Trombose Venosa Profunda: Causas e Sintomas

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Trombose Venosa Profunda
Marcello Hemiliano Silveira
Introdução
Formação aguda de trombos em veias profunda
O quadro clínico local depende, em grande parte, da extensão da trombose e das veias atingidas
Complicação mais temida é a Embolia Pulmonar
Outra complicação da TVP, não mortal, é a insuficiência venosa crônica (IVC), também chamada de síndrome pós­trombótica (SPT)
TVP dos membros inferiores é dividida em proximal e distal
Proximal quando atinge as veias poplítea, femoral ou ilíaca com ou sem trombose nas veias da perna
Distal quando a trombose atinge apenas as veias da perna.
A probabilidade de uma EP grave ser causada por uma TVP distal é baixa
FATORES DE RISCO
Idade: mais comum após os 40 anos 
Imobilização
Tromboembolismo venoso prévio: aumenta de 3 a 4 vezes o risco de TVP em pacientes submetidos à cirurgia
Obesidade: acamados, dificuldade de mobilidade e diminuição da atividade fibrinológica 
Varizes: 2x mais frequente.
Anestesia: mais frequente em pacientes submetidos à anestesia geral
Infecção
Câncer: mama, cólon e pulmão
Gravidez e puerpério
Anticoncepcionais/ TRH: Aumento de fatores de coagulação, redução de antitrombina, epleção do ativador do plasminogênio das paredes vasculares, etc.
Mecanismo de formação do trombo
Tríade de Virchow: lesão endotelial, estase e hipercoagulabilidade.
Lesão de paredevenosa: endotélio normal é uma superfície não trombogênica 
Não aderem plaquetas, leucócitos nem ocorre ativação de proteínas coagulantes
Com exposição do subendotélio, plaquetas e glóbulos brancos rapidamente se acumulam sobre este, havendo também ativação dos mecanismos de coagulação
Plaquetas liberando ADP e tromboxana A2 arregimentam e promovem a agregação de novas plaquetas
Forma-­se trombina, que contribui para a agregação de novas plaquetas e para a formação de fibrina, que dará consistência ao trombo
Liberação local de fator tissular da própria parede lesada
Ativando fatores VII, e subsequentemente fatores IX e X
Na presença dos cofatores VIII e V, promovem rápida formação da trombina
Mecanismo de formação do trombo
Estase:
Principal fator predisponente da trombose venosa
Queda da velocidade de fluxo em indivíduos em repouso
A diminuição da velocidade de fluxo pode dever­-se a:
Queda no débito cardíaco durante o repouso 
Relaxamento muscular durante o repouso, durante anestesia e em paralisias 
Não acionamento da bomba venosa periférica
Mecanismo de formação do trombo
Hipercoagulabilidade sanguínea
Genético:
Aumento de fatores de coagulação como fator VIII e XI
Mutações em fatores de coagulação como o fator V Leiden
A diminuição de inibidores da coagulação, como antitrombina, proteína C, proteína S 
O aumento de fatores que promovem a coagulação (gravidez, câncer e uso de esteroides)
A diminuição da atividade fibrinolítica, como ocorre, por exemplo, no pós­operatório imediato
Local de origem do trombo
Inicia-se em diferentes veias (6 pontos primários de origem): 
veia ilíaca, veia femoral comum, veia femoral profunda, veia poplítea, veia tibial posterior e veias intramusculares da perna, principalmente soleares
Podem se propagar proximal ou distalmente.
Lado de desenvolvimento da trombose venosa profunda
Mais comum no membro inferior esquerdo do que no direito
Compressão da veia ilíaca esquerda, pela artéria ilíaca direita
FISIOPATOLOGIA DA TVP
O trombo venoso produz alterações locais e gerais por 3 mecanismos:
Obstrução venosa
Inflamação da veia e dos tecidos perivenosos 
Desprendimento total ou parcial do trombo
Alterações hemodinâmicas :
Fluxo venoso diminuído
A pressão venosa aumenta em consequência da trombose venosa (depende do local e da extensão)
Aumento da pressão venular e capilar, é responsável pelo acúmulo de líquido no meio intersticial (edema)
Aumento da pressão venosa distende a parede da veia e causa dor
Inflamação:
Lesão endotelial e o processo inflamatório da parede são os desencadeantes da trombose.
