Apg 14 fora de controle

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Apg 14 – “fora de controle”
HEPATOPATIAS CRÔNICAS
ETIOLOGIA
HEPATOPATIA ALCOÓLICA
O metabolismo do álcool acarreta agressão química de algumas membranas do fígado, mas ainda não está claro se este dano é causado pelo acetaldeído ou por outros metabólitos. 
O etanol é metabolizado primeiro no fígado em acetaldeído, no citosol dos hepatócitos, por meio da enzima álcool desidrogenase (ADH). O acetaldeído gerado é subsequentemente metabolizado em acetato, na mitocôndria, sendo realizado por uma enzima diferente, a acetaldeído desidrogenase (ALDH). Vale ressaltar também que o principal produto acelerador de lesão hepática é o acetaldeído, por isso a necessidade de conversão dessa forma para acetato. 
No etilismo crônico, a via de oxidação microssomal é induzida, metabolizando cerca de 20% do etanol e possuindo o acetaldeído como produto. Essa via gera espécies reativas de oxigênio, aumentando o estresse oxidativo e formação de radicais livres de oxigênio.
O acetaldeído é capaz de bloquear o sistema de transporte de elétrons mitocondrial, sistema responsável pelo metabolismo oxidativo e pela produção de ATP; consequentemente, os íons hidrogênio produzidos nas mitocôndrias são desviados para a síntese de lipídios e a cetogênese.
Acúmulos anormais dessas substâncias são encontrados nos hepatócitos (i. e., fígado gorduroso ou esteatose hepática) e no sangue. 
Os danos associados à lesão hepatocelular tendem a ser mais difundidos na região centrolobular que circunda a veia central, onde se concentram as vias de metabolismo do álcool. Isso corresponde à parte do lóbulo que tem menor pressão de oxigênio e, aparentemente, a concentração baixa de oxigênio nessa área do fígado pode contribuir para a lesão hepática.
A quantidade de álcool necessária para causar doença hepática crônica varia amplamente, dependendo do tamanho corporal, da idade, do sexo e da etnia, mas o limite superior da faixa é de cerca de 80 g/dia durante 10 a 12 anos.
Mesmo após a interrupção do consumo e a metabolização de todo o conteúdo de álcool, os processos de lesão das células hepáticas podem continuar por algumas semanas ou meses. 
Em geral, a acumulação de gordura desaparece depois de algumas semanas; a colestase e a inflamação também regridem com o tempo. Entretanto, a fibrose e as retrações fibróticas persistem. Os lóbulos hepáticos tornam-se distorcidos à medida que hepatócitos novos regeneram e formam nódulos.
Cerca de 90-100% dos alcoólicos desenvolvem doença gordurosa (p. ex., esteatose hepática) e, destes, 10-35% desenvolvem hepatite alcoólica, enquanto somente 8-20% dos alcoólicos crônicos desenvolvem cirrose. Esteatose, hepatite alcoólica e fibrose podem se desenvolver independentemente, então não configuram necessariamente uma sequência de alterações. O carcinoma hepatocelular se origina em 10-20% dos pacientes com cirrose alcoólica.
As alterações que ocorrem podem ser divididas em três estágios: fígado gorduroso, hepatite alcoólica e cirrose.
1st. ESTEATOSE HEPÁTICA (FÍGADO GORDUROSO): caracteriza-se por acumulação de gordura nos hepatócitos. O fígado torna-se amarelado e aumenta de tamanho em consequência da acumulação excessiva de gordura. A patogênese da esteatose hepática não está totalmente esclarecida e pode depender da quantidade de álcool consumida, do teor de gordura da dieta, das reservas corporais de gordura, do estado hormonal e de outros fatores. Macroscopicamente, o fígado gorduroso com esteatose disseminada é grande (pesando de 4-6 kg ou mais), um órgão macio, amarelo e gorduroso
2nd. HEPATITE ALCOÓLICA é o estágio intermediário entre as alterações gordurosas e a cirrose. Em geral, essa condição é observada depois de aumento súbito da ingestão de álcool e é comum nos “bebedores de farra”. A hepatite alcoólica caracteriza-se por inflamação e necrose das células do fígado. Em geral, esse estágio evidencia-se por hipersensibilidade hepática, dor, anorexia, náuseas, febre, icterícia, ascite e insuficiência hepática, mas alguns pacientes podem não ter sintomas. Essa condição sempre é grave e pode ser fatal em alguns casos. Em alguns casos, a doença progride rapidamente para insuficiência hepática e morte. Nos pacientes que sobrevivem e continuam a beber, a fase aguda geralmente é seguida de hepatite alcoólica persistente com progressão para cirrose dentro de 1 a 2 anos.
