Distúrbios do Movimento

Prévia do material em texto

1 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
NEUROLOGIA – Aula 7 
 
 
Distúrbios do movimento 
Conceito: Disfunções neurológicas caracterizadas 
por pobreza ou lentidão dos movimentos voluntários 
na ausência de paresia ou paralisia, ou por 
atividade motora involuntária representada pelos 
diversos tipos de hipercinesias (Ex.: Coreia, balismo, 
parkinsonismo) 
 
SISTEMAS MOTORES BÁSICOS: 
 
1. SISTEMA PIRAMIDAL 
Responsável pela geração de força, lesões nesse 
sistema acarretam em fraqueza muscular 
 - Corticoespinhal 
 
2. SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL (gânglios da base) 
Responsável pelo controle motor de força; 
Dentre os locais afetados, temos: 
- Núcleo lentiforme (putâmen e globo pálido) 
- Núcleo caudado 
- Substância negra (pars compacta e reticulata) 
- Núcleo subtalâmico de Luys 
 
 
TIPOS DE DISTÚRBIOS DE MOVIMENTO: 
 
✓ Parkinsonismo* 
✓ Coréia 
✓ Balismo* (“boneco de posto”) 
- Foque no conceito e causa do balismo 
✓ Distonia 
✓ Atetose 
✓ Tique* 
✓ Estereotipias 
✓ Acatisia 
✓ Tremor 
✓ Ataxia 
✓ Mioclonias 
✓ Espasmo hemifacial 
✓ Síndrome das pernas inquietas 
 
Obs.: Algumas delas NÃO são doenças 
neurológicas, apesar de haver indícios que há 
alterações nos neurotransmissores. Ex.: tiques 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE MOVIMENTO: 
 
DOENÇA HIPOCINÉTICA: 
- Os pacientes terão lentidão nos movimentos 
Ex.: Parkinsonismo 
DOENÇA HIPERCINÉTICA: 
- Os pacientes apresentarão movimentos rápidos 
Ex.: Coreia, atetose, balismo* 
 
COREIA: 
Conceito: 
Caracteriza-se por movimentos: 
- Involuntários 
- Repetitivos 
- Breves 
- Irregulares 
- Relativamente rápidos que começam em uma 
parte do corpo e passam para outra parte, de 
modo abrupto, imprevisível e, geralmente, 
contínuo. 
- Consiste em um SINTOMA* 
 
Principais características: 
• Hipotonia 
• Movimentos involuntários* 
• Amplos e rápidos 
• Predomínio DISTAL * 
• Geralmente GENERALIZADO 
 
Alteração no neurotransmissor: 
• GABA 
• Acetilcolina 
 
Sede da lesão: 
• Fibras que ligam o PUTÂMEN ao GLOBO 
PÁLIDO 
 
“O sintoma que faz dançar” 
 
TIPOS: 
1. COREIA DE SYDENHAM 
- Coreia reumática, pós estreptocócica, devido ao 
quadro infeccioso gerado pela febre reumática 
- CAUSA INFECCIOSA 
 
 
2 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
2. COREIA DE HUNTINGTON 
- Heredodegenerativa (Há alterações genéticas) 
- Distúrbio de movimento 
- Demência 
- Distúrbio psiquiátrico 
- Marcha bizarra 
- Sintomas (30-60 anos) 
- Há também degeneração do NÚCLEO CAUDADO 
- Expansão da repetição do trinucleotídeo CAG no 
braço curto do cromossomo 4 (herança 
dominante) 
- CAUSA GENÉTICA 
 
 
3. Outras causas: 
▪ Genética 
▪ Hereditária 
▪ Causa infecciosa (Ex.: Doença de Sydenham) 
▪ Autoimune (Ex.: LES – anticoagulante lúpico) 
▪ Gestação 
Ex.: Coreia gravídica (é benigno, geralmente 
cessa os sintomas após o parto) 
▪ Uso de medicamentos 
Ex.: Neurolépticos, contraceptivos orais 
▪ Distúrbios na tireoide (Ex.: hipertireoidismo) 
▪ Distúrbios glicêmicos (Ex.: hiperglicemia) 
 
