Meningite - Infecções do SNC

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APG 8 - “ O surto do medo “ 
→ Rever a morfofisiologia das meninges:
As meninges são membranas constituídas de tecido conjuntivo que envolvem o sistema nervoso central, este formado pelo encéfalo e medula espinhal. Do plano mais superficial para o mais profundo, observam-se: a dura-máter (paquimeninge, espessa e resistente), a aracnoide e a pia-máter (as duas últimas, em conjunto, chamadas leptomeninges, delicadas).
• Envoltórios (dura-máter, aracnoide, pia-máter, espaço entre as meninges);
Dura-máter 
É a meninge mais externa, composta porte cido conjuntivo rico em fibras colágenas. Sua inervação provém, principalmente do nervo trigêmeo, e é ricamente vascularizada, em especial pela artéria meníngea média. 
. No encéfalo, a dura-máter constitui-se de 2 folhetos:
- externo: periósteo interno
- interno: meníngeo
O folheto externo é fortemente aderido à face interna dos ossos do crânio.
O folheto interno, em determinadas áreas, destaca-se do externo, formando pregas e cavidades. As pregas
dividem incompletamente a cavidade craniana, e são: foice do cérebro (septo vertical entre os dois
hemisférios, na fissura longitudinal); tenda do cerebelo (septo transversal entre os lobos occipitais e cerebelo, dividindo os compartimentos supra e infratentorial); foice do cerebelo (septo vertical curto, separa
incompletamente os hemisférios cerebelares); diafragma da sela (pequena lâmina horizontal que fecha incompletamente a sela túrcica, deixando um orifício de passagem da haste hipofisária).
A dura-máter apresenta também cavidades: seios durais (canais venosos, recobertos internamente, por endotélio, que contêm sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular. Drenam para as veiasjugulares internas)
No canal vertebral (ao redor da medula espinal), a dura-máter tem apenas um folheto, que corresponde a continuação do folheto meníngeo da dura-máter craniana.
Aracnóide 
Dispõe-se logo abaixo da dura-máter e a ela justaposta. É uma meninge delicada, com feixes de tecido
conjuntivo elástico. Envia inúmeras trabéculas aracnoides, que atravessam o espaço subaracnóideo, em direção à pia-máter.  A parte que se liga à dura-máter apresenta-se sob a forma de membrana, e a parte que se liga à pia-máter é constituída por estruturas que formam uma cavidade, o espaço subaracnoideo, onde se encontra o líquido cerebrospinal, cefalorraquidiano ou liquor. A aracnoide forma algumas expansões que perfuram a dura-máter e terminam em dilatações nos seios venosos, onde ocorre a transferência do líquido cefalorraquidiano para o sangue.
* O líquido cefalorraquidiano fornece proteção adicional contra choques mecânicos e regula a pressão interna do sistema nervoso. É formado principalmente por água, proteínas, glicose, glóbulos brancos e alguns hormônios.
Pia-mater
A mais delicada e a mais interna das meninges, a pia-máter está aderida ao tecido nervoso, acompanhando
suas elevações e depressões. Apesar de delicada, ajuda a dar forma e resistência ao tecido nervoso não entra em contato direto com ele, pois entre a membrana e o tecido encontra-se uma camada de prolongamentos de astrócitos..
Acompanha os vasos, em especial as artérias, levando o espaço subaracnóideo ao redor dos vasos até o nível
capilar. Esses espaços com líquor são chamados espaços perivasculares (de Virchow-Robin)
• Pregas, seios, cisternas, granulações e liquor.
→ Compreender sobre o processo infeccioso no SNC:
Existem basicamente três regiões que podem abrigar patógenos e desenvolver síndromes infecciosas no sistema nervoso central (SNC e podem ser classificadas de acordo com a estrutura envolvida:
↪ Meninges e espaços subaracnoides: meningites;
↪ Parênquima encefálico: encefalites;
↪ Parênquima medular: mielites.
Além dessas síndromes, há também o acometimento conjunto do espaço subaracnoide com o parênquima encefálico, denominado meningoencefalite.