3rd. CIRROSE ALCOÓLICA: é o resultado final de repetidos episódios de lesão hepática causada pela ingestão alcoólica e marca o início da hepatopatia alcoólica terminal. O aspecto macroscópico da cirrose hepática em estágio inicial é evidenciado por nódulos pequenos e homogêneos na superfície do fígado (Cirrose micronodular ou de Laennec) Com a progressão da cirrose, os processos regenerativos resultam na formação de nódulos maiores e mais irregulares em tamanho e forma. À medida que isso ocorre, os nódulos provocam a reorganização dos lóbulos hepáticos em razão da formação de novos sistemas porta e canais de drenagem venosa. Os nódulos podem comprimir as veias hepáticas, desviando o fluxo sanguíneo para fora do fígado e causando hipertensão porta, shunts portossistêmicos extra-hepáticos e colestase. Esta fibrose leva a uma destruição da passagem do sangue pelo fígado, impedindo o fígado de realizar funções vitais como purificação do sangue e depuração dos nutrientes absorvidos pelo intestino. O resultado final é uma falência hepática.
Há uma estimativa de que 15-20 anos de uso abusivo do álcool são necessários para desenvolver cirrose alcoólica, mas a hepatite alcoólica pode ocorrer logo depois de semanas ou meses de consumo excessivo. O início é tipicamente agudo e, frequentemente, segue o surto de consumo particularmente excessivo. 
A maioria dos pacientes apresenta mal-estar, anorexia, perda de peso, desconforto abdominal superior, hepatomegalia dolorosa à palpação e febre. Os achados laboratoriais típicos são hiperbilirrubinemia, fosfatase alcalina elevada e, muitas vezes, leucocitose neutrofílico
HEPATOPATIA ESTEATÓTICA NÃO ALCOÓLICA
A condição descrita pelo termo hepatopatia esteatótica não alcoólica (HENA) é causada por disfunção metabólica do fígado e é a doença hepática mais comum nos países desenvolvidos e pode variar de esteatose simples (infiltração gordurosa do fígado) a uma esteato-hepatite não alcoólica (esteatose com inflamação e necrose dos hepatócitos). 
Obesidade, diabetes melito do tipo 2, síndrome metabólica e hiperlipidemia são distúrbios coexistentes associados frequentemente à hepatopatia esteatótica. Essa condição também está associada a outros distúrbios nutricionais, processos cirúrgicos, fármacos e exposição ocupacional às toxinas. Emagrecimento rápido e nutrição parenteral podem causar HENA. O bypass jejunoileal – um procedimento cirúrgico usado para reduzir o peso – foi praticamente abandonado por esse motivo.
A patogênese da HENA parece envolver tanto a acumulação de lipídios no interior dos hepatócitos quanto a formação de radicais livres por um mecanismo semelhante ao que ocorre no metabolismo do álcool. 
As anormalidades metabólicas primárias que resultam na acumulação de lipídios. A obesidade aumenta a síntese e reduz a oxidação dos ácidos graxos livres. O diabetes melito do tipo 2 ou a resistência à insulina também aumenta a lipólise do tecido adiposo e a síntese subsequente de ácidos graxos livres. Quando a capacidade hepática de exportar triglicerídios é ultrapassada, o excesso de ácidos graxos contribui para o desenvolvimento da esteatose hepática.
As cetonas e os ácidos graxos livres são indutores das enzimas do CYP P-450, resultando na formação de radicais livres, inclusive peróxido de hidrogênio e superóxido. A seguir, a peroxidação lipídica é alterada e há lesão direta dos hepatócitos, liberação de subprodutos tóxicos, inflamação e fibrose.
Em geral, a HENA não causa sintomas, embora alguns pacientes possam referir fadiga e desconforto no quadrante superior direito do abdome. Em geral, as únicas anormalidades dos exames laboratoriais são elevações brandas a moderadas dosníveis séricos de AST, ALT ou ambas. Outras anormalidades como hipoalbuminemia, prolongamento do tempo de protrombina e hiperbilirrubinemia podem ocorrer nos pacientes com hepatopatia cirrótica terminal. O diagnóstico da HENA baseia-se na biopsia de fígado e na exclusão do álcool como causa do problema.
