Neurocisticercose, epilepsia e anticonvulsivantes

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Rhyan Coelho 
TUTORIA 07 – BICHO NA CABEÇA 
Objetivo 01 – Estudar a neurocisticercose 
Objetivo 02 – Estudar os anticonvulsivantes 
Objetivo 03 – Estudar status epilépticos 
 
OBJETIVO 01 
A infecção do SNC por embriões da Taenia solium – cisticercos – permanece ainda uma doença endêmica 
em algumas regiões do país e tem crescido em áreas não era descrita anteriormente, inclusive em alguns 
países desenvolvidos, por causa das migrações. 
 
Para o cisticerco atingir o SNC, é necessária a contaminação pelo ovo da Taenia, que, no estômago humano, 
tem a capacidade de atravessar a mucosa e penetrar na circulação sanguínea e daí se dirigir a locais 
preferenciais (músculos, tecido subcutâneo, SNC e olhos) 
 
• Chega ao estômago, em geral, pela ingestão de 
alimentos contaminados com ovos que provêm do 
ambiente, ou por autoinfestação. No primeiro caso, 
os ovos provêm de pessoas que, portadores da 
teníase intestinal, eliminam proglotes grávidas 
contendo cerca de 40 mil ovos. Por falta de higiene, 
as proglotes são expelidas e espalham os ovos em 
todo o ambiente em volta (infestação externa). A 
autoinfecção interna é incomum, quando material 
intestinal retorna ao estômago, por mecanismo de 
refluxo, admitindo apenas para crianças. Portanto, 
não é necessário que o paciente com 
neurocisticercose (NC) seja portador de teníase 
intestinal. A ingestão de carne de porco 
contaminada com cisticerco produz a teníase 
intestinal, e não a cisticercose. 
• Uma vez no SNC, a larva (oncosfera) pode se 
instalar no parênquima cerebral e desenvolver-se aí 
até a forma de cisticerco, com escólex rudimentar, 
formando um pequeno cisto (Cisticercus cellulosae). 
Se cair no ventrículo ou no espaço subaracnóideo, 
assume outra forma, com vesícula sem escólex que 
se desdobram formando um cacho (Cisticercus 
racemosus). 
 
Conforme a relação com o hospedeiro, o cisticerco pode se perpetuar e até aumentar de tamanho, mas a 
maioria sofre um processo de degeneração, formando um módulo inflamatório que evolui para o 
desaparecimento ou para a calcificação residual; essa evolução pode durar de meses a anos. Quanto maior 
a reação inflamatória, maior a reação edematosa do cérebro. 
 
A resposta imune do SNC é variável, desde ausente (mecanismo imunoevasivos) até reações imunes graves, 
que podem ser protetoras ou lesivas para o hospedeiro. Quando ausente, o cisticerco permanece sem 
reação inflamatória em torno, sobrevive indefinidamente como um cisto, que pode crescer até dimensões 
apreciáveis e funcionar como um processo expansivo intracraniano. Algumas classes de imunoglobulinas 
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são produzidas como anticorpos específicos contra o cisticerco e que constituem a base para os métodos 
imunodiagnósticos existentes. 
A presença de vários nódulos inflamatórios, até dezena deles, pode gerar hipertensão intracraniana. O 
comprometimento meníngeo pode ocorrer associadamente e/ou de forma isolada. A cisticercose 
meníngea costuma levar a alterações na circulação liquórica, com bloqueios determinando hidrocefalia, às 
vezes assimétrica. A calcificação final pode ser assintomática ou transformar-se em um foco epiléptico. 
 
Dentro do SNC, o acompanhamento por neuroimagem demonstra a evolução do cisticerco em 4 fases: 
vesicular, coloidal, granular/nodular e calcificada. As fases têm duração variável na dependência da 
reação do hospedeiro, e mais de uma pode ser encontrada em um mesmo paciente. Isso levou a conhecer 
a evolução do cisticerco parenquimatoso, que geralmente involui espontaneamente em alguns anos, mas 
a NC extraparenquimatosa pode se manter indefinidamente. 
Do ponto de vista da neuroimagem, propõe-se que a NC possa ser avaliada em 3 fases: 
• Ativa ou viável (forma vesicular) 
• Transicional (coloidal e granular/nodular) 
• Inativa (calcificada) 
 
Embora mais frequentemente relatada em estados da região Sul, Sudeste e Centro-Oeste do nosso país, é 
cada vez mais comum o relato de um número expressivo de casos diagnosticados em outros estrados. O 
Brasil é considerado endêmico para a doença. 
A NC é uma doença que acomete indivíduos de qualquer idade, com predomínio em indivíduos adultos 
jovens, entre 21 e 40 anos de idade, sendo um pouco mais prevalente no gênero masculino. Indivíduos mais 
idosos têm maior probabilidade de apresentar múltiplas infestações e cisticercos em fase vesicular, 
provavelmente por modificações imunológicas relacionadas à senescência. 
 