Diagnóstico clínico
Anamnese: condições em que os sintomas se desenvolveram
se surgiram quando o paciente estava bem, desempenhando suas atividades normais – chamada trombose espontânea
situação de risco, como repouso, pós­-operatório, puerpério, trauma, fraturas, viagens prolongadas, uso de estrógenos
Sintoma mais comum – DOR: constante, mesmo em repouso, ou surgir quando o paciente anda ou movimenta a perna.
Edema: desaparece com o repouso e se agrava com a permanência em pé ou sentado – Unilateral
Diagnóstico clínico
Febre, taquicardia e mal-­estar 
Interrogar a respeito: trombose venosa, EP ou tromboflebites anteriores, neoplasias, moléstias cardiovasculares, infecciosas, hematológicas, vasculites, etc
Exame Físico:
Cianose
Palidez
Edema subcutâneo
Edema muscular
Dor à palpação muscular
Dor à palpação dos trajetos venosos
Sinal de Homans, que consiste na dorsiflexão passiva do pé, com a perna estendida – paciente refere dor na panturrilha
Flegmasia alba dolens (inflamação branca dolorosa): 
Quadro da trombose do segmento venoso femoroilíaco
Dor e edema intensos em todo o membro e palidez
Vasospasmo com diminuição dos pulsos distais
Flegmasia cerúlea dolens (inflamação azulada dolorosa):
Obstrução total ou quase total das veias da extremidade com trombose do segmento femoroilíaco
Evolução da flegmasia alba.
Edema intenso e o membro torna-­se cianótico, frio e tenso; 
A dor é excruciante. 
Os dedos do pé e da perna podem tornar­-se escuros e se formarem bolhas
Score de Wells
Métodos não invasivos
Ultrassonografia de imagem em tempo real (modo B)
Doppler ultrassom
Examinador-dependente
O teste da compressibilidade venosa é o critério mais confiável e simples para verificação da TVP em fase aguda
A não compressibilidade venosa é indicativo de um trombo intraluminar. 
sensibilidade de 96% e especificidade de 98% em nível proximal
O paciente que tem alta probabilidade de acordo com o escore de Wells, doppler negativo e DD positivo
	Doppler deverá ser repetido em três a sete dias. 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética
Pouca aplicabilidade no diagnóstico da TVP nos membros inferiores na prática diária
Podem auxiliar no diagnóstico de trombose das veias cava inferior, superior e seus ramos
A sensibilidade e especificidade da angiotomografia é similares à do eco doppler colorido
Flebografia
Considerada o padrão­ ouro
Possibilita a completa visualização do sistema venoso
Mostrando a ausência de TVP (sistema venoso normal) ou revelando nitidamente trombos nas veias dos membros inferiores.
Contraindicada nos pacientes alérgicos e durante a gravidez
Pacientes com nefropatias ou insuficiência renal, deve ser empregada com cautela
Teste D-dímero: 
D-dímero, um dos produtos da degradação da fibrina; Está presente em qualquer situação que haja formação e degradação de um trombo;
Não é um marcador específico de TVP;
Alta sensibilidade, mas pouca especificidade;
Resultados: negativo (<350 ng/mL), intermediário (351-500 ng/mL), e positivo (>500 ng/mL);
Deve ser utilizada apenas em pacientes de baixa probabilidade clínica para TVP;
Tratamento
Finalidades:
Aliviar os sintomas agudos da doença
Bloquear a extensão do trombo em formação e evitar sua recidiva
Diminuir o risco de ocorrência de embolia pulmonar
Prevenir o desenvolvimento da síndrome pós­trombótica (SPT) – complicação tardia
Quando persiste a dor e edema após o tratamento completo da trombose venosa.
Tratamento dividido em três fases: 
Inicial, correspondendo aos primeiros 5 a 7 dias; 
Tratamento prolongado, correspondendo aos 3 meses seguintes
Tratamento estendido, cuja duração dependeria da análise de cada caso
Anticoagulante é obrigatório nas 3 fases.
Fase inicial: 
Anticoagulante injetável, heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux, por 5 a 10 dias
Juntamente com um cumarínico por via oral que é mantido nas fases seguintes.
Tratamento único com novo anticoagulante oral:
fase inicial se estenderia aos primeiros 21 dias administrando­se uma dose maior (15 mg 2 vezes/dia) 
Nas duasfases seguintes uma dosagem menor (20 mg 1 vez/dia)
Heparina não fracionada
Mecanismo de ação: 
Ação antitrombótica pela ligação com a antitrombina III (AT III)
Formando o complexo HNF-AT III 
Inativa principalmente os fatores IIa 
Previne a propagação do trombo. 