As manifestações clínicas das infecções do SNC resultam do efeito direto do patógeno e da reação
inflamatória do hospedeiro. Assim, as definições de doenças infecciosas do SNC englobam o conceito de inflamação juntamente à ideia de dano tecidual com um todo.
O SNC pode ser afetado por diferentes patógenos: vírus, bactérias, fungos e parasitas. Cada um desses
agentes pode manifestar-se clinicamente de diversasformas, com predileção por determinados tipos de
acometimento.
-As bactérias geralmente apresentam como manifestação meningites e abscessos.
-Os vírus costumam manifestar-se por encefalites e meningites.
As infecções do SNC podem se apresentar de forma aguda, subaguda ou crônica, dependendo do agente etiológico, da sua virulência, do local da infecção e da imunidade do hospedeiro. A suscetibilidade é geral na
população, entretanto o grupo etário mais vulnerável são as crianças menores de cinco anos, com ênfase para as menores de um ano, e adultos maiores de 50 anos, bem como os pacientes imunodeprimidos e viajantes para áreas de risco. O período de incubação varia de algumas horas até 3 ou mais semanas (na raiva, pode durar meses), dependendo da idade do paciente e da etiologia.
Encefalite 
Encefalite representa uma infecção generalizada do parênquima do encéfalo ou da medula espinal. Um vírus geralmente é a causa, mas também pode ser causada por bactérias, fungos e outros microrganismos. O sistema nervoso é sujeito à invasão por vários vírus, como arbovírus, poliovírus e vírus da raiva. O modo de transmissão pode ser por picada de um mosquito (arbovírus), por um animal raivoso (vírus da raiva) ou por ingestão (poliovírus). 
As causas mais comuns de encefalite nos EUA são HSV e o vírus do Nilo Ocidental. As causas menos frequentes de encefalite são substâncias tóxicas, como ingestão de chumbo e vacinas contra sarampo e caxumba
As encefalites ocorrem em todas as idades, mas são mais comuns nas crianças abaixo dos 10 anos e raras acima dos 40 anos. Depois das crianças, e na faixa dos 5 aos 30 anos, os casos são mais frequentes.
- Nas encefalites virais, os agentes atravessam a porta de entrada (bucofaringe, pulmão, intestinos, pele), promovendo uma viremia que difunde a infecção ao sistema reticuloendotelial. Após uma amplificação da carga viral nesse local, ocorre uma segunda viremia, que leva a infecção ao sistema nervoso central e a outras áreas
Mielites 
As mielites são doenças do parênquima medular que apresentam manifestações de um ou mais tratos ascendentes ou descendentes. Essas condições podem ou não ocorrer concomitantemente a quadro de encefalite (encefalomielite). 
Os quadros de encefalites e mielites podem ser divididos em infecciosos (doença viral ativa) e pós-infecciosos (dias a semanas após a infecção inicial). Muitas vezes, o processo infeccioso e inflamatório afeta o espaço do líquido cerebrospinal, ocasionando a síndrome clínica de meningoencefalite. 
Como em casos de meningites agudas, o acometimento viral do SNC ocorre por diversas portas de entrada, como trato respiratório gastrintestinal, genital e nervos periféricos. A resposta inflamatória do hospedeiro desencadeia a síndrome clínica. 
→ Discutir sobre os tipos de meningite:
Meningite é uma inflamação da piamáter, da aracnoide e do espaço subaracnoide preenchido por LCR. A inflamação se espalha rapidamente por causa da circulação de LCR em torno do encéfalo e da medula espinal. A inflamação é causada geralmente por uma infecção, mas pode ocorrer meningite química. Existem dois tipos de meningite infecciosa aguda: meningite purulenta aguda (geralmente bacteriana) e meningite linfocítica aguda (geralmente viral).
 Os fatores responsáveis pela gravidade da meningite incluem fatores de virulência do patógeno, fatores do hospedeiro, edema encefálico e sequelas neurológicas permanentes.
Bacteriana
Os principais agentes bacterianos são: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae. 