A NC pode ter um curso agudo, crônico ou recorrente, com manifestações leves a graves. Frequentemente 
é uma doença assintomática, mas a apresentação clínica mais comum é a epilepsia. Crises epilépticas 
chegam a acontecer em mais de 90% dos pacientes, podem ocorrer em qualquer fase de evolução do 
parasita e podem ser de diversos tipos, mas a maioria é do tipo parcial. As crises podem surgir em vigência 
do processo inflamatório nas fases ativas e transicional, e remitir passadas essas fases. Podem, entretanto, 
torna-se recorrentes, demonstrando a produção de um foco epiléptico crônico na fase inativa ou calcificada 
(epileptogênese secundária). 
 
A síndrome de hipertensão intracraniana (SHIC) não é tão comum quanto a síndrome epiléptica na NC, 
porém mais preocupantes em virtude da gravidade do quadro clínico. A SHIC na NC pode envolver mais de 
um mecanismo fisiopatológico. No mais conhecido deles, existe bloqueio, permanente ou transitório, do 
fluxo liquórico, pela presença de cisticercos nas cavidades dos ventrículos. Quando o cisticerco está livre em 
um dos ventrículos, podemos observar SHIC de caráter intermitente, muitas vezes precipitada por 
movimentos bruscos da cabeça, que é conhecida como síndrome de Bruns. Com frequência, a presença de 
cisticercos nos ventrículos determina reação inflamatória do epêndima, podendo provocar aderências dos 
cistos às paredes ventriculares e, consequentemente, a SHIC é mantida. 
O quadro clínico é de cefaleia grave e sustentada, vômitos, papiledema e alterações da consciência. 
Hidrocefalia como sequela de processo meningítico, sem que haja necessariamente a presença de cisticerco 
intraventricular, também pode ocorrer. Outro mecanismo de desenvolvimento de SHIC se faz pela presença 
de cistos gigantes, que vão atuar como uma lesão tumoral; o cisticerco, que mede cerca de 10mm, pode 
atingir volumes bem maiores, constituindo o que chamamos de forma psudeotumoreal da NC. 
 
O comprometimento cognitivo na NC é listado entre os sintomas mais frequentes da doença, mas ainda é 
provavelmente subestimado. Pode existir uma grande correlação entre o declínio cognitivo e a forma ativa 
da doença, podendo chegar à demência, além de possível depressão como comorbidade relevante, que pode 
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comprometer ainda mais a função cognitiva. O comprometimento vascular encefálico ocorre em 2 e 12% 
dos casos de NC, geralmente resultante de arterite obstrutiva adjacente a cisticercos no espaço meníngeo, 
podendo comprometer pequenos vasos perfurantes ou grandes vasos. Como esperado, estas formas de 
comprometimento vascular cursam com déficits de aparecimento agudo, e os sintomas obedecem à 
topografia da lesão. 
A NC pode envolver também o canal raquidiano, em geral se situando no espaço extramedular; embora 
pouco frequente, suas manifestações clínicas são quase sempre significativas. As mais comuns são déficits 
motor ou sensitivo, distúrbios esfincterianos e dores radiculares. 
 
➔ Diagnóstico 
O diagnóstico da NC baseia-se em dados epidemiológicos, neuroimagem e exame LCR. 
 
