Vulvovaginites: Conceitos e Causas

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Vulvovaginites
Conceitos
-É a causa mais comum de consulta aos
Ginecologistas.
-Muitas possuem patogênese incompleta.
-Pacientes se automedicam e usam vasta lista de
medicamentos.
Corrimentos Fisiológicos:
➔ Ciclo menstrual.
➔ Uso de contraceptivos - DIU, anel vaginal.
➔ Etapas do ciclo de vida feminino.
Secreção Vaginal Fisiológica
-Constituição:
● Muco cervical.
● Células vaginais e cervicais esfoliadas.
● Secreção das glândulas de Bartholin e
Skene.
● Pequena quantidade de leucócitos.
● Microorganismos da Flora vaginal.
-pH = 3,5 – 4,5
-Volume variável
Causas das Vulvovaginites
-Infecciosas:
➔ Candidíase Vulvovaginal **
➔ Vaginose bacteriana **
➔ Tricomoníase **
➔ Infecção viral
➔ Infecção bacteriana secundária
➔ Parasitária
-Não Infecciosas
➔ Vaginite atrófica
➔ Vaginose citolítica **
➔ Vaginite inflamatória
Candidíase Vulvovaginal
Agente Etiológico:
Candida spp.
-Fungo gram positivo.
Características:
-Patogênese desconhecida.
-Candida albicans 80 a 92% dos casos.
-Não albicans: glabrata**, tropicalis, Krusei,
parapsilosis a Saccharomyces.
Epidemiologia:
-Acomete mulheres após menarca e mulheres
entre 30 e 40 anos.
-10 a 50% das mulheres na vida reprodutiva são
colonizadas com Candida sp, assintomáticas.
-5% das mulheres terão 1 episódio durante a vida e
30 a 40% deles terão segundo episódio.
-Reservatório: trato gastrointestinal.
Mecanismo:
Candida albicans ➨ proteases ácidas
inibem as imunoglobulinas ⤾
inibem a capacidade de ⤾
fagócitose (macrófagos).
Quadro Clínico:
● Prurido vulvovaginal
● Queimação vulvovaginal
● Dispareunia
● Disúria
● Corrimento grumoso, sem odor
● Algumas mulheres referem prurido pré
menstrual (progesterona aumenta PGE2).
Diagnóstico:
● Diagnóstico de cândida em pacientes
sintomáticas!!
● Exame físico + Microscopia
● Microscopia do conteúdo vaginal (corado
ou a fresco): pseudo-hifas e esporos.
● Atenção: leveduras não albicans não
encontramos hifas a microscopia.
● Cultura ou PCR, em casos resistentes.
Diagnóstico Laboratorial:
➔ pH vaginal
➔ Exame a Fresco com KOH 10%
➔ Bacterioscopia corada por Gram.
Candidíase Vulvovaginal Recorrente:
-4 ou + episódios ao ano, sendo eles sintomáticos.
-Infecções recorrentes por C. albicans.
-Tratamento supressor → 90% das pacientes
apresentam resposta.
-Candida glabrata: resistente aos tratamentos da
Candida albicans (azóis), então prescreve-se ácido
bórico via vaginal (manipulado).
Classificação:
-Não Complicada (simples): fora da
gravidez, mulheres sadias, episódios isolados,
manifestações clínicas leves ou moderadas,
associados a C. albicans.
-Complicada: engloba a candidíase
vulvovaginal recorrente. Candidíase com sintomas
severos, associada a comorbidades como diabetes
e imunossupressão ou gravidez, associada a C. não
albicans.
Tratamento:
Medidas Gerais:
● Hábito higiênico adequado.
● Evitar roupas justas e apertadas.
● Dieta adequada.
● Solução com bicarbonato de sódio (30 a 60g
em 1L de água).
● Embrocação com violeta de gensiana 1%.
Tratamento Específico:
-Poliênicos:
➔ Nistatina
➔ Anfotericina B
-Azóis:
➔ Imidazólicos:
◆ Clotrimazol
◆ Miconazol
◆ Isoconazol
◆ Cetoconazol
➔ Triazólicos:
◆ Fluconazol
◆ Itraconazol
◆ Terconazol
-Fluconazol (Zoltec®) 150 mg dose única.
-Itraconazol (Sporanox®) 200mg 12/12h dose única.
-Fenticonazol 600mg (Fentizol®) dose única.
-Clotrimazol 600mg creme por 3 noites.
-Miconazol 2% por 7 dias.
-Corticosteróide baixa potência na vulva para alívio
dos sintomas.
Na Gestação:
Qualquer formulação pode ser usada após o 1
trimestre.
➔ Nistatina não tem absorção vaginal;
➔ Desprezível com clotrimazol e tioconazol;
➔ 1% miconazol
➔ 5% butaconazol
➔ 5 a 16% terconazol
Vaginose Bacteriana
-É caracterizada por um desequilíbrio da
microbiota vaginal normal, com diminuição
acentuada ou desaparecimento de lactobacilos
acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de
bactérias anaeróbias (Prevotella sp. e Mobiluncus
sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp.,
e outros.
Epidemiologia:
-Representa 10% a 30% das gestantes e 10% das
mulheres atendidas na atenção básica.
-Em alguns casos, pode ser assintomática.
Características:
-Patogênese desconhecida.
-Polimorfismo gene (reduz a resposta imune local).
