Cefaleia: Prevalência, Diagnóstico e Tratamento

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1 CEFALÉIA Nicoly Guimarães 71D 
INTRODUÇÃO 
- Incidência da cefaleia 
• 50% no último ano 
• >90% ao longo da vida 
• Cerca de 18% da população possui enxaqueca (mulheres 2-3 vezes mais que os homens) 
• 52% possuem crises esporádicas de cefaleia tensional (mulheres = homens) 
• 3% da população possui cefaleia crônica (> 15 dias por mês) 
• Causas secundárias comuns: sinusite, meningite, lesão expansiva, hemorragia intracraniana, 
trauma, crise hipertensiva. 
- Prevalência da cefaleia 
• Ambulatório de clínica: 3ª queixa mais frequente (10,3%) 
• Unidades de saúde: 9,3% das consultas não agendadas 
• Ambulatórios de neurologia: motivo mais frequente de consulta 
• Unidades de emergia: 4,5% dos atendimentos – 4º motivo mais frequente de consulta 
- Manejo clínico no pronto atendimento 
• Alívio da dor 
• Excluir cefaleias secundárias 
• Orientar o tratamento em domicílio (após a alta) 
- Cefaleia primária ou secundária 
• Primária: não há sinais de alerta, início não é súbito ou aos esforços (tem precedentes), exame 
neurológico normal (não precisa TC) e melhora → enxaqueca ou migrânea, cefaleia do tipo 
tensional, cefaleia em salvas. 
• Secundária: há sinais de alerta 
(SNOOP) → deve-se investigar a 
etiologia, conforme a forma, quando 
começou, evolução: 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
→ Enxaqueca ou migrânea 
Epidemiologia 
• No Brasil a prevalência é de 15,8% 
• 22% mulheres e 9% homens. Pico de prevalência: 30 e 50 anos 
• Enxaqueca sem aura (75% dos casos) 
• Enxaqueca com aura (25% dos casos) 
Características 
• Características clássicas são mais presentes em pacientes não tratados, no inicio do diagnóstico. 
• Se a pessoa não estiver descontrolada, a enxaqueca aparece por gatilho, como privação de sono, 
jejum prolongado e estado adrenérgico. 
Diagnóstico (não necessariamente tem todos) 
- Pelo menos 5 crises /duração 4 a 72h: se paciente recorrente tira caráter secundário. 
- Pelos menos 2 desses 4: dor unilateral, pulsátil, de intensidade moderada a intensa, piora com ativi . 
física 
o Fora da crise o exercício físico é profilático. 
- Pelo menos 1 desses 2: náusea e/ou vomito e foto e/ou fonofobia 
- Sintomas premonitório: irritabilidade, raciocínio e memorização mais lentos, desanimo, avidez por 
alguns tipos de alimentos. 
 
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- Aurea: 
• Desenvolvimento gradual ao longo de 5 minutos e duração de até 60 minutos (se mais faz TC) 
– pode ter sintomas com essa duração e não ser áurea. 
• Típica: Distúrbio visual (pontos fosfenos) 
• Perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles 
• Às vezes associam-se a parestesia unilateral e/ou disfasia 
• Tipo de aurea e sua recorrência influencia a gravidade. 
Tratamento 
- Melhor dar um medicamento mais forte 
- Pela diretriz: primeiro antihemético, depois dipirona. 
- Na prática 
• 1º dipirona venosa 
• 2º antiinflamatório → cetoprofeno (100mg) 
o Naproxeno (500mg) e ibuprofeno (600mg) – dar a dose máxima deles. 
• 3º triptanos → Sumatriptana (6mg) 
o são vasoconstritores seletivos cerebrais (é específico para enxaqueca). 
o É seguro usar nas áureas simples, mas nas áureas complexas pode ser perigoso. 
o Se associado ao anti-inflamatório aumenta a potência. 
• 4º corticoides → dexametasona (10mg) 
o muito potente, usado principalmente para quem faz abuso de analgésicos. 
o Se a pessoa tem histórico de resistência a esse tratamento, já faz de uma vez: dipirona, 
cetoprofeno e dexametasona. 
• 5º neuroléptico → clopormazina 
o monitora paciente, porque é sedativo e dá muito efeito colateral (hipotensão postural e 
sintomas extrapiramidais. 
o Se persiste aqui interna p/ tratamento contínuo e faz profilaxia ou investiga causa 
secundária. 
- A dor da enxaqueca é inflamatória, então opioide não é eficaz, podendo piorar os sintomas por 
fazer feedback negativo para endorfina e pipipipopopo. 
- Cafeína: tem efeito analgésico, mas dá muito rebote. 
Complicações 
- Estado migranoso: enxaqueca persistente, durando mais de 72h, volta com intervalos menores que 
12h, deve fazer analgesia venosa fixa e depois faz profilaxia. 
- Infarto migranoso: AVC relacionado a áurea, os sintomas dela duram por mais de 60 minutos e são 
associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem. 
• problema de saúde pública → quando paciente faz abuso de analgésico, gera feedback negativo 
e o cérebro entende que não precisa fazer a analgesia endógena, porque está vindo de fora → 
dependente de analgésico, diminui sensibilidade para ele → dor cronifica. 
- Migrânea crônica: Aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (maior 
15 dias por mês por mais de 3 meses). Fatores de risco: fatores emocionais, estresse, doenças 
psiquiátricas e abuso de analgésicos 
→ Cefaleia do tipo tensional 
Epidemiologia 
• entre as primárias é a mais frequente 
• pico de prevalência: 4ª década de vida 
• relaciona-se com estresse físico, muscular ou emocional, sedentarismo 
Diagnóstico 
 