A DHGNA pode apresentar todas as alterações associadas à doença hepática alcoólica: esteatose, esteato-hepatite (NASH) e cirrose, apesar de algumas características da esteato-hepatite (como balonização do hepatócito, corpos de Mallory-Denk e infiltração neutrofílica) frequentemente serem menos proeminentes do que elas são na lesão relacionada ao álcool.
SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTAL
A hipertensão porta caracteriza-se por aumento da resistência ao fluxo sanguíneo no sistema venoso porta e pressão sustentada na veia porta. Em condições normais, o sangue venoso que retorna dos órgãos abdominais ao coração acumula-se na veia porta e circula através do fígado antes de entrar na veia cava. 
A hipertensão porta pode ser causada por vários distúrbios que aumentam a resistência ao fluxo sanguíneo hepático, inclusive obstruções pré-hepáticas, pós-hepáticas e intra-hepáticas. 
· Causas pré-hepáticas: trombose da veia porta e compressão extrínseca por câncer ou linfonodos aumentados, causam obstrução da veia porta antes de entrar no fígado.
· Obstrução pós-hepática: refere-se a obstrução depois dos lóbulos do fígado, seja dentro do órgão ou nos segmentos circulatórios distais. Esse tipo de obstrução é causado por distúrbios como trombose das veias hepáticas, doença venoclusiva e insuficiência cardíaca direita grave, que impede a drenagem do sangue venoso do fígado. Síndrome de Budd-Chiari é uma doença congestiva do fígado, causada por obstrução de várias veias hepáticas ou do segmento hepático da veia cava inferior. A causa principal dessa síndrome é trombose das veias hepáticas associada a diversas doenças,
· Causas intra-hepáticas: Essas causas são responsáveis por mais de 95% dos casos de hipertensão portal. Podem ser subdivididas em causas pré-sinusoidais (fibrose hepática congênita e esquistossomose). , sinusoidais e pós-sinusoidais(veno-oclusiva). 
As complicações da hipertensão porta são atribuídas à elevação da pressão e à dilatação dos canais venosos situados antes da obstrução. Além disso, vasos colaterais formam-se para conectar a circulação porta aos vasos sanguíneos sistêmicos. As complicações principais da elevação da pressão porta e a abertura de vasos colaterais estão associadas à ascite, esplenomegalia, encefalopatia hepática e formação de shunts portossistêmicos com sangramento de varizes esofágicas. As três complicações primárias da hipertensão portal são as varizes gastresofágicas com hemorragia, ascite e hiperesplenismo. 
CARACTERIZAÇÕES DAS NEOPLASIAS HEPÁTICAS
O fígado e os pulmões compartilham da característica de serem os órgãos viscerais mais envolvidos em metástases. De fato, os tumores hepáticos mais comuns são carcinomas metastáticos, com colón, pulmão e mama encabeçando a lista de sítios primários. As neoplasias hepáticas primárias são quase todos carcinomas hepatocelulares
BENIGNAS
HEMANGIOMA CAVERNOSO
As lesões benignas mais comuns no fígado são os hemangiomas cavernosos, que são idênticos àqueles que ocorrem em outras partes do corpo e é mais frequente no sexo feminino (4,5:1), podendo ocorrer em qualquer idade, sendo, no entanto, mais encontrado nas terceira, quarta e quinta décadas da vida, permanecendo estáveis ou sofrendo influências hormonais, o que é comprovado pelo aumento de seu volume durante a gravidez. 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
Representa o segundo tumor benigno de fígado mais prevalente, Cerca de 10% são identificados em crianças, a HNF sendo responsável por 2% de todas as neoplasias diagnosticadas nessa faixa etária; 90% dos portadores são mulheres jovens, entre a segunda e a quarta década de vida. É uma lesão localizada, bem delimitada, mas mal encapsulada, consistindo em nódulos de hepatócitos hiperplásicos com cicatriz central fibrosa e estrelada. Não é um neoplasma verdadeiro, mas representa a resposta a um fluxo vascular anormal através de uma anomalia vascular congênita
Podem crescer em resposta aos estrógenos, inclusive os de pílula anticoncepcional. Essas lesões não apresentam risco de malignidade, mas podem causar sintomas por pressionar a cápsula hepática.
ADENOMA HEPÁTICO 
É uma lesão que acomete predominantemente pacientes do gênero feminino, tendo nítida correlação com o uso de contraceptivos orais. Fatores de risco são o uso por mais de 5 anos desses fármacos e idade superior a 30 anos. Estão relacionados tanto com o componente progesterona, quanto com estrógeno, não sendo possível afastar predisposição genética ao desenvolvimento dessa lesão.