Podemos citar ainda outros agentes bacterianos, como: Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus sp. – especialmente os do grupo B, Streptococcus agalactie, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. 
Dentre os fatores associados à meningite bacteriana podemos citar: 
1. Faixa etária, porta de entrada ou foco séptico inicial; 
2. Tipo e local da infecção no sistema nervoso central (SNC); 
3. Imunidade prévia; situação epidemiológica local. 
Etiologia de acordo com a faixa etária e fatores de risco: 
↪ 5 a 50 anos: pneumococo, meningococo. 
↪ Acima de 50 anos: pneumococo, meningococo, Listeria monocytogens, gram-negativos. 
↪ Imunossupressão, diabetes, etilismo: pneumococo, meningococo, Listeria monocytogens, gram-negativos entéricos. 
↪ Pós-neurocirurgia: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermides, bacilos gram-negativos. 
↪ Fístula liquórica: pneumococo, H. influenzae. Importante lembrar dos casos de meningite causados pelo M. tuberculosis. 
A meningite tuberculosa é uma complicação grave da infecção tuberculosa, sendo a sua principal fonte de infecção os casos de tuberculose pulmonar com escarro positivo à baciloscopia, pois há uma grande eliminação de bacilos.
Viral
As meningites virais têm distribuição universal e, em geral, evolução benigna, baixa letalidade e menor risco de sequelas. São frequentemente associadas à ocorrência de surtos, podendo ocorrer casos isolados.A incidência se eleva nos meses do outono e da primavera.
Entre os causadores das meningites virais  têm-se os Enterovírus (Poliovírus, Echovírus e Coxsackie-virus), Adenovírus, Vírus herpes simples tipo 1 e 2 – HSV, HIV 1.
Fúngica
Os principais fungos causadores de meningite são do gênero Cryptococcus, sendo as espécies mais importantes a C. neoformans e a C. gattii. Outros fungos menos frequentes são: Candida albicans, Candida tropicalis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus fumigatus. 
A meningite criptocócica tem caráter predominantemente oportunista, acometendo principalmente indivíduos com estado imunológico comprometido (aids ou outras condições de imunossupressão). No entanto,a espécie C. gattii pode acometer imunocompetentes, residentes em áreas tropicais e subtropicais, com caráter epidêmico. Em geral, cursa com comprometimento neurológico importante, apresentando evolução grave. Associa-se a elevado risco de complicações, como hipertensão intracraniana e de sequelas, como paralisia permanente de nervos cranianos, déficit cognitivo e hidrocefalia
Outras
Existem ainda casos de meningite causadas por protozoários e helmintos, dentre eles: Toxoplasma gondii, Toxoplasma cruzi, Plasmodium sp, Infecção larvária de Taenia solium e Cysticercus cellulosae (cisticercose).
→ Elucidar a etiologia, fisiopatologia e manifestações clínicas da meningite.
As etiologias são diversas, podendo ser causada por bactérias, vírus, fungos e, mais raramente, parasitas (protozoários e helmintos), sendo que, algumas etiologias podem cursar com quadros graves, com alta letalidade, mesmo com o tratamento adequado, ou ainda apresentar evolução para quadros hemorrágicos, que se confundem com infecções como febre maculosa, dengue, dentre outras. 
A doença meningocócica (DM), causada pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo) e os vírus são os principais responsáveis por surtos e epidemias. A meningite meningocócica possui alta morbidade e letalidade. Entretanto a meningite viral é mais frequente que a bacteriana, sendo caracterizada geralmente por quadros benignos e autolimitados. 
Meningite asséptica é o termo que se refere à síndrome clínica de infecção meníngea onde não há crescimento bacteriano no líquor. Assim, são causas de meningite asséptica: infecções virais e não virais, fármacos, câncer, doenças reumatológicas e metástases tumorais.
Reservatório 
O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem, com a forma pulmonar bacilífera, é o reservatório de maior importância epidemiológica.