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- Pelo menos 10 crises (na prática só não diz que é tensional se for a primeira vez que teve, pq vai 
analisar ainda. Fazer exame neurológico todas as vezes, mesmo que tenha todas as características de 
tensional) 
- Duração de 30 minutos a 7 dias 
- Pelo menos 2 de 4: dor bilateral, pressão ou aperto (não pulsátil), dor leve a moderada e não piora 
com atividade física. 
- Ter ambos os seguintes itens: ausência de náusea e/ou vomito; fotofobia e/ou fonofobia; não 
atribuível a outras causas. 
Tratamento 
- Não usa endovenoso, porque não é possível destravar toda a musculatura de uma vez 
- Escolhe analgesia mais leve, por período maior (analgésicos comuns/ anti-inflamatório) 
- Não tem relaxante muscular para tratar → o cérebro reconhece naturalmente quando precisa relaxar 
a musculatura, se relaxa por meios externos dá problema no feedback (risco de abuso e rebote) 
- Medidas não farmacológicas para dor → massoterapia (além da endofirna, tem relaxamento manual 
do músculo) 
** ex.: entra no critério da tensional, mas tem fotofobia e náusea: enxaqueca que se transformou em 
cefaleia mista por abuso de analgésico 
→ Cefaleia em salvas 
Epidemiologia 
• acomete 1 a cada 1000 indivíduos 
• 85% homens 
• Maior frequência entre 30-50 anos. 
Diagnóstico 
- Frequência de 1 crise a cada 2 dias a 8 crises por dia 
- Sensação de inquietude ou agitação 
- Dor muito forte, unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15 a 180 
minutos se não tratada. 
- É acompanhada de pelo menos 1 desses: 
• Injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento 
• Congestão nasal e/ou rinorreia 
• Edema palpebral ipsilateral 
• Miose e/ou ptose ipsilateral 
• Sudorese frontal e facial ipsilateral 
Tratamento 
- Oxigenoterapia: paciente sentado, levemente debruçado para a frente + O2 a 100% em 
máscara sem recirculação 10 – 12 l/min por 20 min → tempo de ação do oxigênio é curto. 
• hipóxia → vasodilatação → ↓ [ ] O2 por ml → chega mais sangue. 
• ↑ [ ] O2 → vasoconstrição 
- Triptanos (Sumatriptana 6mg subcutâneo) tem efeito direto por ser vasoconstritor seletivo cerebral 
(1ª opção quando tem) – eles evitam rebote. 
• Agonista serotoninérgicos: serotonina modula receptores nociceptivos (?) 
• Evitar sumatriptana se uso prévio de vasoconstritor 
- Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados 
- Profilaxia na salva é muito individual, podendo usar antiinflamatórios. 
 
 
 
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CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
- SNOOP (sinais de alerta para cefaleiasecundária) 
• Systemic: Sinais sistêmicos, ex.: toxemia, rigidez de nuca (meníngeos), rash cutâneo, portadores 
de neoplasias ou HIV, usuários de imunossupressores. 
• Neurologic: Presença de déficit neurológicos focais, edema de papila, convulsão 
• Older: Cefaleia que iniciou após os 50 anos 
• Onset: Cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia 
• Pattern: Mudança de padrão de cefaleia prévia ou cefaleia progressiva (intensidade, frequência 
ou duração) ou cefaleia refratária 
→ Aguda emergente 
Sem febre 
Avaliação neurológica → principal suspeita são síndrome hemorrágicas ou de hipertensão cerebral 
aguda 
• Acidente Vascular Encefálico 
• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) 
• Hemorragia subaracnóidea espontânea (HSAE) 
• Hidrocefalia aguda: cérebro produz, por dia, 3x mais líquor do que a quantidade que temos, se 
tiver qualquer obstrução o problema é rápido 
• Trombose venosa cerebral: etiologia aguda, mas pode levar a hipertensão de forma gradual.
Com febre 
- Com sinais de alerta 
• Avaliação neurológica (tem alteração no exame) 
• Infecções do SNC: meningite (↑mortalidade) encefalite, abcesso cerebral, empiema 
- Sem sinais de alerta 
• Avaliação neurológica normal (não faz TC, etc) 
• Tratamento sintomático e/ou antibióticos 
• Infecções sistêmicas: resfriado, gripe, dengue, sinusite 
→ Crônica 
Progressiva 
- Evolui gradualmente até levar a pessoal ao PS 
- Pensar em síndromes expansivas → hematomas, tumores, cefaleias pós trauma, 
• hipertensão intracraniana idiopática: aumento de liquor no interstício, não dá pra ver no exame 
de imagem. Só vê no fundo de olho (se não souber fazer, faz TC antes de tirar liquor) 
• meningites crônicas, idiopática e fúngicas 
Não progressiva 
- Normalmente por abuso de analgésicos → tem que parar 
• prednisona traz alívio da dor sem mecanismo de retroalimentação, mas não pode usar só ele. 
• Faz tratamento profilático, ajustando dose, usa corticoide 
• Tricíclicos, propiramato também pode ser usado na profilaxia 
 