 Principais causas: 
▪ Hiperatividade dos gânglios basais, a parte do 
cérebro que ajuda a iniciar e suavizar, bem 
como coordenar movimentos intencionais 
(voluntários) iniciados pelos impulsos 
provenientes do cérebro 
▪ Excesso de DOPAMINA (principal 
neurotransmissor dos gânglios basais) 
 
 
OBS.: Pode fazer exame de imagem, mas não há 
tanta necessidade. O mais importante para 
averiguar a etiologia da Coreia são exames 
genéticos 
 Quadros agudos: RNM de crânio* 
 Quadros crônicos: Exames genéticos + história 
familiar 
 
 
 
Localizando os gânglios basais 
- Os gânglios basais são conjuntos de células 
nervosas localizados profundamente no cérebro. 
Elas incluem as seguintes: 
 
▪ Núcleo caudado (uma estrutura em forma 
de C que se afunila em uma cauda fina) 
▪ Putâmen* 
▪ Globo pálido* 
▪ Núcleo subtalâmico 
▪ Substância negra 
 
 
 
 
HEMIBALISMO: 
Conceito: 
É causado, principalmente, por um Acidente 
Vascular Cerebral (AVC), que afeta uma zona 
pequena, exatamente sob os gânglios basais 
chamada NÚCLEO SUBTALÂMICO 
 
Principais características: 
• Afeta apenas 1 lado do corpo (hemibalismo) 
• Movimentos involuntários* 
• Abruptos e violentos (Pode machucar o 
paciente) 
- O movimento ocorre do lado contrário da lesão 
• Predomínio PROXIMAL * 
• Geralmente possui etiologia vascular* 
 Outras causas: 
- Trauma craniano 
- Autoimunes 
- Infecciosa (Ex.: Vírus influenza tipo A, HIV) 
. Neurossífilis e neurotuberculose* 
- Efeitos colaterais de medicamentos (Ex.: levodopa, 
anticoncepcionais e anticonvulsionantes) 
 
Sede da lesão: 
• Causado por lesão, geralmente um infarto, 
no ou ao redor do NÚCLEO SUBTALÂMICO 
CONTRALATERAL 
 
OBS.: Apesar de ser incapacitante, o hemibalismo 
costuma ser autolimitado, com duração de 6 a 8 
 
3 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
 
semanas. Se for grave, pode ser tratado com 
antipsicótico por 1 a 2 meses 
 Geralmente ocorre resolução espontânea 
 
 EXAME: RNM de crânio* 
 
 
TIQUES: 
Conceito: 
Movimentos ou vocalizações rápidas, repetitivas, 
não rítmicas, podem ser classificados em tiques 
simples e tiques complexos, além de motores e 
fônicos/vocais 
 
Principais características: 
• Movimentos voluntários* 
- Realizados para satisfazer uma urgência 
interna, podem ser temporariamente 
suprimidos 
• Movimentos rápidos, súbitos, sem propósitos e 
irresistíveis 
• São exacerbados por situações de ansiedade 
e tensão emocional; atenuados pelo repouso e 
por situações que exigem concentração 
 
 
OBS.: SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE 
- Consiste na presença de tique motor e vocal por 
mais de um ano 
- O paciente tende a emitir obscenidades 
 
Outras causas: 
• TCE 
• AVC prévio 
• Neurolépticas 
 
PARKINSONISMO: 
Conceito: 
Conjunto de sinais e sintomas que estão presentes 
em diversas doenças, ou seja, Síndrome 
Parkinsoniana 
 Não é sinônimo de DOENÇA DE PARKINSON* 
 
- Há várias doenças que causam Parkinsonismo, por 
exemplo, Parkinsonismo medicamentoso, pós- 
AVC... 
 
