Queimaduras: Lesões e Classificação

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Queimaduras 
Eva Tamires 
Definição: lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo, que destrói parcialmente ou totalmente a pele e 
seus anexos, podendo alcançar camadas mais profundas como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. 
As queimaduras são o quarto tipo de trauma mais comum no mundo, após acidentes de trânsito, quedas e violência interpessoal. 
Prognóstico depende: da extensão da Superfície Corporal Queimada (SCQ), da profundidade e localização da lesão, da presença ou não 
de doenças crônicas associadas e da idade do paciente (mais grave em crianças e idosos). 
A severidade da queimadura está relacionada principalmente a dois fatores: intensidade do calor e tempo de exposição. 
fisiopatologia da queimadura 
A síntese da fisiopatologia das queimaduras pode ser expressa em duas manifestações: aumento da permeabilidade capilar e edema. 
Sendo dividida em resposta: 
1) Local: Resultado do dano direto ao tecido. 
No local da lesão e ao seu redor, ocorre necrose, apoptose e trombose progressiva dos vasos, tornando o ambiente antes estéril agora 
propício à colonização bacteriana. Ainda, há disfunção microvascular, com alterações de coagulação, resposta inflamatória e recrutamento 
celular. As zonas da resposta local são: 
Zona de Coagulação: É o local de maior dano, no qual há perda tecidual irreversível pela desnaturação, degradação e coagulação de 
proteínas devido ao calor. 
Zona de Estase: É a região ao redor da zona de coagulação, na qual há redução da perfusão tecidual e inflamação. A combinação de 
diversos fatores, como edema, vasoconstrição, adesão plaquetária, oclusão por neutrófilos, hipercoagulabilidade e dano por radicais livres 
parece ser a causa. O estresse oxidativo pode levar a mecanismos de apoptose e necrose, causando morte celular. Essa zona é extremamente 
delicada, podendo evoluir positivamente, com melhora através da reposição de volume, ou negativamente, com perda irreversível de tecido, 
devido a infecções, edema ou hipotensão prolongada. 
Zona de Hiperemia: É a zona mais externa, na qual há vasodilatação inflamatória, causando a hiperemia, com aumento da perfusão. No 
geral, essa zona evolui com melhora, exceto em casos de complicações como sepse e ou em estados de hipoperfusão prolongada. A evolução 
dessas zonas depende de um processo dinâmico de recuperação local, ativação de fibroblastos e queratinócitos e remodelamento da ferida, 
através de um equilíbrio entre fatores pró e anti-inflamatórios. 
 
2) Sistêmica: 
A resposta sistêmica à queimadura é uma fase de resposta inflamatória extrema e desregulada que inicia-se dentro de poucas horas da 
lesão, ocorrendo majoritariamente em pacientes com grandes áreas de superfície corporal queimada (SCQ), sendo mais intensa quanto maior 
for a área. Fatores como a SCQ, a causa da queimadura, a presença de lesões inalatórias e outros tipos de trauma e fatores do paciente, 
como patologias prévias, intoxicação por álcool ou outras drogas contribuem para a magnitude da resposta 
Em pacientes com queimaduras extensas há a ativação repetida e incontrolada da cascata inflamatória, aumentando o dano tecidual, a 
disfunção de órgãos e a mortalidade. A maioria dos pacientes com lesões extensas cursa com um quadro de hipoperfusão e choque distributivo 
Alguns autores descrevem as diversas respostas do organismo do paciente como “burn shock”, uma resposta aguda que inclui febre, 
hipermetabolismo, hipotermia, desequilíbrio hidroeletrolítico, disfunção microvascular, com aumento da resistência vascular sistêmica e 
hipovolemia. A hipoperfusão, o hipermetabolismo, a inflamação crônica e o dano muscular com perda de massa são alguns dos fatores que 
podem levar à falência de múltiplos órgãos e prejudicar a recuperação da queimadura, por atrasar a re-epitelização. 
 