A neuroimagem (TC e RM) tornou-se elemento muito importante para o diagnóstico da NC. 
A TC é o melhor método para visualizar as calcificações e também caracteriza hidrocefalias, cistos e nódulos 
parenquimatosos. Estes geralmente são captantes de contraste, que é a demonstração de queda de barreira 
hematocerebral, indicada de processo inflamatório em atividade. A captação do contraste pode ser em 
forma de anel em torno do parasito (aspecto anular) ou ocupar todo oseu conteúdo (nódulo ou grânulo), 
caracterizando a forma transicional. 
A RM é superior para demonstração do conteúdo das vesículas (escoléx) e visualização dos cisticercos dentro 
das cavidades ventriculares, no espaço subaracnóideo e no canal vertebral. Na fase calcificada, pode-se 
observar um halo de hipersinal em torno das calcificações, correspondente à gliose perilesional, que costuma 
ser causa de crises epilépticas 
 
 
 
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O LCR demonstra uma pleocitose discreta, com predomínio de linfomorfonucleares, presença de eosinófilos 
e reações imunológicas específicas para a identificação do antígeno do cisticerco. Destas, destacam-se a 
imunofluorescência, a reação de fixação de complemento, a hemaglutinação, o teste de ELISA e o 
immunoblot (EITB). O EITB é o mais sensível (90%) e específico, mas a ELISA é mais simples tecnicamente e 
mais utilizado, embora com mais resultados falso-positivos ou falso-negativos. 
 
Critérios diagnósticos para a cisticercose e a neurocisticercose foram desenvolvidos com base em 
experiências adquiridas ao longo do tempo, com o intuito de padronizar o raciocínio diagnóstico. 
 
 
 
➔ Tratamento 
Em geral, o tratamento deve se concentrar nas manifestações mais graves da doença e/ou nas manifestações 
com maior probabilidade de resposta à terapia. Por exemplo, se um paciente tem lesões intraventriculares 
com hidrocefalia, bem como doença intraparenquimatosa, várias intervenções são necessárias ( shunt, 
remoção endoscópica, terapia anti-inflamatória, terapia antiparasitária, terapia medicamentosa 
anticonvulsivante). O foco inicial deve ser no manejo da hidrocefalia obstrutiva, que é uma contraindicação 
à terapia antiparasitária. 
 
Antes do início da terapia antiparasitária para cisticercose, todos os pacientes devem fazer um exame 
oftalmológico para excluir a cisticercose ocular. A inflamação ao redor dos cisticercos degenerados no olho 
(particularmente no contexto da terapia antiparasitária) pode ameaçar a visão. 
 
A abordagem para o manejo da neurocisticercose parenquimatosa (NCC) deve ser guiada por achados na 
imagem radiográfica. A abordagem inicial aos pacientes com NCC consiste no manejo de sintomas agudos, 
como aumento da pressão intracraniana (via intervenção cirúrgica e/ou corticosteroides) e convulsões (via 
medicamentos anticonvulsivantes), se presentes. O início da terapia antiparasitária nunca é urgente e só 
deve ser considerado após a terapia sintomática inicial. 
 
 
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• Manejo da pressão intracraniana elevada – Sinais e sintomas de pressão intracraniana elevada 
(cefaleia, náusea/vômito, papiledema e sonolência) associados à doença parenquimatosa podem 
ocorrer no contexto de edema cerebral difuso em neuroimagem. O manejo do edema cerebral difuso 
consiste em corticoterapia (dexametasona 0,2 a 0,4 mg/kg por dia) para reduzir a inflamação. As 
causas de pressão intracraniana elevada associada à doença extraparenquimatosa incluem 
hidrocefalia obstrutiva (associada à doença intraventricular) e hidrocefalia comunicante (associada à 
doença subaracnóidea) 
o O manejo da hidrocefalia obstrutiva geralmente consiste em uma abordagem cirúrgica (por 
meio da remoção de um cisticerco obstrutivo ou colocação de um dreno ventricular externo 
ou shunt). 
o O manejo da hidrocefalia comunicante consiste na derivação do líquido cefalorraquidiano por 
meio de derivação ventriculoperitoneal ou terceiro ventriculostomia. 
 
• Terapia medicamentosa anticonvulsivante – Pacientes com convulsões devem ser tratados com 
terapia medicamentosa anticonvulsivante. Mesmo no caso de uma única convulsão, a(s) lesão(ões) 
do NCC servem como foco para convulsões recorrentes (epilepsia focal). A maioria dos relatos sobre 
o manejo de convulsões no cenário de NCC descreve o uso de fenitoína ou carbamazepina . Terapias 
mais recentes (como levetiracetam) são provavelmente mais bem toleradas, com menos interações 
medicamentosas 
 
A terapia antiparasitária é contraindicada em pacientes com sinais ou sintomas de pressão intracraniana 
elevada, independentemente da causa. Esses pacientes só devem ser considerados para terapia 
antiparasitária se a pressão elevada for resolvida. 
Os benefícios potenciais da terapia antiparasitária incluem resolução acelerada de cistos ativos, diminuição 
do risco de convulsões e redução da probabilidade de hidrocefalia recorrente. O principal risco potencial da 
terapia antiparasitária é a exacerbação dos sintomas neurológicos devido à inflamação ao redor do cisto em 
degeneração, particularmente em pacientes com grande número de lesões ou pressão intracraniana 
elevada. 
 