 
SÍNDROME PARKINSONIANA/ PARKINSONISMO: 
 
1. BRADICINESIA* (lentidão de movimentos) 
- O mais importante para fechar diagnóstico 
2. TREMOR (“Contando dinheiro”) 
3. HIPERTONIA (Rigidez) 
4. INSTABILIDADE POSTURAL (desequilíbrio) 
 
 
 
DOENÇA DE PARKINSON IDIOPÁTICA 
Conceito: 
Doença neurodegenerativa do SNC, crônica e 
progressiva, causada por uma diminuição intensa 
de dopamina, 
▪ “Paralisia agitante” 
▪ Principal causa de Parkinsonismo* 
 
Principais características: 
• Doença NEURODEGENERATIVA* 
- Há como controlar, mas não tem cura 
• INSIDIOSA*, progride lentamente 
• IDIOPÁTICA* (Não há causa especifica para 
o surgimento) 
• Homem > Mulher 
• Geralmente em > 50 anos de idade 
 
- O tratamento tende a ser com o uso de 
sintomáticos 
 
Sede da lesão: 
• Degeneração da SUBSTÂNCIA NEGRA 
- A Substância Negra é composta de: 
Pars compacta (DOPAMINA) 
Pars reticulata (GABA) 
- Com 60-80% de degeneração na Substância 
Negra surgem os sintomas da D. de Parkinson 
 
 
 
4 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
- 
 
Fisiopatologia da Doença de Parkinson: 
1) Degeneração e despigmentação dos neurônios 
da Substância Negra* 
2) Depleção de dopamina* 
3) Estriado (caudado + putâmen) + Globo Pálido 
4) SINAIS E SINTOMAS DE PARKISON 
 
- Há outras alterações, por exemplo: 
 
Atividade: Dopaminérgica diminuída ↓ 
 Colinérgica aumentada ↑ 
 Serotonina diminuída ↓ 
 
Microscopicamente: 
- Perda neuronal da SN, núcleo caudado, globo 
pálido e putâmen, núcleo dorsal do nervo vago 
 
Anatomopatológico: 
- Corpúsculo Lewy: corpúsculo de inclusão 
citoplasmática nos neurônios da SN, caracteriza a 
Doença de Parkinson 
- Não se usa para fechar diagnóstico*Sinais e sintomas encontrados: 
 
▪ TREMOR 
- De repouso 
- Início unilateral, depois pode se tornar bilateral nos 
MMSS 
- Aumenta com estresse, desaparece com o sono 
- SEMPRE assimétrico (o lado que iniciou os sintomas 
manifesta com mais intensidade que o outro) 
- “Contar dinheiro” ou “Enrolar pílulas” 
- Mais frequente* 
 
▪ RIGIDEZ 
- Hipertonia plástica (“Sinal da roda dentada”) 
- Início unilateral 
- Assimétrica 
- Os músculos flexores predominam e o paciente se 
move com dificuldade, como um bloco (por conta 
da rigidez e bradicinesia) 
 
▪ BRADICINESIA 
- Lentidão para a movimentação 
- Mais incapacitante* 
 Fácies tipo máscara, rosto parado, fixo, sorriso 
impossível, desaparecem movimentos automáticos 
(balançar os braços, mímica facial, gestual das 
mãos durante a fala), Sinal de Meyerson (detectado 
ao percutir várias vezes a área glabelar, observa-se 
no paciente a presença anormal de piscamento 
inesgotável) 
 
▪ ALTERAÇÕES POSTURAIS 
- Instabilidade postural 
Ex.: dorsoflexão, semiflexão dos MMSS, 
dificuldade de recuperar o equilíbrio 
quando deslocado, anteropulsão, 
retropulsão 
- Deve-se tratar com mais agressividade para evitar 
quedas 
- Sintoma mais grave e preocupante* 
 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Fala monótona, disartrofônica, articulação 
dificultada e voz baixa, hipofônica 
✓ Marcha em pequenos passos 
✓ Micrografia 
Obs.: Macrografia ocorre no tremor essencial 
✓ Alterações mentais 
Ex.: Depressão, demência pode ocorrer em 25% 
dos casos anos depois do quadro motor (na 
Doença de Parkinson idiopática é tardia, 10 anos 
ou mais após diagnóstico) 
✓ Alterações autonômicas 
- Hipersalivação, seborreia, obstipação, hipotensão 
ortostática (Insuficiência adrenérgica), dificuldades 
urinárias 
 
