TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

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TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
INTRODUÇÃO
A maioria das doenças venosas ou linfáticas cursam com
edema, porque é uma doença da dificuldade de retorno
venoso. Diferente da doença arterial, que na maioria das
vezes não dá edema, mas sim tem dificuldade de acesso do
sangue, de modo a gerar isquemia do membro (membro
pálido, as vezes cianótico...). Ambos os casos podem cursar
com sinais flogisticas
CONCEITO: Doença que se caracteriza pela formação
aguda (nos primeiros 15 dias, depois disso é crônica) de
trombos em veias profundas dos membros inferiores
(podem ocorrer em MMSS e em seios cerebrais) 
POR QUE VEIAS PROFUNDAS? Por que elas são
responsáveis por 90% da drenagem venosa dos MMII
EPIDEMIOLOGIA
Acomete 5M de pessoas por ano nos EUA
Ocorre embolia pulmonar em 10% dos casos de TVP
(500k/ano)
Embolia pulmonar é fatal em 10% das situações
(50k/ano)
Embolia pulmonar é responsável por pelo menos
15% dos óbitos hospitalares, qualquer que tenha
sido a causa da internação.
Diminuição do fluxo
Agregação plaquetária
Aderência do trombo a parede
O trombo cresce em camadas (tipo casca de cebola,
de forma que o núcleo do trombo é sempre mais
organizado) - Quem emboliza é a cauda do trombo
(desosrganizada)
Tto com HEPARINA, anticoagulante, para impedir
que o trombo progrida proximalmente, impedindo
que a cauda do trombo embolize e vá para o pulmão
provocando a embolia pulmonar
Não é obrigado todo o coágulo se soltar e ir para o
pulmão
FATORES DE RISCO
Idade > 40 anos
Obesidade/ Sedentarismo
Varizes
Estrógeno/ ACO / Reposição hormonal
Imobilização/ Paralisia
Trauma
Quimioterapia
Gravidez/ Puerpério
IAM/ ICC
Trombofilias
Neoplasia
Infecção
Vasculites/ SAAF
Tipo e tempo de anestesia
TEV prévio
Aumento dos fatores II, VII, VIII, IX, X e XI
Diminuição da Antitrombina III
Diminuição do plasminogênio
Resistencia da secreção da proteína C
Hiper-homocisteinemia
Síndrome nefrótica
Causas genéticas
Anticoagulante lúpico
Anti-cardiolipina
Policitemia vera
TROMBOGÊNESE
Desequilíbrio na tríade de Virchow:
Para que o sangue seja líquido é preciso que o epitélio
esteja íntegro, que o sangue esteja em movimento, e a
cascata de coagulação esteja normal
Estase sanguínea
Alteração da coagulação
Lesão endotelial
Ocorre:
CLASSIFICAÇÃO DA TVP
PROXIMAL: veias poplíteas, femorais, ilíacas e cava. (Do
joelho pra cima)
DISTAL: apenas veias da perna (infra-poplíteas)
Mais benigna, Tromboliza menos e produz menos
repercurssão clínica
PROXIMAL/DISTAL: envolve veias proximais e distais.
Repercussão clínica bem maior
TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMAS
Taquicardia, febre, mal-estar
Dor (sintoma mais frequente) => panturrilha .
Edema (empastamento da panturrilha)
Temperatura (calor local)
Circulação colateral - tentando compensar e encontrar
um caminho para drenar a perna
Palidez - isquemia
Cianose
EXAME FÍSICO
Veias dilatadas superficiais (Sinal de Pratzz) 
Cianose (Phlegmasia cerulea dolens) 
Palidez (Phlegmasia alba dolens) 
Edema subcutâneo (Sinal de Godê ou Cacifo) 
Edema muscular (Sinal da Bandeira) (quando a perna
está estendida, é para ela ser flácida, mas nesse caso
ela não é, a panturrilha está dura, empastada) 
Dor a palpação muscular (Sinal de Moses): É uma dor
intensa) - característico
Dor a dorsoflexão passiva do pé (S. Homans): Ao
levantar o pé em direção ao joelho refere muita dor -
característico
Dor excruciante, cianose intensa, hipotermia 
Membro tenso 
Pulsos arteriais ausentes (85%) e até Gangrena
(55%) (como na imagem abaixo)
Bolhas sero-hemorrágicas 
Choque (35%)
Embolia pulmonar (22%) o Morte (32%)
É uma emergência CIRÚRGICA!