A terapia antiparasitária é necessária para pacientes com cistos viáveis e/ou degenerados em neuroimagem 
(independentemente da localização). A terapia antiparasitária não deve ser administrada nas seguintes 
circunstâncias: 
●Hidrocefalia não tratada 
●Alta carga de cistos com edema cerebral difuso (por exemplo, encefalite cisticercal) 
●Presença apenas de lesão(ões) calcificada(s) 
 
A escolha do regime antiparasitário depende da carga da doença: 
●Para pacientes com um a dois cistos, o tratamento consiste em albendazol (15 mg/kg por dia em 
duas doses diárias até 1200 mg por dia, com alimentos). 
●Para pacientes com mais de dois cistos, o tratamento consiste em albendazol (15 mg/kg por dia 
em duas doses diárias até 1200 mg por dia, com alimentos) e praziquantel (50 mg/kg por dia em 
três doses diárias). 
Corticosteroides adjuvantes devem ser administrados antes e durante a terapia antiparasitária. O uso de 
corticosteroides durante a terapia antiparasitária está associado a menos convulsões. A administração de 
terapia antiparasitária pode acelerar a degeneração de cistos viáveis, aumentando assim a inflamação e 
aumentando o risco de convulsão. Em alguns casos, a inflamação associada à terapia antiparasitária pode 
ser tão grave que leva à incapacidade ou à morte. 
 
O regime de corticosteroide adjuvante ideal é incerto; Os regimes comumente usados 
incluem prednisona (1 mg/kg por dia) ou dexametasona (0,1 mg/kg por dia) iniciado pelo menos um dia 
https://www.uptodate.com/contents/dexamethasone-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/phenytoin-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/carbamazepine-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/levetiracetam-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/albendazole-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/albendazole-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/praziquantel-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prednisone-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/dexamethasone-drug-information?search=neurocisticercose&topicRef=5681&source=see_link
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antes da terapia antiparasitária, continuado durante a terapia antiparasitária e seguido por uma redução 
rápida ao longo de alguns dias. 
 
 A duração da terapia antiparasitária para o tratamento da neurocisticercose parenquimatosa é de 10 a 14 
dias na maioria dos casos. 
Pacientes com doença subaracnóidea justificam uma duração prolongada da terapia antiparasitária. 
 
 
OBJETIVO 02 
As drogas anticonvulsivantes ou antiepilépticas são drogas que diminuem a excitabilidade da membrana, 
aumenta a inibição pós-sináptica ou alteram a sincronização das redes neurais para diminuir a excitabilidade 
neuronal excessiva associada ao desenvolvimento de convulsões. Esses efeitos acontecem por mecanismos 
gerais, como: 
• Potencialização das ações do GABA – Várias drogas atuam através da ativação dosreceptores GABA-
A, promovendo a abertura de canais de cloro. A ativação de sítios GABAérgicos ou o aumento da 
disponibilidade sináptica do GABA têm efeito anticonvulsivante. 
• Inibição da função dos canais de sódio e cálcio – Vários fármacos (fenitoína, carbamazepina, 
valproato, lamotrigina) afetam a excitabilidade da membrana celular através de bloqueio de canais 
de sódio voltagem-dependentes. A ação sobre os canais de cálcio também pode ocorrer com 
fármacos antiepilépticos, em particular om a etossuximida, que bloqueia especificamente o canal de 
cálcio do tipo T, que está envolvido na descarga rítmica associada a ataques de ausência. 
• Outras ações – o glutamato é o mais importante neurotransmissor excitatório no SNC e o subtipo 
mais relevante para gênese e controle da atividade convulsiva do NMDA. Esses receptores modulam 
um canal de cálcio específico, e a sua atividade excessiva associa-se a convulsões e até mesmo a 
morte neuronal. Infelizmente, drogas que atuam como antagonistas desse receptor não se prestam 
para o uso clínico como anticonvulsivantes. O mecanismo sugerido para a ação da lamotrigina é a 
diminuição da liberação de glutamato. 
 
