneia
● Apneia
● Recusa alimentar / risco de aspiração / desidratação.
● Sibilos e estertores.
Prognóstico
- Doença autolimitada: duração de sintomas 7 - 14 dias.
- Mortalidade: inferior a 1%.
- Risco para doença grave (mortalidade 3-5%) - em pacientes com:
● Prematuridade.
● Baixo peso ao nascer.
● Idade < 12 semanas.
● Cardiopatias.
● DPC.
● Imunodeprimidos.
● Neuropatias.
● Alteração anatômica ou congênita de vias aéreas.
Tratamento:
- Quadros leves:
● Tratamento domiciliar:
➔ Higiene das mãos.
➔ Evitar tabagismo.
➔ Manter alimentação normal.
➔ Lavagem nasal com solução salina.
➔ Reavaliação se necessário.
➔ Orientar sintomas e sinais de “alerta”.
- Indicação de hospitalização:
● Episódios de apneia.
● Piora do estado geral/ toxemiada.
● Desconforto resp. (gemência, cianose, tiragens, sat <92%) → gravidade do quadro
● Sinais de desidratação.
● Recusa alimentar, redução acentuada da diurese.
● Comorbidades (displasia, cardiopatia ,imunodef.,dça neuromuscular).
● <3 meses.
● Prematuras (32 sem).
● Condição social ruim (incapacidade de retornar ou entender).
- Medidas de suporte
● Hidratação / nutrição.
● Aspiração de VAS.
● Fisioterapia resp.
● Suporte ventilatório.
● Oxigenoterapia.
1. Oxigenoterapia: saturometria > 92%
● Máscara não reinalante.
● Máscara de Venturi.
● Cânula nasal infantil.
2. Medicamentos:
- Broncodilatadores:
● Não reduz os escores clínicos.
● Não melhora a oxigenação.
● Não reduz o tempo de internação.
- Adrenalina por nebulização.
- Solução salina hipertônica.
- Corticosteróides.
- Antimicrobianos.
- Antivirais.
3. Cânula nasal de alto fluxo: alternativa no tratamento da bronquiolite para pacientes que
precisam de alta FIO2
Complicações
- Apnéia
- Insuficiência respiratória aguda
- Atelectasia
- Otite média aguda (infecção bacteriana mais frequente que complica a bronquiolite)
- Infecção bacteriana secundária
- Pneumotórax e Pneumomediastino (VM)
- Bronquiolite obliterante -2% dos casos
Escala de gravidade
Prevenção
- Evitar locais com muitas pessoas.
- Retardar a ida de crianças que possuem risco para
creche.
- Boa higiene das mãos.
- Evitar contato das crianças com crianças ou
adultos com rinofaringites.
- Palivizumab
Caso clínico 01
Lactente de 5 meses é levado ao pronto atendimento pela mãe que refere que a criança está
com tosse, coriza hialina e febre de até 38,2 °C há 2 dias e que há um dia notou que está ficando
um pouco mais cansada para respirar. A criança frequenta creche há 1 mês e tem um irmão de
2 anos que está gripado.
- Antecedentes neonatais:
● Criança nascida a termo, parto cesariana por mecônio, APGAR 9/10, ficou 3 dias na
maternidade e teve alta com a mãe
● Peso de nascimento: 3.300.
● Aleitamento materno exclusivo até 4 meses, quando a mãe retornou ao trabalho e
desde então faz uso de fórmula Láctea para idade.
- Antecedentes familiares
● Mãe secundigesta, de 34 anos, refere hipertensão e "bronquite quando pequena" .
● Pai 38 anos, fumante, sem outras doenças.
● Irmão de 2 anos, sem doença prévia, mas tem resfriados de repetição, sendo 8
episódios no último ano.
● Tem um gato como animal de estimação.
- Vacinação:
● Recebeu BCG - Hepatite ainda na maternidade e as vacinas de 2 e 3 meses do
calendário, ainda não realizou a vacinação dos 4 e 5 meses.
- Exame físico
● Bom Estado Geral, corado, hidratado, afebril, taquidispneico.
● Cabeça e pescoço - orofaringe - sem lesões em lábio e mucosas; amígdala
hipertrofia grau 1 e levemente hiperemiada sem secreções ou pontos purulentos /
otoscopia: leve hiperemia de conduto auditivo bilateral e membrana timpânica
transparente e brilhante / pequenos linfonodos de até 1 centímetro, móveis e
indolores em região de cadeias cervicais, submandibulares e tonsilares bilaterais e
simétricos.
● FR = 62 com sinais de desconforto respiratório.
● Pulsos periféricos cheios e simétricos / FC = 142.
● Cardíaco: Ictus não visível, ausculta com bulhas rítmicase normofonéticas e sem
sopro.
● Aparelho respiratório - sinais de desconforto respiratório. Batimento de asa de
nariz, tiragem intercostal, tiragem subdiafragmática e tiragem de fúrcula;
ausência de frêmitos a palpação. Ausculta: Murmúrios vesiculares presentes em
ambos os pulmões com roncos grossos difusos , sibilos expiratórios e inspiratórios
bilaterais audíveis em todo pulmão.