MÉTODOS AUXILIARES NO DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico - doença muito grave!
PEDIMOS UM DOPPLER APENAS PARA CONFIRMAR O
DIAGNÓSTICO OU OBSERVAR A EXTENSÃO DA
TROMBOSE 
NÃO ESPERAR O EXAME PARA COMEÇAR A TRATAR! 
MÉTODOS NÃO INVASIVOS: 
ULTRASSOM MODO B (JÁ SUFICIENTE): Imagem
preto-branco em tempo real 
PESQUISA DA COMPRESSÃO VENOSA: Comprime
a veia com o transdutor e se ela colabar é por que
não tem trombo, mas se não colabar é por que
tem trombo 
DUPLEX SCAN OU ECO-DOPPLER (DOPPLER
PULSADO): Tudo que está em movimento fica colorido,
permitindo observar o sangue e a ausência dele. Avalia
simultaneamente a imagem e as características do
fluxo, avaliando melhor o trombo parcial e as veias
de calibres mais finos.
PHLEGMASIA ALBA DOLENS (INFLAMAÇÃO BRANCA
DOLOROSA)
TVP ileofemoral
Acontece pela repercussão hemodinâmica da
trombose, porque ela vai fechar veias muito
proximais da perna, o sangue chega ao pé, mas tem
muita dificuldade de voltar => isquemia venosa e a
pele fica pálida. EMERGÊNCIA CLÍNICA
Grande intensidade do edema e da dor 
Palidez importante devido vasoespasmo 
Pulsos arteriais diminuídos e, as vezes ausentes.
PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (INFLAMAÇÃO AZULADA
DOLOROSA – GRAVISSIMO E PRECISA DE TTO
IMEDIATO): 
Ocorre em TVP íliofemoral e em TVP de colaterais 
Obstrução total das veias da extremidade 
TROMBOSE VENOSA
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MÉTODOS SEMI-INVASIVOS: Os abaixo são utilizados
quando se tem o diagnóstico da extensão proximal do
trombo, já que os exames de cima não seriam bons pelos
gases das alças intestinais e do conteúdo intestinal/fecal
dificultando a visualização. Punção + contraste
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (cava e
ramos) 
ANGIORRESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
(cava e ramos) 
• MÉTODO INVASIVO: 
FLEBOGRAFIA (PADRÃO-OURO): Falha de
enchimento 
COMO É? Punciona uma veia de extremidade >
injeta o contraste > observa a progressão no interior
da veia através de métodos hemodinâmicos 
QUANDO FAZER (peguei informação de material
antigo)? Uma paciente que chega com a perna
inchada, quente, sem nenhum Sinal, você fez o
doppler e não encontrou trombo. Confiamos na
clínica e não no doppler, vamos continuar
investigando, através da flebografia
TTPA normal é em torno de 30. Se com seis horas o
TTPA não está 1,5 vez ou 2,5 vezes o valor normal,
podemos aumentar. Se o valor do TTPA deu baixo,
temos que diminuir o gotejamento; se deu acima
tem que aumentar) 
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR OU
FRACIONADA (USO SUBCUTÂNEO):
POSSIBILIDADE DE TRATAR O PACIENTE
AMBULATORIALMENTE 
TIPO MAIS ENCONTRADO Enoxaparina
(CLEXANE) na dose única diária quase não se usa
e a que usa mais é 1mg/kg de 12/12h 
NO MERCADO: 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
(tendência de arredondar para o próximo)
TEMPO DE HEPARINIZAÇÃO: 
Duração: 5 a 7 dias. 
INICIAR HEPARINA CONCOMITANTE COM ANTI-
VITAMINA K (Marevan – ANTICOAGULANTE ORAL):
Diminui os custos e as complicações (diminui
hospitalização) 
POR QUÊ? O Marevan só começa a fazer efeito 36 a
48 horas após o início do uso, porque ela é uma
droga de acúmulo. Nessas primeiras 36-48h, ele
tem o efeito hipercoagulante, antes de se tornar
anticoagulante, então está errado mandar o
paciente para casa, pois nesses primeiros dias ele
vai piorar a trombose, podendo fazer embolia
pulmonar. Então, pra fazer AVK precisa começar a
associar a heparina, seja ela fracionada ou não
fracionada. 