Classificação das queimaduras 
Ela pode ser feita em relação à etiologia da queimadura, à profundidade do acometimento causado e à área que foi afetada, permitindo 
uma padronização no diagnóstico ao estabelecer os mesmos critérios para todas as ocorrências. 
1) Quanto a etiologia: 
» Térmicas - subdivididas em causadas por escaldo, por flamas e labaredas e por contato direto com uma superfície ou objeto 
extremamente aquecido. 
» Elétricas - As queimaduras elétricas dependem, na maioria dos casos, da passagem de corrente elétrica pelo corpo, lesando 
todos os tecidos que percorre entre o ponto de entrada e de saída. O impacto da eletricidade nas estruturas é determinado 
pela voltagem, e essa varia entre ambientes domésticos e os demais. No primeiro caso, a baixa voltagem causa pequenas 
e profundas lesões, principalmente nos locais de entrada e saída, e interfere no funcionamento correto do coração, 
Liberação de diversos mediadores vasoativos liberados 
a partir da área queimada. 
Aumento da permeabilidade capilar → extravasamento 
de líquidos para o interstício. 
Queimaduras com extensão > 40% → depressão 
miocárdica. 
necessitando de monitoramento após o episódio. Na segunda situação, a alta voltagem pode causar injúria pela passagem 
propriamente dita da corrente através do organismo, causando dano em uma grande extensão de tecido, bem como necrose 
de tecido mole e ósseo. 
» Químicas - O padrão de lesão consiste em dano de camadas profundas, com necrose coagulante até a retirada do ácido. 
Por outro lado, bases, como o cimento, também podem causar lesões, danificando ainda mais profundamente. A 
profundidade acometida determina o resultado estético e funcional do acidente causado pela queimadura 
2) Quanto a profundidade: 
As queimaduras costumavam ser classificadas de primeiro a 
quarto grau, sendo a última a de acometimento mais profundo. Para 
que a denominação refletisse melhor o dano, foi substituída por uma 
nova terminologia: superficial, parcial superficial, parcial profunda e 
espessura total. 
» Primeiro grau: 
 Superficiais; 
 Apenas a epiderme é atingida. 
 Pele de aspecto seco, hiperemiado e doloroso. 
 Sem formação de bolhas. 
 Costuma descamar em poucos dias. 
 Regride sem cicatrizes. 
 Pouca ou nenhuma repercussão sistêmica. 
 É desconsiderada na avaliação da área atingida. 
 Substâncias analgésicas podem aliviar o ardor desconfortável. 
 
» Segundo grau: atingem, em graus variáveis, a derme. 
 Atinge totalmente a epiderme e a derme de maneira variável. 
 Pele de aspecto bolhoso, hiperemiado, edemaciado, 
doloroso, com erosão ou ulceração. 
 Ocorre regeneração espontânea. 
 Há reepitelização a partir dos anexos cutâneos. 
 Cicatrização demorada (2 a 4 semanas). 
 Pode deixar sequelas superficiais, como discromia, e profundas, como cicatriz. 
 A depender da profundidade acometida na derme, podem ser parcial (ou segundo grau) superficial e parcial (ou segundo 
grau) profunda. No primeiro caso, não há acometimento dos folículos capilares e das glândulas sudoríparas e a pele está 
dolorosa, úmida e avermelhada, além de conter bolhas. Na segunda situação, há acometimento mais profundo, mas não 
total da derme, alcançando glândulas sudoríparas e folículos pilosos, com uma pele menos úmida e mais dolorosa 
 
 
 
» Terceiro grau ou espessura total: 
2° grau superficial (acomete epiderme + derme papilar): bolhas, 
exsudativas, hiperemia importante, extremamente dolorosa, 
empalidece a digitopressão, restauração em 14 dias. 
2° grau profundo (epiderme + derme reticular): presença de 
bolhas (integras ou rotas), exsudativas, vermelho desbotado, 
moderadamente dolorosa, empalidece pouco a digitopressão, 
necessita de tratamento cirúrgico. 
 Todas as camadas da pele são atingidas (toda a epiderme + derme), podendo alcançar o tecido subcutâneo, tendões, 
ligamentos, músculos e até ossos. 
 Pele de aspecto variável, principalmente em sua coloração (pálida a preta), inelástica, ressecada e endurecida ao toque. 
 Indolor ou minimamente dolorosa  as terminações sensitivas dolorosasforam destruídas. 
 Necessidade de enxerto para que ocorra regeneração  tratamento cirúrgico. 
 Sua cicatriz pode ocorrer, mas com retração das bordas. 
 