OBS.: Não há perda do controle esfincteriano, só 
fica + lentificado, alguns tem até obstipação 
intestinal, mas incontinência urinaria não 
 
DIAGNÓSTICO DA D. DE PARKINSON: 
▪ Clínico* 
- Não tem marcador biológico, é feito através da 
anamnese e exame neurológico 
▪ Quadro clínico 
✓ Tremor 
✓ Rigidez 
✓ Bradicinesia 
✓ Alterações posturais 
▪ Investigação por neuroimagem: 
- Para afastar outras causas, o exame da D. de 
Parkinson é completamente normal 
✓ Ressonância magnética de crânio* 
✓ Tomografia computadorizada de crânio 
 
 
SINTOMAS DE ALARME: 
- Indica que a doença possui etiologias secundárias 
✓ Início bilateral, generalizado e simétrico 
✓ Déficit, quadro de alucinações 
✓ Agudo 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
▪ Tremor essencial 
- Genético, em grande maioria 
- De ação, treme ao realizar atividades 
- Não há sintomas e sinais do Parkinsonismo 
- Sempre bilateral 
- Não há cura, tratamento é apenas sintomático 
 
5 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
- Piora em situações estressantes, melhora com uso 
de bebida alcoólica 
- Melhora com betabloqueador (propranolol) e 
primidona (anticonvulsionante), tratamento 
contínuo 
 
▪ Parkinsonismo secundário ou sintomático 
Após infecções (Pós- encefalítico) 
Medicamentos (Uso de drogas como neurolépticos 
– haloperidol, clorpromazina, metoclopramida, 
cinarzina, flunarizina, metildopa) 
Tóxico (Após uso de drogas) 
Vascular (Pós- AVC) 
Principalmente nas pernas, MMII 
 
▪ Parkinsonismo associado a outras doenças 
Ex.: Doença de Wilson (em < 45 anos, metabolismo 
do cobre) 
 
▪ Afecções degenerativas do SNC 
(Parkinsonismo- plus ou parkinsonismo 
atípico) 
- Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP): além de 
Parkinsonismo, terá oftalmoplegia do olhar vertical 
para baixo, geralmente sem tremor 
- Atrofias multissistêmicas (AMS): degeneração 
estriatonigral, atrofia olivopontocerebelar, síndrome 
de Shy- Drager 
Paciente terá muitos desmaios, bradicardia 
- Degeneração córtico basal 
“Mão alienígena” 
- Demência dos corpos de Lewy 
Parkinsonismo 
Déficit cognitivo (alucinações) 
Alucinações 
 
TRATAMENTO DA D. DE PARKINSON: 
▪ Clínico* 
Precursor da dopamina:* 
 
 Levodopa (L. dopa): 
L.dopa: absorvido no I.D, metabolizado no 
fígado (por ação da enzima dopacarboxilase), 
transforma-se em DOPAMINA (Não atravessa a 
barreira hematoencefálica) 
 
L. dopa + inibidor da dopa descarboxilase 
(carbidopa ou benzerazida) 
A L. dopa atravessa a barreira H.E (SNC), 
transforma-se em DOPAMINA 
 
Ex.: Prolopa* (L. dopa 200 mg + benzerazida 50 mg) 
 Sinemet (L.dopa 250 mg + 50 mg carbidopa) 
 
OBS.: Recomenda-se adiar o uso da levodopa, na 
fase inicial da D. de Parkinson para prevenir 
complicações tardias. Inicia com agonista 
dopaminérgico ou anticolinérgico, para pacientes 
com mais de 70 anos o Prolopa é a 1ª opção de 
tratamento 
 Com o passar dos anos, o uso de Levodopa pode 
ocasionar no paciente DISCINESIA, por isso evita-se 
o uso em pacientes mais jovens e na fase inicial do 
tratamento 
 
Agonista da dopamina: 
Ex.: Pramipexol (Sifrol 0,125 mg, 0,25 mg, 1 mg) 
 