Tem que ter cuidado na alimentação - evitar folhas
verdes, carne bovina - que contenham vitamina K
FISIOPATOLOGIA: Esse efeito inicial
hipercoagulande decorre da inibição da proteína
C e S, que fazem parte da cascata de
coagulação, que são fatores anticoagulantes
naturais, então aumenta a coagulabilidade. 
SUSPENDER A HEPARINA: Quando o INR estiver entre
2 e 3 por pelo menos 2 dias consecutivos: Suspende a
heparina e mantém o Marevan/anticoagulante oral 
MANTER O USO DO MAREVAN: Conforme a causa e
características da TVP. 
ESSE ANTICOAGULANTE É POUCO USADO
AGORA: Mas ainda é usado em pessoas com baixo
poder aquisitivo 
GANGRENA VARFARÍNICA: Início do Marevan sem
o Clexane associado:
TRATAMENTO DA TVP
OBJETIVOS DO SUPORTE CLÍNICO: 
Aliviar sintomas (Dor, edema e limitação funcional). 
Coibir a progressão do trombo. 
Evitar recidivas. 
Prevenir a embolia pulmonar. 
Impedir a Insuficiência Venosa Crônica (IVC):
Consequência de uma TVP não tratada adequadamente 
TRATAMENTO CLÍNICO DA TVP 
HEPARINA COMUM OU NÃO-FRACIONADA (USO
CONTÍNUO): (MAIS USADA):INTRAVENOSA (EM BOMBA). 
Dose de ataque de 80ui/kg em bolus: Cerca de
5000UI em um jovem 
Manutenção com 18ui/kg/h: Em média 1000
unidades por hora 
Controle com TTPA a cada 6h: 
TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o normal
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NOVOS ANTICOAGULANTES (ORAIS): 
Mais caro - em torno de 300 por mês
VANTAGENS: Pode medicar e mandar para casa em
trombose distal ou sem muita repercussão
hemodinâmica, diminuindo a necessidade de
exames (para calcular INR no caso no Marevan) e de
hospitalização 
QUAIS? 
RIVAROXABAN (Xarelto): Fazer após uma refeição
para melhorar sua absorção 
15mg de 12/12h por 21 dias
20mg ao dia após o 22º dia
Mesma ação da heparina fracionada - inibe o
fator Xa
DABIGATRAN (Pradaxa): Precisa iniciar 7 dias de
anticoagulante com o Clexane e, em seguida, inicia
esse NOAC.
Inibidor direto da trombina
150mg de 2/2h
APIXABAN (Eliquis): Inibidor seletivo do fator Xa
10mg de 12/12h por 7 dias
5mg de 12/12h a seguir
EDOXABAN (Lixiana): Inibidor seletivo do fator Xa
60mg ao dia a partir do 7º dia, na primeira
semana tem que ser Clexane!
Elevar membros, antiinflamatórios, hidratação,
meias compressivas.
ALGORITMO DE TRATAMENTO DA TVP: 
TVP DISTAL: 100% vai para tratamento clinico 
TVP PROXIMAL: Maioria vai para tratamento clinico 
FLEGMASIA ALBA DOLENS: Pode precisar ir para
fibrinolítico 
FLEGMASIA CERULEA DOLENS: Urgência que a
recomendação OFICIAL é para trombectomia,
mas também pode ir para fibrinolítico e clinico
FASCIOTOMIA (TRATAMENTO ENDOVASCULAR) 
QUANDO? Paciente com Flegmasia com síndrome
compartimental aguda e sofrimento muscular
intenso, precisando fazer incisões amplas para
liberar essa musculatura 
EM SEGUIDA: Faz uma trombectomia
TROMBECTOMIA (TRATAMENTO ENDOVASCULAR) 
CATETER DE FOGARTY: Um balão na ponta, com um
guia metálico para poder dar torque > Introduz > insufla
o balão > puxa e vem o trombo para fora 
EXPRESSÃO MANUAL PARA EXPULSAR O TROMBOSe
não tiver esse cateter, pode ser uma sonda de Foley, ou
nasogástrica, lavar com solução de heparina e fazer
uma ordenha, para ajudar a quebrar o trombo,
empurrando o trombo para ele sair pela incisão
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FIBRINOLÍTICOS/ TROMBINOLÍTICO (TRATAMENTO
ENDOVASCULAR): 
QUAIS? Estreptoquinase, Uroquinase e rTPA (mais
usado) – ativador tecidual do plasminogênio
recombinante 
COMO? Se liga ao plasminogênio do trombo >
ativa a reação metabólica de auto-lise 
INDICAÇÕES: 
TVP extensa iliofemoral. 