» Quarto grau: danifica todas as camadas teciduais e atinge fáscia, músculos e até o osso, em determinados casos. 
 Diversas referências consideram a classificação até o terceiro grau. 
3) Quanto a Superfície Corporal Queimada (SCQ): Ela é calculada como o percentual total da superfície corporal atingida, sendo 
consideradas para o cálculo áreas de queimadura de segundo, terceiro e quarto grau. Queimaduras de primeiro grau não entram no 
cálculo da SCQ. 
 
Nas queimaduras extensas, superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, 
sistematizando-se, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-se por febre, circulação sanguínea 
hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica 
(aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira gastrointestinal (passagem de bactérias e seus 
subprodutos para a circulação sistêmica), da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e 
subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico). 
 
 
 
 
 
 
 
 
O percentual de SCQ permite ainda classificarmos os pacientes em 
grandes ou pequenos queimados. Embora haja diferenças na literatura, no 
geral, considera-se pequeno queimado quando há o acometimento de 
20%. Em pacientes idosos e crianças, considera-se um grande queimado 
aquele paciente com SCQ >10% e >30%, respectivamente. 
 
 
 
 
Manejo de emergência das queimaduras 
Tratamento imediato de emergência 
 Afastar o paciente da área de risco em que se situa, ou seja, interromper o processo de queimadura. 
 Remover roupas, joias, anéis, piercings e próteses. 
 Cobrir as lesões com tecido limpo visando evitar possíveis infecções e dando mais conforto ao paciente, evitando atrito direto 
das áreas lesadas com quaisquer objetos ou mesmo com o socorrista que o está atendendo. 
 