➔ Fenobarbital – é um anticonvulsivante de baixo custo e eficaz, apresentando, contundo, algumas 
desvantagens: toxicidade cognitivo-comportamental, tolerância, dependência e pequeno índice terapêutico. 
Acredita-se que seu mecanismo de ação se deva, ao menos em parte, à inibição neuronal em decorrência 
do aumento da neurotransmissão GABAérgica. 
A principal reação adversa encontrada é a sedação, embora observa-se tolerância a esse efeito com o uso 
continuado. Rashes cutâneos, nistagmo e ataxia podem surgir. Anemia megaloblástica pode ocorrer. 
O fenobarbital é indutor enzimático e pode reduzir as concentrações sanguíneas de outros medicamentos 
tais como outros anticonvulsivantes, contraceptivos orais, betabloqueadores e anticoagulantes. Por outro 
lado, outras drogas, como o ácido valproico, elevam os níveis sanguíneos do fenobarbital, podendo produzir 
um quadro de toxicidade. 
 
➔ Fenitoína – Foi a primeira droga não sedativa disponível para o arsenal dos fármacos 
anticonvulsivantes. Tem utilidade no tratamento de crises tônico-colônicas generalizadas e crises parciais 
complexas. A farmacocinética da fenitoína é a mais complexa dentre as drogas anticonvulsivantes. Após 
administração oral, sua absorção é lenta e, usualmente, completa, ocorrendo principalmente ao nível do 
duodeno. Os antiácidos diminuem a absorção da droga. O uso intravenoso do fármaco tem indicação no 
tratamento do estado de mal epiléptico. A fenitoína liga-se em cerca de 90% à proteína plasmática. A droga 
pode deslocar-se e ser deslocada por outras drogas do seu sítio de ligação à proteína plasmática. Essas 
interações são importantes com tiroxina, triiodotironina e ácido valproico, por exemplo. 
 A metabolização da fenitoína segue cinética de saturação. Em níveis sanguíneos baixos da droga, o seu 
metabolismo é proporcional a esses níveis sanguíneos. Entretanto, com a elevação dos níveis sanguíneos, a 
capacidade das enzimas metabolizadoras é excedida, e aumentos posteriores na dose do fármaco podem 
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levar a aumentos desproporcionais de sua concentração sanguínea (cinética de saturação). Ao lidar com esse 
anticonvulsivante, é recomendável a solicitação da dosagem dos seus níveis sanguíneos. 
 
➔ Carbamazepina - A carbamazepina é eficaz no tratamento de crises tônico-clônicas generalizadas e 
particularmente útil no tratamento de crises parciais complexas, situação em que é droga de primeira 
escolha. As reações adversas incluem reações relativamente comuns, toleráveis e reversíveis, de um lado, e, 
de outro, reações raras e ameaçadoras, tais como anemia aplástica, agranulocitose, hepatite e síndrome de 
Stevens-Johnson. As reações mais comuns são: sedação, turvação visual, tontura, ataxia e diplopia . 
Importantes interações medicamentosas observam-se em relação à carbamazepina e a outros fármacos. A 
droga pode reduzir os níveis sanguíneos de contraceptivos orais, haloperidol, valproato, teofilina, 
etossuximida, clonazepam e fenobarbital. Da mesma forma, outros medicamentos podem reduzir os níveis 
sanguíneos da carbamazepina, por induzirem seu metabolismo, tais como fenobarbital e fenitoína. Por outro 
lado, alguns fármacos, como eritromicina, cimetidina, verapamil e diltiazem, podem inibir o metabolismo da 
carbamazepina. 
 