Phlegmasia cerúlea dolens - fase aguda até 14
dias. 
Phlegmasia alba dolens.
TVP do segmento axilo-subclávio. 
OBJETIVOS: 
Rápida melhora dos sintomas. 
Prevenção da síndrome pós-trombótica. 
VIAS DE ACESSO: 
MEMBROS INFERIORES (MAIS COMUM): Veia
poplítea guiada pelo ultrassom | Veia femoral
ipsilateral ou contralateral | Veia tibial posterior ou
safena parva | Veias braquial, axilar e jugular interna. 
MEMBROS SUPERIORES: Veia braquial | Veia
basílica.
A síndrome de Cockett, também conhecida como síndrome
de May-Thurner, é uma alteração que acontece quando a
veia ilíaca esquerda é comprimida pela artéria ilíaca
direita, apertando-a contra a coluna lombar
Uma das causas de ter mais trombose na perna esquerda do
que na direita
IMPLANTE DE FILTRO DE VCI (TRATAMENTO
ENDOVASCULAR) 
É uma exceção
Retém trombos >3mm
INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
Contraindicações ao uso de anticoagulantes.
AVC recente nos últimos 3 meses. 
Cirurgia recente no sistema nervoso central (nos
últimos seis meses). 
Doença péptica ativa com sangramento 
Pós-operatório de cirurgia de grande porte. 
Varizes de esôfago na vigência de sangramento 
Complicações hemorrágicas ou dificuldade no
controle da anticoagulação. 
Embolia pulmonar mesmo após anticoagulação
Trombo flutuante proximal (COM TEP prévio):
Trombo dentro de uma veia proximal
INDICAÇÕES RELATIVAS: 
Pacientes oncológicos com TVP. 
Trombo flutuante proximal (sem TEP prévia).
Profilaxia em cirurgia de grande porte. 
Politraumatizados. 
TVP extensa atingindo VCI. 
Êmbolos sépticos e embolias paradoxais (teve
uma trombose venosa e, por consequência, tem um
AVE, principalmente quando tem comunicação de
câmaras cardíacas, provocando assim complicações
arteriais de processos venosas)
O filtro consegue reter, pois no meio do fluxo sanguíneo
é onde tem a maior velocidade, e o trombo fica nesse
meio!
E o próprio sistema fibrinolítico do sague dissolve o
trombo que ficar preso no filtro!
TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA
TÉCNICA DE IMPLANTE: Realização em sala de
intervencionismo guiado por USG ou por radioscopia
(fluoroscopia) | Ecodoppler venoso prévio dos MMII é
obrigatório para observar | Obrigatória a obtenção do termo
de consentimento informado 
O filtro fica abaixo das veias renais! Só em casos
específicos coloca acima ex.: trombose alta da VCI, ou
trombose da veia gonadal esquerda, ou gestantes
COMPLICAÇÕES DA COLOCAÇÃO DO FILTRO: Justifica o
uso de filtro removível 
TROMBOSE DO LOCAL DE PUNÇÃO 
TROMBOSE DA VEIA CAVA INFERIOR 
MIGRAÇÃO DO FILTRO 
PERFURAÇÃO DA PAREDE VENOSA 
PERFURAÇÃO DE OUTRAS ESTRUTURA 
EMBOLIA PULMONAR RECORRENTE 
ABERTURA INCOMPLETA 
MAL POSICIONAMENTO 
FRATURA DA ESTRUTURA DO FILTRO