Heparina não fracionada
Dose inicial em bolus de 5.000 UI, ou de 80 UI/kg
Juntamente com a infusão contínua IV, na dose de 10 a 15.000 UI em 250 a 500 ml de soro glicosado a 5%, cada 8 h (total de 30.000 a 45.000 em 24 h)
Correção da dose pelo TTPa, determinado 6 a 12 h após o início do tratamento e, em seguida, diariamente, sendo o TTPa mantido entre 1,5 a 2,5;
Heparina não fracionada porvia subcutânea
Pode ser usada para TVP, também com controle de TTPa
Serviço de Cirurgia Vascular da FMB­UNESP
Inicia o tratamento com um bolus de 5.000 UI IV (obter nível terapêuticos nas primeiras 24h)
seguido imediatamente por injeção SC de 15.000 a 20.000 UI de heparina
Continuidade do tratamento com dose de 250 UI/kg de 12/12 hrs.
Heparinas de baixo pesomolecular
Inibi a formação e a atividade do fator Xa  Aumento da antitrombina III  Diminuição da formação da trombina
Meia-vida plasmática é mais longa (3/4h) e apresenta melhor biodisponibilidade em pequenas doses do que as HNF
Maior efeito previsível dose-resposta
Hoje são a primeira escolha para tratamento inicial da TVP 
Heparinas de baixo pesomolecular
Vantagens:
maior biodisponibilidade
uso de dose corrigida apenas pelo peso do paciente
não necessidade de controle laboratorial
facilidade de aplicação
provocam menos complicações como trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) e osteoporose
Complicações
Hemorragia
Nas hemorragias discretas: suspensão temporária ou a diminuição da dose controlada pelo TTPa é, em geral, suficiente para interromper o processo
Hemorragias graves: além da suspensão da substância, sua ação poderá ser revertida pela injeção lenta de sulfato ou cloridrato de protamina
proporção de 1 mg para cada 100 UI de heparina.
Trombocitopenia induzida por heparina: Complicação potencialmente fatal da terapia com heparina, normalmente ocorrendo dentro de 5 a 10 dias após o início da terapia
Osteoporose: Tem sido relatada em pacientes que receberam heparina não fracionada por mais de seis meses
Antagonista de vitamina K
Varfarina (Marevan®, Coumadin®) e a femprocumona (Marcumar®)
Varfarina é o mais utilizado por:
boa biodisponibilidade
tempo de ação médio, com vida média de cerca de 36 a 43 h
duração de ação de 2 a 5 dias, iniciando­-se 14 a 24 h após a primeira dose. (melhor controle)
O retardo para o início da ação dos AVK deve­se ao tempo requerido para o desaparecimento da circulação dos fatores de coagulação já formados
Antagonista de vitamina K
Requer mensuração frequente do RNI (entre 2 e 3)
Aumento da ingesta de alimentos ricos em Vit K, reduzem a ação da varfarina.
Não é indicado excluir o consumo desses alimentos, apenas ingerir porções semelhantes diariamente.
espinafre, couve, brócolis, maracujá
Potencializam a ação: anti­inflamatórios não esteroides, antibióticos, diuréticos, agentes hipoglicemiantes orais, hipolipemiantes, antidepressivos, hormônio tireoidiano
Tendem a inibir sua ação: antiepilépticos, barbitúricos, medicações contendo vitamina K, infusão de sangue e plasma
Antagonista de vitamina K
Dose de 5 mg: Previne anticoagulação excessiva
Dose inicial de 10 mg: alcança mais rapidamente os níveis terapêuticos.
Contraindicações
Alergia à varfarina;
Aneurisma cerebral;
Cirurgia ocular ou neurocirurgia recente;
Sangramento ativo;
Incapacidade de monitorização do INR;
Gestação;
Novos anticoagulantes orais
Rivaroxabana
ação seletiva e potente de inibição direta do fator Xa
administração é feita em doses fixas que independem do peso
1/3 excretada pelos rins e 2/3 metabolizada pelo fígado
Não deve ser usada quando o clearance renal for inferior a 30 mℓ/min
Pacientes com hepatopatias não são indicados.