● Abdome - globoso e um pouco distendido, cicatriz umbilical sem alterações.
Flácido à palpação, fígado com borda lisa a 3 centímetros do rebordo costal direito
e ponta de 1 centímetro de baço palpável a esquerda;
● Ausência de massas membros e pele sem alterações.
● Neurológico - criança acordada e ativa irritada ao exame físico, mas se acalma no
colo da mãe.
- Raio X de tórax
Diagnóstico:
- Bronquiolite.
Caso clínico 02
Lactente de 2 meses com cansaço respiratório desde o nascimento e há 3 dias com coriza, um
pico febril e há 2 dias piora evidente do cansaço.
Exame físico:
- REG, palidez cutânea, dispneico, TIC
- FR= 62 FC = 198
- Cardio BRNF ss++/6 (sopros sistólicos duas cruzes de 6).
- Pulmão MV + bilateralmente EC em ambas as bases
- Abdome globoso e flácido, fígado 3 cm.
- Neuro: irritada
Raio X
Hipótese diagnóstica
- Insuficiência cardíaca, o paciente tinha uma cardiopatia que foi descompensada após
um quadro de bronquiolite.
Exames para confirmar.
- Ecocardiograma
 Tratamento
- Terapia de O2
- Diurético (A base do tratamento para cardiopatias congênitas que cursam com
hiperfluxo pulmonar é administrar diurético, de preferência furosemida) + restrição
hídrica.
Caso clínico 3
Lactente, 6 meses foi levado ao Serviço de Emergência por “cansaço”.
Identificação
João Pedro, 6 meses, branco, natural e procedente de São Paulo, católico Informante e
acompanhante, é a mãe, Carolina, 26 anos.
HPMA
Há 5 dias, iniciou com obstrução nasal, coriza hialina e tosse seca. Teve febre (até 38,5°C) por 2
dias, mas está afebril há 3 dias. Há 1 dia, a tosse passou a ficar mais produtiva e refere”cansaço
para respirar”. O cansaço está pior hoje, por essa razão procurou atendimento. Em função do
cansaço e da tosse, apresentou 3 episódios de vômitos. A mãe sente que ele está com chiado no
peito, sem períodos em que é mais intenso, mas não conseguiu dormir, na última noite. Desde o
início dos sintomas, a mãe está fazendo inalação só com soro fisiológico e lavagem nasal, sem
melhora. Nega episódios anteriores de chiado no peito. A mãe refere que a filha mais velha, que
tem 3 anos e frequenta creche, esteve resfriada na semana passada
ISDA
- Geral: Está mais abatido hoje, chorando muito. Não dormiu na última noite e não
consegue mamar, porque a tosse e o cansaço atrapalham a mamada.
- Pele e anexos: Está mais pálido
- Aparelho Respiratório: Vide HMA
- Aparelho Cardiocirculatório: Nega cianose
- Aparelho Digestório: Apresentou 3 episódios de vômitos. Nega diarreia.
- Aparelho Urinário: Mãe refere diminuição da diurese
- Sistema Nervoso Central: Muito choroso e irritado.
Antecedentes pessoais
- Antecedentes neonatais: Foi RNT, sem intercorrências no período neonatal.
- Nega doenças crônicas.
- Nega internação ou cirurgia prévias.
- Vacinas em dia.
- Não frequenta a creche.
Antecedentes familiares
- Mãe é asmática.
- Pai e irmã têm rinite alérgica.
- Nega a presença de tossidores crônicos.
Ambiente físico
- Moram em apartamento próprio, em bairro de classe média, com água encanada e luz
elétrica.
- Moram 4 pessoas (pai, mãe, irmã e João Pedro).
- Têm um cachorro que fica dentro de casa.
- Pai tabagista (1 maço/dia).
- Nega mofo, umidade, “bichinhos de pelúcia”.
Exame físico
- Aparelho Respiratório: MV+ com a presença de sibilos inspiratórios e expiratórios
difusos, TSC+, TIC+, RF+, BAN+ , FR=50 irpm SatO₂=93% (catéter nasal 1L/min). Em uso de
musculatura acessória.
- Aparelho cardiovascular: BRNF a 2T sem sopros FC= 140 bpm TEC=3 seg PA= 80x40
mmHg.
- Abdome: globoso, pouco distendido, indolor.
- Fontanelas abertas e normotensas, sonolento.
Hipótese diagnóstica
Bronquiolite viral aguda
Classificação de acordo com o score de gravidade
Grave
Fator de risco que justifica evolução
Menor de 1 ano
Conduta
- Internação hospitalar, oxigenoterapia, manutenção da hidratação e da nutrição.
- Fisioterapia respiratória.
- Rx de tórax (em função da gravidade, na busca de complicações).
- Pesquisa de vírus respiratórios em aspirado de nasofaringe (se disponível).
Complicações que podem ocorrer:
- Atelectasia, pneumotórax.
- Complicações infecciosas (OMA e pneumonia).