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 
Epidemiologia 
• Alta taxa de mortalidade 
o 32 a 67% (média 51%) 
o 10% antes de chegar ao hospital e 45% em 30 dias 
• Elevado índice de sequelas neurológicas 
• 30.000 casos/ano nos EUA3 
• Aneurisma sacular – maior causa 
Aneurismas 
- Faz bolha em artéria que ainda não entrou no cérebro, normalm. na bifurcação (polígno de Willis) 
- É uma meningite química: sangue fica em contato com a meninge, na região perivascular onde tem 
receptor de dor. Essa pode ser parecida com a enxaqueca (exames de rigidez de nuca e neurológico 
geraç) → por ter babisnki e alteração de sensibilidade. 
 
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- Aneurisma sacular: seu colo é estreito e pressão intraneurisma é alta, de forma que o coagulo não 
tem risco de sair e causar AVCi. 
• Não trata de forma endógena, porque em alguma área central o fluxo de sangue é muito grande. 
Diagnóstico 
- Cefaleia súbita → pior dor da vida (pra quem tem enxaqueca pode não ser). 
- Pode ter convulsões, perda de consciência, náuseas e vômitos: sangue em contato com o córtex, 
gera irritação cortical. 
- Rigidez de nuca pode demorar horas para se instalar → se é a pior dor da vida, sem precedentes, 
mesmo sem rigidez faz TC. 
Exames 
- TC de crânio: sensibilidade de 92% nas primeiras 24h → só mostra sangue agudo. 
- RNM: mais sensível, ver sangue mais fácil 
• Hemossiderina fica visível, então é difícil saber se é agudo ou crônico. 
- Angio-RNM e angio-TC: para depois de 24h. 
- Punção lombar: avaliação pela cor do liquor. 
• Se parou de sangrar, houve coagulação local. A pressão fora no aneuro é maior ou igual a de 
dentro. Se a de dentro for maior que a de fora, o sangue sai. 
o Se faz a punção, diminui a pressão liquórica → aumenta risco de ter sangramento. 
- Arteriografia: padrão ouro (quando acha aneurisma faz para avaliar tamanho) 
• <3mm: quase nunca tratado, por risco de sangramento baixo 
• Entre 3-5mm: depende de localização, característica do aneurisma, idade do paciente. 
• >5mm: sempre trata a não se r que tenha contra-indicação 
• > 7mm: risco de sangramento é alto 
• > 10mm: chamado de aneurisma gigante. 
Evolução: diagnóstico precoce: pequeno sangramento que estabilizou gera cefaleia sentinela → alerta 
para tratar. 
Tratamento 
- Cirúrgico: angioplastia ou cirurgia aberta → depende da localização do aneurisma. 
• Deve-se operar nas primeiras 48h para evitar vasoespasmo. 
Suporte intensivo 
- Prevenção do vasoespasmo: sangue extravasado causa reação inflamatória perivascular (polígono 
de Willis), causando vasoespasmo → fecha os outros vasos, prejudicando a circulação cerebral (AVCi) 
• Vaso dilatar, monitorar PA (tem que aumentar, para ir mais sangue para o vaso) – medicamento 
seletivo para circulação cerebral Nimodipina 
• Acontece cerca de 4 dias pós sangramento. 
• Se entra em vasoespasmo com o aneurisma sem resolver, pode fazê-lo sangrar. 
• Exame para monitorar vasoespasmo: doppler transcraniano (olha velocidade do sangue no vaso) 
• Se o paciente tiver hipertenso e mesmo assim em vasoespasmo, faz arteriografia para colocar 
vasodilatador no local. Se for bem localizado pode colocar stent 
 
7 CEFALÉIA Nicoly Guimarães 71D 
Sangue é hiperdenso e está presente no 
espaço subaracnóideo. Aqui tem sangue dos 
dois lados (nas cisternas silvianas) e inter-
hemisféricos. Sangue dos dois lados sugere 
sangramento em linha média. A angio mostra 
que é na bifurcação da cerebral média com a 
cerebral anterior.