Pico plasmático 2,5 a 4 h após a ingestão
Novos anticoagulantes orais
Rivaroxabana:
tratamento inicial: 3 semanas com 1 cp de 15 mg 2x/dia
Manutenção: 1 cp 20 mg 1x/dia, durante todo o restante do tratamento.
Não possuem antídoto
Entretanto, sua meia vida é curta – 5 a 9 horas, somente a interrupção da medicação pode reverter hemorragias.
Apixabana (Eliquis®) - inibidor direto do fator Xa
10 mg 2 vezes/dia durante 7 dias e depois 5 mg 2 vezes/dia, por 3 a 6 meses
Não necessita tratamento inicial com heparina.
Dabigatrana (Pradaxa®) - inibidor direto da trombina 
150 mg 2 vezes/dia
Necessita tratamento inicial com heparina
Medidas adicionais
Meias compressivas (30-40 mmHg)
Até o joelho e colocadas diariamente após acordar.
Melhora a circulação do membro e previne retrombose
Previne Sídrome pós trombótica.
Orientado deambulação precoce (assim que os sintomas permitam)
Geralmente 24-72 horas após internação.
Tratamento fibrinolítico
melhores resultados são obtidos quando ela é realizada na fase aguda (até 14 dias de história clínica)
dois objetivos principais: 
(1) a pronta melhora da sintomatologia nas tromboses venosas extensas
(2) o efeito presumido da fibrinólise na prevenção das sequelas pós­flebíticas, principalmente em membros inferiores
Inicialmente o fibrinolítico era realizado sistemicamente, devido os índice de complicações hemorrágicas, se tornou proibitivo.
Técnicas de fibrinólise seletiva por cateter reduziram a dose utilizada e as reações hemorrágicas.
Tratamento fibrinolítico
Acesso venoso mais utilizado é a punção de veia poplítea guiada por Eco-Doppler
Introdução e progressão do cateter (4 ou 5F) até o segmento trombótico com controle radioscópico.
Realizar flebografia com contraste, para avaliação da extensão trombótica e segmento.
Fármaco de preferência é o rt­PA (Actilyse®)
dose de 1 mg/h, na diluição de 1 m ℓ da solução de rt­PA para 20 ml de SF 0,9%, em infusão contínua em bomba 
Atualmente opta-­se por um bolus inicial de 1 a 2 mg da substância
período de infusão usual máximo é de 48 h
Adjuvante de heparina IV sistêmica, em dose subterapêutica inicial de 12.000 UI/dia
Manter TTPa próximo a 60 s
Trombectomia Venosa
resolução imediata da obstrução venosa 
normalização da drenagem sanguínea do membro
o alívio mais rápido da dor
prevenção da embolia pulmonar
preservação das válvulas venosas (SPT)
Idicações:
trombose iliofemoral, de instalação recente (história de menos de 7 dias) e mostra à flebografia ou ao ultrassom imagem de sinais sugestivos do trombo flutuante
tromboses que atingem as veias da perna ou até a veia poplítea, os resultados tardios da trombectomia não são melhores do que os obtidos quando se trata com anticoagulantes
tromboses com duração superior a 7 dias, os trombos já estão aderindo à íntima em consequência do processo de organização, o que torna difícil a sua retirada cirúrgica
Trombectomia Venosa
Técnica:
Veia femoral acometida é dissecada por meio de incisão na região inguinal
ramos (femoral superficial, safena interna e femoral profunda) são isolados e reparados
veia femoral comum é aberta por venotomia longitudinal ou oblíqua
passagem do cateter de Fogarty proximalmente através do trombo até atingir a veia cava inferior
O balão é insuflado, o cateter etracionado e retirado, e a trombectomia realizada
Esse procedimento deverá ser repetido até que se obtenha bom refluxo de sangue. 
Flebografia intraoperatória para verificar a total perviedade das veias femoral, ilíaca e cava.