Tratamento na Sala de Emergência 
Assim como é preconizado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), no paciente queimado devemos fazer uso do conhecido “ABCDE 
do trauma”, com pequenas modificações orientadas pela sociedade brasileira de queimaduras e o ministério da saúde. 
(A) é avaliar as vias aéreas, buscando por corpos estranhos e qualquer tipo de obstrução. Pode haver lesão termina nas vias aéreas  
edema  oclusão, por isso a necessidade de avaliar. 
Rouquidão/ estridor  tem diagnostico firmado de lesão de vias aéreas sendo necessária uma via aérea definitiva. 
Quando entubar? Sinais de obstrução das vias aéreas (rouquidão, estridor e uso de musculatura acessoria); sinais de 
comprometimento respiratório (fadiga respiratória, oxigenação insuficiente); extensão de queimadura > 40-50%; queimadura no 
interior da boca; edema facial importante; queimaduras faciais profundas; Glasgow  8; queimaduras cervicais circunferenciais (3° 
grau) 
(B) é aspirar as vias aéreas superiores quando necessário e administrar oxigênio a 100% por meio de máscara umidificada (se suspeita 
de intoxicação por monóxido de carbono, manter a oxigenação por pelo menos 3 horas). Se houver suspeita ou confirmação de lesão inalatória 
(queimadura em ambiente fechado com acometimento de face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura 
das vibrissas ou insuficiência respiratória) está formalmente indicada a intubação orotraqueal (IOT), que também é indicada se: escala de coma 
de Glasgow menor ou igual a 8 pontos, PaO2 < 60, PaCO2 > 55 na gasometria, SpO2 < 90 na oximetria e presença de edema importante de 
face e orofaringe. 
(C) é avaliar se há queimaduras circulares no tórax e nos membros, superiores e inferiores, verificando a perfusão distal e o aspecto 
circulatório. Caso algum desses esteja presente, pode ser necessária a realização de procedimento cirúrgico emergencial (escarotomia), para 
evitar ou mesmo tratar uma possível síndrome compartimental, que nos membros pode gerar necrose e amputação por má perfusão, e no 
tórax pode impedir a ventilação adequada, culminando em insuficiência respiratória. 
(D) devemos avaliar traumas associados, doenças prévias e outras incapacidades, para assim as tratar de imediato. 
 (E) caso não tenha sido realizado anteriormente, devemos expor a área queimada. 
Conforme dito anteriormente, algumas modificações no ABCDE foram realizadas para facilitar o manejo do paciente queimado, sendo 
assim damos início ao sexto passo (F), que diz respeito ao acesso venoso, essencial nesses casos, que deve ser periférico e calibroso e pode 
inclusive, quando necessário, ser feito em áreas acometidas (somente na impossibilidade deste, o acesso central deve ser realizado). 
(G) para monitorização da diurese, devemos lançar mão da sonda vesical de demora naqueles pacientes com SCQ superior a 20% ou 
10% nas crianças. 
Hidratação do Paciente Queimado 
A hidratação do paciente queimado é considerada por alguns autores a etapa mais importante do tratamento, já que o mecanismo do 
trauma gera grande perda de líquido para o terceiro espaço. Portanto, algumas fórmulas foram desenvolvidas para calcular com precisão as 
necessidades de reposição volêmica de cada paciente, sendo a mais utilizada a fórmula de Parkland que calcula o volume de acordo com a 
SCQ e o peso em quilogramas de cada indivíduo. A reposição deve ser feita preferencialmente com solução cristaloide, sendo o cálculo: 2-4 
mL/kg/% SCQ para crianças e adultos. Tendo o resultado do cálculo, 50% do volume indicado deve ser infundido nas primeiras 8 horas 
de tratamento e os 50% restantes nas 16 horas seguintes (nesse período deve ser evitado o uso de coloides, diuréticos e drogas 
vasoativas). Lembrando que, como o resultado final do cálculo gera grandes volumes, a diurese deve ser acompanhada por meio da sonda de 
demora e mantida entre 0,5 a 1 mL/kg/h. 
Obs.: considerar as horas de infusão a partir do momento da queimadura, nos casos de queimadura elétrica a diurese deve ser mantida 
em torno de 1,5 mL/kg/h e a glicemia deve ser observada com mais cuidado nos pacientes diabéticos e nas crianças. Pacientes idosos, 
portadores de doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva devem ter a hidratação inicial um pouco reduzida, sendo a fórmula 
alterada para 2 mL/kg/h afim de evitar complicações relacionadas com as doenças de base. Não esquecer de contabilizar os volumes 
administrados em regime pré-hospitalar. 
 
Debito urinário do pct: 
A diurese é o indicador mais fidedigno para avaliar e controlar a reposição volêmica. 
Manejo da Dor no Paciente Queimado 
Nos pacientes adultos, inicialmente, lançamos mão de dipirona EV de 500 mg a 1 g ou morfina 1 mL (10 mg) diluída em 9 mL de solução 
fisiológica 0,9%, administrando de 0,5 mg a 1 mg por cada 10 kg de peso corporal. 
Manejo das feridas no paciente queimado 
O primeiro passo é limpar a ferida com água e clorexidina degermante 2%. Os curativos devem ser realizados com antimicrobiano tópico, 
sendo o mais usado a sulfadiazina de prata a 1%. A antibioticoterapia sistêmica não é rotina e só deve ser utilizada em casos potencialmente 
colonizados ou com sinais claros de infecção. Na vigência de realização de curativos, o mesmo deve ser feito em quatro camadas: 1. atadura 
de tecido sintético contendo sulfadiazina de prata 1%, 2. gaze absorvente, 3. algodão hidrófilo e 4. atadura crepe. Assim proporcionamos 
conforto ao paciente e evitamos infecções. Na face e no períneo não está indicado o curativo oclusivo, devendo o mesmo ser exposto. 
Profilaxias no paciente queimado 
 Para profilaxia, de forma geral, seguimos um padrão básico: profilaxia antitetânica, profilaxia de úlcera deestresse com bloqueador de 
receptor de H2, profilaxia de tromboembolismo com heparina subcutânea. A antibioticoprofilaxia sistêmica não é e não deve ser indicada. 
 