Modo de transmissão 
Em geral, a transmissão é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções da nasofaringe, havendo necessidade de contato íntimo (residentes da mesma casa, pessoas que compartilham o mesmo dormitório ou alojamento, comunicantes de creche ou escola, namorado) ou contato direto com as secreções respiratórias do paciente. 
No caso das meningites bacterianas, o agente etiológico pode atravessar a barreira hematoencefálica por: 
• Acesso direto: fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, 
meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada). 
• Contiguidade: otites médias, mastoidites ou sinusites. 
• Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coroide. 
• Derivações liquórica: A lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas (Gram-negativas), ácido teicoico e peptidioglicano (Gram-positivas) da parede celular, induzem a produção de citocinas inflamatórias que aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica, causando edema vasogênico e hidrocefalia através deste mecanismo.
O meningococo é o principal responsável por epidemias no Brasil e possui vários sorogrupos, sendo o sorogrupo C o mais prevalente.
FISIOPATOLOGIA 
· As bactérias que mais comumente causam meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, colonizam primeiro a nasofaringe por aderência às células epiteliais nasofaríngeas. 
· Em seguida, são transportadas por meio das células epiteliais, em vacúolos formados pela membrana, para o espaço intravascular ou invadem este espaço, separando as junções estreitas apicais das células epiteliais colunares. 
· Na corrente sanguínea, as bactérias são capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos. As bactérias presentes no sangue atingem, em seguida, o plexo corioide intraventricular, onde infectam diretamente as células epiteliais do plexo e ganham acesso ao líquido cerebrospinal LCS. 
· As bactérias são capazes de multiplicar-se rapidamente dentro do LCS em virtude da ausência de defesas imunes eficazes por parte do hospedeiro. O LCS normal contém poucos leucócitos e quantidades relativamente pequenas de proteínas do complemento e imunoglobulinas. 
· Um evento fundamental na patogenia da meningite bacteriana é a reação inflamatória induzida pelas bactérias invasoras. Muitas das manifestações neurológicas e das complicações da meningite bacteriana resultam da resposta imune ao patógeno invasor, e não da lesão tecidual direta induzida pelas bactérias. 
· Em consequência, a lesão neurológica pode avançar mesmo depois que o LCS foi esterilizado pela antibioticoterapia. 
· A lise das bactérias, com a consequente liberação de componentes da parede celular no espaço subaracnóideo, é a etapa inicial de indução da resposta inflamatória e formação de um exsudato purulento no espaço subaracnóideo. 
· Em modelos experimentais de meningite, as citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e a interleucina 1 (IL-1 ), estão presentes no LCS 1 a 2 horas após a inoculação do LPS nas cisternas, uma resposta rapidamente seguida do aumento da concentração de proteína do LCS e leucocitose. 
· Além disso, a bacteremia e as citocinas inflamatórias induzem à produção de aminoácidos excitatórias, espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (radicais livres de oxigênio, óxido nítrico e peroxinitrito ), bem como de outros mediadores que podem levar à morte das células cerebrais, particularmente no giro dentado do hipocampo 
· Boa parte da fisiopatologia da meningite bacteriana é consequência direta dos níveis elevados de citocinas e quimiocinas no LCS. O TNF e a IL-1 atuam de modo sinérgico para aumentar a permeabilidade da barreira hematencefálica, resultando na indução de edema vasogênico e extravasamento de proteínas séricas para dentro do espaço subaracnóideo.
· Durante os estágios bem iniciais da meningite, há o aumento do fluxo sanguíneo cerebral, logo seguido por redução do fluxo e perdada autorregulação cerebrovascular)
· O estreitamento das grandes artérias da base do encéfalo, em razão da extensão do exsudato purulento pelo espaço subaracnóideo, e a infiltração da parede arterial por células inflamatórias acompanhada de espessamento da íntima ( vasculite) também ocorrem, podendo acarretar isquemia e infarto, obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, trombose dos principais seios venosos cerebrais e tromboflebite das veias corticais cerebrais. 
· A combinação dos edemas intersticial, vasogênico e citotóxico dá origem à HIC e ao coma. A herniação cerebral resulta geralmente dos efeitos do edema cerebral, focal ou generalizado; a hidrocefalia e trombose dos seios durais ou das veias corticais também podem desempenhar um papel.