Inibidor da MAO- B 
- Monoamino-oxidase B: enzima que degrada a 
dopamina do SNC 
Ex.: Selegilina (niar, deprilan, jumexil) 
 
Inibidor da enzima COMT 
- Catecol- 0- metiltransferase: agem impedindo a 
degradação da levodopa perifericamente e da 
dopamina no SNC 
Ex.: Tolcapone (tasmar), entacapone (comtan) 
 
Anticolinérgico 
Ex.: Biperideno (Akineton) – O único que serve para 
o tremor 
. Pode provocar demência com uso a longo 
prazo* 
 Triexafenidil (artane) 
 
Estimula liberação de dopamina a sua síntese 
Ex.: Amantadina (mantidan) 
 
Complicações motoras na fase avançada da 
Doença de Parkinson 
▪ Festinação: aceleração involuntária da 
marcha 
▪ Freezing ou fenômeno do congelamento: 
Acinesia súbita ou congelamento, ocorre 
geralmente quando está caminhando e os 
pés ficam como que presos ao solo 
▪ Fenômeno on/off: trata-se de flutuações dos 
sintomas bifásica, a fase de melhora dos 
sintomas e sinais (ON), reaparecimento de 
sintomas e sinais de forma abrupta (OFF) 
▪ Discinesias: são movimentos involuntários 
diferentes do tremor e induzidas pela 
levodopa 
▪ Encurtamento da duração da dose 
(fenômeno wearing- off): retorno previsível 
dos sintomas parkinsonianos, antes do 
horário de tomada da próxima dose 
 
Tratamento Cirúrgico da Doença de Parkinson 
▪ Estimulação cerebral profunda- DBS (Deep Brain 
Stimulation) 
 
6 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1 
 
- Implante de marcapasso em área cerebral que 
apresenta descargas anormais – gera uma contra – 
“corrente com bloqueio das descargas “ 
- Local: tálamo e globo pálido 
 
 
- Alto custo 
- Ao “desligar o aparelho” os sintomas voltam, com 
o aparelho ligado consegue ter uma grande 
melhora (logico que não é 100%, mas é melhor que 
nada) 
- Indicação: falha medicamentosa 
 
▪ Medidas de suporte: 
- Fisioterapia 
- Fonoaudiologia 
- Terapia ocupacional 
- Enfermagem 
- Nutrição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 01: 
HDA: Homem, 61 anos com tremor nas mãos 
- Tem boa saúde, exceto por uma rigidez no ombro 
direito que ele atribui à artrite. Sua esposa notou 
tremor na mão D enquanto o marido assistia tv 
- Outras manifestações: lentidão generalizada dos 
movimentos, problemas para sair de uma cadeira 
funda e rigidez 
- Sua esposa diz que ele arrasta os pés ao andar e 
tem uma “voz fraca” 
- Seus filhos comentaram que o “papai parece estar 
deprimido” 
 
EXAME NEUROLÓGICO: 
- Redução da expressão facial 
- O paciente raramente pisca, sua voz é baixa, 
compatível com disartria hipocinética 
- Possui movimento dos MMSS reduzido enquanto 
anda 
- Possui tremor na mão D enquanto anda e em 
repouso, o tônus muscular está aumentado a D 
- Quando é puxado para trás (“TESTE DO PUXÃO”), 
pode manter a postura com um passo 
 
_____________________________________DISCUSSÃO: 
 
- Possui 3 sintomas de 4: 
✓ Tremor de repouso 
✓ Rigidez 
✓ Bradicinesia- Movimento ASSIMETRICO 
- Paciente acima de 60 anos 
- Faltou pesquisar história familiar, medicamentosa e 
existência de doenças prévias 
- Pede-se RNM de crânio para afastar etiologias 
secundárias, mesmo que eu tenha quase certeza 
que é uma Doença de Parkinson Idiopática 
- Inicia tratamento medicamentoso: Prolopa 
 
 
Diagnóstico síndrômico: Síndrome Parkinsoniana 
Diagnóstico: Doença de Parkinson 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Juliana F. M. de Camargo I Medicina I Turma IV I 2021.1