-Redução do ácido lático (fator de proteção
natural).
-Não causa inflamação, por isso é uma vaginose!!
Fatores de Risco:
● Usuárias de DIU
● Raça negra
● Ducha vaginal
● Tabagista
● Mulheres que possuem número reduzido
de lactobacilos vaginal.
● Múltiplos parceiros
● Homossexualismo
Mecanismo:
A diminuição de lactobacilos, leva a um aumento
do pH vaginal, que é um ambiente propício para a
Gardnerella vaginalis, que libera aminas voláteis,
provocando um odor bastante fétido.
Quadro Clínico:
● Corrimento vaginal fétido, mais acentuado
após a relação sexual sem o uso do
preservativo, e durante o período
menstrual;
● Corrimento vaginal branco-acinzentado, de
aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes
bolhoso;
● Dor à relação sexual (pouco frequente).
Aumenta o risco de aquisição das IST
(incluindo o HIV),
● Pode trazer complicações à gravidez
(associada com ruptura prematura de
membranas, corioamnionite, prematu-
ridade e endometrite pós-cesárea).
● Quando presente nos procedimentos
invasivos, como curetagem uterina, biópsia
de endométrio e inserção de dispositivo
intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP.
Diagnóstico Clínico-Laboratorial:
Três dos critérios de Amsel:
➔ Corrimento vaginal homogêneo, geralmente
acinzentado e de quantidade variável;
➔ pH vaginal > 4,5;
➔ Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%)
positivo - odor fétido;
➔ Presença de clue cells na bacterioscopia
corada por Gram → presença de células
epiteliais recobertas por cocobacilos.
ESCORE:
0-3 (normal)
4-6 (condição
intermediária).
7-10 (vaginose
bacteriana).
Tratamento:
-Todas as ♀ sintomáticas (mesmo gestantes).
● Metronidazol 500mg, VO 12/12h, 7 dias.
● Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador cheio
(5g) à noite, 7 dias.
● Clindamicina creme 2%, 1 aplicador cheio
(5g) à noite, 7 dias.
NÃO SE TRATA O PARCEIRO!
-Abstinência sexual Abstinência álcool.
Vaginose Bacteriana Recorrente -
Tratamento:
● Restabelecer o ecossistema vaginal.
● Metronidazol 500mg 12/12h por 7 dias
seguido de ácido bórico 600mg 1x ao dia
por 21 dias.
● Gel metronidazol 0,75% 2x por semana
por 6 meses.
OBS: deve-se diminuir o pH (ácido bórico)
(restabelecer a flora [lactobacilos]) e tratar a
gardnerela (metronidazol).
Tricomoníase
Agente Etiológico:
T. vaginalis
-Protozoário flagelado
Características:
-Incubação: 4 a 28 dias
-A prevalência varia entre 10% a 35%.
-Tipo 1 (73%) / Tipo 2 (resistente ao metronidazol).
-Alteração da colpocitologia oncótica: intenso
processo inflamatório.
Mecanismo:
-Os protozoários promovem aderência às células
do epitélio vaginal e causam um processo
inflamatório intenso;
-Compete com lactobacilos, são fagocitados e
promovem redução ácido lático aumento de pH
favorece outras bactérias.
Fatores de Risco:
● Mulheres negras
● Corrimento vaginal
● Adolescentes: 10 a 26%
● Crianças: suspeitar abuso sexual
● Mulheres que se relacionam com homens
circuncidados têm menor risco de adquirir.
Quadro Clínico:
● Corrimento abundante, amarelado ou
amarelo esverdeado - 42 a 75%
● Odor fétido - 10 a 50%
● Prurido e/ou irritação vulvar - 50%
● Dispareunia (50%) / Dor pélvica
● Sintomas urinários (disúria, polaciúria);
● Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou
focal, com aspecto de framboesa).
● Teste de Whiff variável (sugere presença de
bactérias anaeróbias).
Diagnóstico Laboratorial:
-Visualização dos protozoários móveis em material
do ectocérvice, por exame bacterioscópico a fresco
ou pela coloração de Gram, Giemsa, Papanicolaou.
-Testes biomoleculares são melhores e mais caros!!
Tratamento:
● Nitroimidazólicos:
○ Metronidazol 2g dose única ( 84% a
98% de cura).
○ Tinidazol 2g dose única ( 92 a 100%
cura)
● Gel metronidazolvaginal menos eficaz;
● Sempre pesquisar outras IST.
● Tratar parceria.
● Resistência: tratamento prolongado com
metronidazol
○ Tratar parceiro esquema prolongado
(Metronidazol 500mg 12/12h por 7
dias)
○ Controle em 3 meses
● Pacientes HIV +: tratamento prolongado - 7
dias.
● Gestantes: não está definido se deve ser
exame de pré natal de rotina (exceto HIV+) -
Metronidazol 2g dose única.
Vaginose Citolítica
-Disbiose da flora vaginal.
-Aumento da quantidade de lactobacilos.
-Aumento do ácido lático (intensa acidez).
-Confundida com candidíase de repetição.
Quadro Clínico:
● Prurido, Dispareunia
● Corrimento branco e abundante;
● Não há sinais inflamatórios
● pH 3,5 – 4,5
Diagnóstico:
-Exame a fresco com grande quantidade de
lactobacilos, AUSÊNCIA DE LEUCÓCITOS, citólise.