Geralmente são tumores bem delimitados, mas não encapsulados, amarelo-bronze pálidos ou de coloração biliar, e atingem até 30 cm em diâmetro e podem diminuir de tamnho com a diminuição do uso de contraceptivos. a
ADENOMATOSE HEPÁTICA 
Entidade de etiologia desconhecida, limitada ao fígado, associada a alterações vasculares congênitas ou adquiridas em cerca de 50% dos pacientes. Expressa-se sob forma maciça, com lesão unilobar acompanhada de hepatomegalia, ou multifocal, quando se identificam 1, 2 ou mais de 10 adenomas. Predomina no gênero feminino na proporção de 14:1, com 30% referindo uso prolongado de contraceptivos orais.
MALIGNAS
Um câncer que surge no fígado é denominado câncer hepático primário. O câncer que se propagou de outro lugar do corpo para o fígado (câncer hepático secundário ou metástase hepática) é mais comum do que o câncer hepático primário. Existem dois tipos de câncer primário do fígado: carcinoma hepatocelular, que se origina das células hepáticas; e colangiocarcinoma, que é um câncer primário das células dos ductos biliares.
CARCINOMA HEPATOCELULAR. (CHC) OU HEPATOCARCINOMA: 
É o tumor primário do fígado mais comum representando 7,9% de todos os processos malignos. Mais de 85% dos casos ocorrem em países com altas taxas de infecção crônica por HBV Entre os fatores identificados como causas de câncer hepático estão hepatites virais crônicas (i. e., HBV, HCV, HDV), cirrose, exposição prolongada às toxinas ambientais (p. ex., aflatoxina) e ingestão de água contaminada por arsênio. As aflatoxinas produzidas pelos fungos do lixo alimentar, inclusive Aspergillus flavus e Aspergillus parasiticus, em algumas áreas endêmicas de carcinoma hepatocelular, são compostos carcinogênicos particularmente potentes. Essas toxinas são ativadas pelos hepatócitos e seus produtos são incorporados ao DNA do hospedeiro com potencial de formar mutações que resultam em câncer. Um sítio especialmente suscetível à mutação causada pelas aflatoxinas é o gene supressor tumoral p53.
Em geral, as manifestações clínicas do CHC têm início insidioso e são obscurecidas pelas queixas clínicas atribuídas à cirrose ou à hepatite crônica. Os sinais e sintomas iniciais são fraqueza, anorexia, emagrecimento, fadiga, distensão do abdome, sensação de plenitude abdominal e dor abdominal vaga e incômoda. Também é comum encontrar ascite, que frequentemente mascara a perda de peso. Quando ocorre, a icterícia geralmente é branda. Alguns pacientes apresentam crescimento rápido do fígado e agravação da ascite nos casos de cirrose preexistente. Em geral, o fígado está aumentado quando esses sintomas aparecem. 
Várias síndromes paraneoplásicas (p. ex., distúrbios causados pela produção ectópica de hormônios ou fatores de crescimento pelo tumor) foram associadas ao carcinoma hepatocelular, inclusive eritrocitose (eritropoetina), hipoglicemia (fator de crescimento insulina-símile) e hipercalcemia (proteína relacionada com as paratireoides). Colangiocarcinoma. 
COLANGIOCARCINOMA
Trata-se de um câncer dos ductos biliares, relativamente raro. Os fatores de risco incluem colangite crônica, idade avançada e doença intestinal inflamatória. 
A etiologia, as manifestações clínicas e o prognóstico variam bastantede acordo com o local de origem na árvore biliar. O colangiocarcinoma não está associado aos mesmos fatores de risco do CHC. Em vez disso, a maioria dos fatores de risco estão relacionados com inflamação e lesão de longa data do epitélio dos ductos biliares. 
Colangiocarcinoma manifesta-se, com frequência, com dor, perda ponderal, anorexia e aumento do abdome ou conscientização da existência de uma massa no hipocôndrio direito. Quando o colangiocarcinoma ocorre em ductos biliares centrais ou distais, o paciente apresenta icterícia. 
HEPATOBLASTOMA 
O hepatoblastoma é o tumor maligno hepático primitivo mais comum em crianças, sendo responsável por mais de 40% dos tumores primários do fígado nos primeiros 2 anos de vida. É mais comum no sexo masculino (relação M/F de 1,7:1) e não se associa a cirrose. Em 90% dos casos, ocorre antes dos 5 anos, sendo excepcional diagnóstico em adultos. Tem etiologia desconhecida.