Trombectomia Venosa
Após a desobstrução proximal, realiza­se a trombectomia das veias femoral profunda, superficial e poplítea
são mais bem removidos por compressão manual e elástica do membro
enfaixamento compressivo de todo o membro com faixa de Esmarch iniciando­se pela região do pé, mantendo­se o membro elevado
Somente nos casos em que essa manobra não promove a saída dos trombos, utilizam­se o cateter de Fogarty distalmente
fechamento da venotomia com sutura contínua usando­se fio de prolene 6­-0
Tromboembolismo venoso relacionado a COVID-19
Incidência geral de TVP entre os pacienteshospitalizados com COVID-19 foi de 18,3%
TVP proximal de extremidades inferiores foi de 4,5%
TVP distal foi de 9,2%
Para os pacientes graves com COVID-19 (13 coortes), a incidência de TVP foi de 22,1%
TVP proximal das extremidades inferiores de 9,9%
TVP distal de 14,6%
Para os pacientes gerais com COVID-19 (oito coortes), a incidência de TVP foi de 12,8%
Tromboembolismo venoso relacionado a COVID-19
dominância masculina (63,1%)
Efeito deletérios do andrógeno nas paredes dos vasos?
 taxa de mortalidade para aqueles com COVID-19 grave e TEV foi significativamente maior do que a daqueles com COVID-19 grave, mas sem TEV.
níveis de D-dímeros ≥1,0 ​​μg/L tiveram um risco de mortalidade 18 vezes maior
estudos relataram níveis de dímero-D significativamente mais altos nos pacientes com COVID-19 com TEV do que naqueles sem TEV.
previsão de Pádua (uma avaliação de risco de TEV ) de ≥4, e nível de D-dímero >1,0 μg/mL tiveram um alto risco de TEV.
Tromboembolismo venoso relacionado a COVID-19
pacientes com COVID-19 com TEV tiveram contagens de linfócitos significativamente mais baixas do que os pacientes sem TEV
Em outros estudos, os pacientes com COVID-19 com TVP tiveram contagens de linfócitos mais baixas e tempos de protrombina mais longos do que os pacientes sem TVP
combinação de altos níveis de dímero D, baixa contagem de linfócitos e tempos de protrombina prolongados provavelmente deve levar a alta suspeita clínica de TEV 
pacientes que receberam apenas a profilaxia com a dose padrão tiveram uma maior incidência combinada de TEV
Uma dose mais alta de anticoagulação deve ser tentada para pacientes com COVID-19, especialmente aqueles com COVID-19 grave
Profilaxia com dose completa.
Evento tromboembólico relacionado à vacina
Segundo OMS:
Período de 13 de dezembro de 2020 a 16 de março de 2021 (94 dias), entre as 361.734.967 pessoas vacinadas
Ocorreram 2.169 eventos trombóticos (795 venosos e 1.374 arteriais)
1.194 com a Pfizer®, 333 com a Moderna® e 642 com a AstraZeneca®
Notificação de 0,21 casos de eventos trombóticos por 1 milhão de pessoas vacinadas/dia
No Brasil, a taxa foi de 0,89 eventos para cada 100.000 doses aplicadas
Perfil de risco-benefício da vacina ainda é favorável para esses eventos
Síndrome trombocitopenica trombótica - STT
Explicação plausível para a combinação de TEV em sítios venosos atípicos (veias cerebrais e esplâncnicas):
Desencadeamento de uma resposta imunológica contra o fator 4 plaquetário
Levaria a um grande aumento na ativação e no consumo plaquetários
Semelhante à trombocitopenia induzida por heparina, em indivíduos não expostos previamente às heparinas.
O número de eventos trombóticos graves associados à vacina AstraZeneca® variou entre 5,5 a 7,6 por milhão de pessoas vacinadas
1,9 para 100 mil vacinados entre 20 e 29 anos
0,4 para 100 mil vacinados acima dos 80 anos
Até abril de 2021, 7,98 milhões de doses da vacina da Janssen® foram aplicadas, com apenas 15 casos confirmados de STT
Referências
LIU, Yandong; CAI, Jiawei; WANG, Chao; JIN, Jie; QU, Lefeng. A systematic review and meta-analysis of incidence, prognosis, and laboratory indicators of venous thromboembolism in hospitalized patients with coronavirus disease 2019. Journal Of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, [S.L.], v. 9, n. 5, p. 1099-1111, set. 2021. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.01.012.
SOBREIRA, Marcone Lima; RAMACCIOTTI, Eduardo; PASCHÔA, Adilson Ferraz; MATIELO, Marcelo Fernando; CASELLA, Ivan Benaduce; YAZBEK, Guilherme; SOARES, Raphael de Athayde; VAN BELLEN, Bonno; MARQUES, Marcos Arêas. Vacinas para covid-19 e complicações tromboembólicas. Jornal Vascular Brasileiro, [S.L.], v. 20, p. 1-1, 2021. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.210167.