Cuidados com a queimadura: 
 1º grau – AINE, limpeza e hidratante. 
 2º grau superficial – desbridamento + curativo diário (atb tópico, biológico ou sintético); 
 2º grau profunda ou 3º/4º grau – desbridamento + excisão de áreas necróticas (tangencial). Necessitam de enxertia. 
» A cobertura alivia a dor; 2º e 3º grau – limpeza e curativo oclusivo. 
» Imunização antitetânica. 
 3° grau: escarectomia e enxertia 
 Extensão para planos profundos: escarectomia e enxertia ou retalho. 
Não é indicado o uso de atb profilático (para ñ gerar resistência). Somente antibiótico tópico para queimaduras extensas (2º e 3º grau). 
➔ Curativo: 
• Pomada de Sulfadiazina de prata 1% (atb tópico) - amplo espectro antimicrobiano; não causa dor à aplicação. Ou • Acetato de mafenida. 
→Curativo: • exposto – face, pescoço e períneo. • Oclusivo – 4 camadas: Rayon, gaze, algodão, faixa ou atadura. 
 
• RETALHO: Transplante de tecido deslocado de uma área (doadora) para outra área (receptora) que é nutrida por um pedículo ou plexo 
vascular original. 
→Indicação: Cobertura de área cruenta ou subst. de área cicatricial ou de lesão suspeita ou maligna – melhor resultado estético e 
funcional. 
• Reconstrução de nariz, lábio, pálpebra, pavilhão auricular. • Cobertura de áreas com circulação defeituosa (osso, periósteo, tendão) ou 
que necessitem vol de cobertura. 
• Proteção de vasos e nervos. 
→Classificação: (1) Constituição: • Simples – pele e subcutâneo; • Composto – pele, subcutâneo e outros tecidos. (2) Irrigação: • 
Randomizado – ao acaso, plexo subdérmico; • Axial – artéria cutânea direita. 
→Localização da área doadora e receptora: • Vizinhança: avanço, rotação, interposição (zetaplastia), transposição, interpolação. • À 
distância: deslocamento para outra área (grande peitoral para cobertura de assoalho da boca). 
→Riscos e Complicações: hemostasia inadequada, infecção, lesão do pedículo, tensão na sutura, retalho menor que a área a ser coberta, 
compressão do pedículo. 
•ENXERTO: Tecido transferido de uma área doadora para outra receptora. Sem um pedículo para nutri-lo – a sobrevivência depende do 
leito receptor adequado. 
→Indicação: Leito receptor com boa vascularização (derme, sc, músculo, fáscia, cartilagem com pericôndrio). • Lesão sem possibilidade 
de fechamento por 1ª intenção. 
→Classificação: (1) Tipo: • Simples – com um componente isolado (pele, gordura, cartilagem, osso, nervo, tendão, fáscia, músculo, 
anexos. • Composto: associação de componentes. 
(2) Área doadora: • Autoenxerto: doador e receptor mesmo indivíduo; • Homoenxerto: aloenxerto – indivíduos diferentes da mesma 
espécie. • Xenoenxerto: heteroenxerto – indivíduos de espécies diferentes (biológico temporário). 
(3) Espessura da pele: • Pele parcial: epiderme e parte da derme – pouco efeito estético, frequente alteração de cor, usada em grandes 
queimados. • Pele total: epiderme e derme – mimetiza a pele normal, cobertura mais resistente, mais espessa, indicada em perda de pequenas 
áreas. 
→Integração: o enxerto precisa receber a nutrição e haver crescimento vascular no leito receptor para sobreviver. A integração ocorre 
em 3 fases: 1) Embebição (48h); 2) Inosculação – retorno do fluxo sanguíneo ao tecido. 3) Neovascularização – a partir de 48/72h. • Aderidos 
em 10-14 d. 
→Falhas: hematomas, infecção, má qualidade do tecido receptor, espessura do enxerto, mobilidade do curativo, pouca fixação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS: 
1) Manual de queimaduras para estudantes / organização : Derek Chaves Lopes, Isabella de Liz Gonzaga Ferreira, Jose Adorno. – 
Brasília : Sociedade Brasileira de Queimaduras, 2021. 
2) Urgências e Emergências Médicas/Marcelo Barros Weiss. – 1. Ed. – Rio de Janeiro – RJ: Thieme Revinter Publicações, 2020.