ANGIOSSARCOMA 
O angiossarcoma ou hemangioendotelioma maligno, hemangiossarcoma ou tumor de células de Kupffer, é um tumor raro, aproximadamente 2% de todos os tumores malignos primitivos do fígado. É uma neoplasia originária de células endoteliais, com comportamento muito agressivo, do ponto de vista biológico e clínico. O tumor invade sinusoides, veias porta e hepáticas, e infiltra o parênquima. O tumor não é associado à cirrose hepática e, na maioria dos casos, os fatores etiológicos não são identificados
TUMORES METASTÁTICOS
Os tumores metastáticos do fígado são muito mais comuns que os carcinomas primários. Os tumores primários mais comuns estão localizados no segmento colorretal, mamas, intestino grosso, pulmão ou sistema urogenital. Além disso, tumores de origem neuroendócrina formam metástases hepáticas. Em muitos casos, é difícil diferenciar entre tumores primários e metastáticos com base na TC, RM ou ultrassonografia. Em geral, o diagnóstico é confirmado por biopsia
IMPACTOS SOCIAIS DO ALCOLLISMO
O consumo nocivo de álcool é responsável por cerca de 3% de todas as mortes que ocorrem no planeta, incluindo desde cirrose e câncer hepático até acidentes, quedas, intoxicações e homicídios.
Além de diversos problemas de saúde provocados pelo consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o alcoolismo também causa problemas sociais graves que está diretamente relacionado à violência no trânsito, violência doméstica, abandono escolar e abandono do emprego, ou seja, causando perdas financeiras e consequentemente familiares
No âmbito familiar o alcoolismo é responsável por desavenças entre casais chegando muitas vezes a agressões verbais e físicas. Os filhos também geralmente são vítimas dos pais alcoólatras sofrendo com violência doméstica o que os prejudica no desempenho escolar e social (CISA, 2013). 
O alcoolismo prejudica o indivíduo na sua vida escolar e na vida profissional fazendo com ele perca o interesse em aprender e abandone os estudos e o trabalho, o que acarreta a perca de confiança e autoestima e muitas vezes provocam uma forte depressão no indivíduo.
De acordo com estudos feitos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010) cerca de 15% dos trabalhadores brasileiros são dependentes de álcool; causando número de faltas sem justificativa três vezes maior que os demais empregados, apresentam produtividade 30% menor que os não usuários, além de envolverem-se em acidentes de trabalho cinco vezes mais. 
Entre os universitários, 45% são consumidores de álcool de forma desmedida o que provoca baixa em seu aprendizado e compromete sua vida acadêmica e profissional, conforme explicita o Centro de Informação Sobre Drogas Psicotrópicas
IMPACTOS DA DEPENDÊNCIA DO ÁLCOOL NA VIDA SOCIAL E FAMILIAR DA MULHER: UMA VISÃO HUMANISTA Fac. Sant’Ana em Revista, Ponta Grossa. 2019
Nas mulheres o álcool é metabolizado mais lentamente do que no sexo masculino. Estudos mostram que o efeito de uma cerveja no corpo da mulher vai produzir alterações em seu organismo que pode ser equivalente ao de duas cervejas no organismo do homem, isto quando equiparado a um biotipo com as mesmas características biológicas. Tais evidências acabam por afirmar que o risco de cirrose na mulher é três vezes maior que no homem
O consumo de álcool durante a gestação, pode trazer prejuízos ao feto, por isso é recomendado total abstinência durante a gestação. O consumo médio de 10g de álcool por dia, implica em uma redução significativa no crescimento do feto e do peso do bebê. O uso de 80g de álcool por dia eleva a probabilidade de ocorrência da síndrome fetal alcoólica, sendo o retardo mental a pior dasconsequência, pois o cérebro do feto é muito vulnerável a exposição ao álcool durante a gestação
A dependência alcoólica feminina na fase inicial é negada geralmente pela mulher, o consumo de álcool é sozinha e escondido de todos a sua volta. O alcoolismo na mulher é acompanhado de uma comorbidade com a doença afetiva e em geral a depressão a qual pode mascarar o quadro e levando ao agravamento do alcoolismo. As mulheres alcoolistas com transtornos associados apresentam altos índices de tentativa de suicídio