Manifestações clínicas 
O quadro clínico da meningite caracteriza-se por febre de início súbito, associada à cefaleia, prostração, náuseas, vômitos, hiporexia, rigidez de nuca, mialgia, agitação, fotofobia e sinais meníngeos. 
• Sinais de irritação meníngea: 
– Sinal de Kernig: flexão passiva da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, com dor e resistência à extensão do 
joelho. 
– Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna ao se tentar fletir a cabeça do paciente. 
• Sinais de gravidade: piora da cefaleia, rebaixamento do nível de consciência, torpor, convulsões, déficit 
neurológico focal, confusão mental, transtornos pupilares, turvação visual, paralisias de nervos cranianos, bradicardia, nistagmo, papiledema. 
• Meningococcemia: prostração intensa, palidez, sinais de toxemia, exantema e/ou petéquias, sufusões 
hemorrágicas, hipotensão, rebaixamento do sensório, associados ou não a quadro de meningite, com risco de 
evolução para choque, CIVD e óbito. 
• Meningite viral : associadas ao quadro de meningite são comuns manifestações gastrointestinais (vômitos, 
hiporexia, diarreia e dor abdominal), respiratórias (tosse, faringite) e ainda erupção cutânea. Em geral, cursa com bom prognóstico e a recuperação do paciente é completa. Tende a ser autolimitada, a duração do quadro é geralmente inferior a uma semana. 
• Meningite criptocócica: deve ser sempre considerada em pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demência progressiva e confusão mental. 
→ Debater sobre a prevenção e o manejo da meningite:
Isolamento
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia é a melhor medida para prevenção de casos secundários e de surtos. Está indicada somente para os contatos próximos de casos de meningite por H. influenzae e doença meningocócica. 
Considera-se como contato próximo moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), parceiro, comunicantes de creches e escolas, pessoas diretamente expostas às secreções do paciente, indivíduo que conviveu com o doente por ou mais horas diárias, por pelo menos cinco dos sete dias que antecederam a admissão hospitalar do caso. 
A droga de escolha é a Rifampicina. Deve ser iniciada, idealmente, até 48 horas da exposição, podendo ser 
usada até 10 dias no caso de doença meningocócica ou até 30 dias no caso do Haemophilus influenza. Todos 
os contatos devem ser monitorados durante 10 dias. 
Para os menores de um ano contactantes não vacinadas, deve ser utilizada a vacina tetravalente nas meningites por H. influenzae. 
Indicações de quimioprofilaxia: 
• Todos os contatos próximos de um caso de doença meningocócica, independente do estado vacinal 
• Contato próximo com casos de doença invasiva por Haemophilus influenzae. 
• Profilaxia para o profissional de saúde: indicada somente para casos com exposição às secreções respiratórias e vômitos do doente, durante procedimentos invasivos como intubação orotraqueal, ou quando permaneceram no mesmo ambiente que o doente por um período superior a quatro horas, sem utilização de equipamentos de proteção individual (EPI).
Vacinação
A vacinação é considerada a principal medida preventiva, sendo as vacinas específicas para determinados agentes etiológicos e utilizadas na rotina para imunização de crianças menores de 2 anos. Estão disponíveis no Calendário Nacional de Vacinação da Criança do Programa Nacional de Imunizações (PNI/MS): 
• Vacina conjugada Pentavalente: protege contra meningite e outras infecções causadas pelo H. influenzae tipo b, além de difteria, tétano, coqueluche e hepatite B. 
• Vacina BCG: protege contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). 
• Vacina pneumocócica conjugada 10-valente: protege contra doenças invasivas e outras infecções 
causadas pelo pneumococo (proteção contra dez sorogrupos). 
• Vacina meningocócica conjugada C: protege contra doença invasiva causada por meningococo do 
sorogrupo C. 
• Vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23): indicada para imunodeprimidos, portadores de doenças crônicas e população indígena acima de 2 anos de idade.