➔ Valproato – O valproato é reconhecido como um dos anticonvulsivantes mais importantes na prática 
clínica. O valproato é eficaz em muitos tipos de epilepsia. É utilizado nas crises de ausência e mioclônicas e 
eficaz nas crises de ausência acompanhadas por outros tipos de crises epilépticas. 
O valproato é um inibidor fraco de dois sistemas enzimáticos que inativam o GABA: a GABA transaminase e 
a desidrogenase semialdeído succínica; contudo, estudos in vitro demonstraram que esses efeitos são leves 
quando de sua utilização clínica. Há alguma evidência indicando que o valproato pode potencializar a ação 
do GABA por uma ação póssináptica. 
O valproato aumenta os níveis sanguíneos de outros fármacos, tais como: fenobarbital, primidona, fenitoína, 
carbamazepina, etossuximida e lamotrigina. A reação adversa mais séria associada ao valproato é a lesão 
hepática, que pode ser fatal, principalmente quando a droga é administrnda em poli terapia a crianças com 
menos de 2 anos de idade. É uma reação idiossincrática, não relacionada com a dose, podendo ocorrer em 
indivíduos de outras faixas etárias, razão pela qual deve ser evitado em hepatopatas. O valproato pode 
determinar alopecia em cerca de 5% dos pacientes, a qual é reversível. Pode acontecer também 
encrespamento do cabelo em uma parcela dos pacientes. Outros efeitos incluem distúrbios 
gastrointestinais, ganho de peso e tremores. O valproato é teratogênico, e está relacionado a defeitos do 
tubo neural e espinha bífida 
 
➔ Oxcarbazepina – A oxcarbazepina foi desenvolvida para evitar o metabólito epóxido da 
carbamazepina, responsável por muitos dos efeitos tóxicos da droga. A oxcarbazepina, também, possui ação 
bloqueadora dos canais de sódio. A droga é eficaz como anticonvulsivante e é equivalente à carbamazepina, 
numa dosagem 50% mais alta. Assim, 200 mg de carbamazepina correspondem a 300 mg de oxcarbazepina. 
Em geral, a oxcarbazepina é mais bem tolerada do que a carbamazepina. As reações cutâneas, por exemplo, 
são menos frequentes. Além disso, aproximadamente 75% dos pacientes que descontinuam a 
carbamazepina por causa de reações cutâneas toleram bem a oxcarbazepina. A hiponatremia ocorre, por 
outro lado, mais com a oxcarbazepina e é relacionada diretamente à dose da droga e ao nível sanguíneo da 
hidroxicarbazepina, seu metabólito principal. Outros efeitos colaterais são semelhantes aos da 
carbamazepina, tais como: sedação, tonturas e ataxia. A oxcarbazepina, também, exibe menos interações 
farmacocinéticas, não induzindo o metabolismo de outras drogas antiepilépticas. 
 
➔ Lamotrigina – A lamotrigina tem eticácia clínica estabelecida como terapia adjuvante para pacientes 
epilépticos adultos com crises parciais refratárias, com ou sem generalização secundária . Seu mecanismo de 
ação sugerido é pela diminuição da liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato), atuando 
também sobre canais de sódio voltagemdependentes, promovendo a estabilização da membrana neuronal. 
Efeitos colaterais comuns incluem cefaleia, distúrbio da concentração, nervosismo, tontura, visão turva, rash 
e mais raramente síndrome de Stevens-Johnson. Essas reações de hipersensibilidade são mais comuns na 
população pediátrica. 
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➔ Topiramato – O topiramato é mais uma das novas drogas epilépticas, aprovada inicialmente como 
fármaco adjuvante para crises parciais. A droga exibe uma cinética linear, pode ser ingerida com ou sem 
alimento, é eliminada pelo rim e se liga pouco às proteínas plasmáticas (20%). 
A droga agepor múltiplos mecanismos, tais como bloqueio de um subtipo de receptor do glutamato não 
NMDA, melhoria do efeito do GABA e bloqueio de canais de sódio. Os efeitos colaterais mais comuns são 
tontura, nervosismo, distúrbios cognitivos, perda de apetite e peso, parestesias e desenvolvimento de litíase 
renal, essa última numa frequência de 1,5%, particularmente em pacientes com história pregressa de 
formação de cálculos renais ou com uma história familiar positiva de nefrolitíase. Recomenda -se uma 
hidratação adequada quando da utilização da droga. 
 
OBJETIVO 03 
 
O estado de mal epiléptico é uma emergência médica e neurológica relativamente comum que requer 
avaliação e tratamento imediatos. Existem muitas síndromes de status epilepticus diferentes, definidas por 
características clínicas e achados de eletroencefalograma (EEG) 
 
A duração da atividade convulsiva contínua usada para definir o status epilepticus variou ao longo do tempo. 
Historicamente, a International League Against Epilepsy (ILAE) e outros definiram o status epilepticus como 
uma única crise epiléptica de duração > 30 minutos ou uma série de crises epilépticas durante as quais a 
função não é recuperada entre as crises em um período de 30 minutos 
 
Devido à urgência clínica no tratamento do estado de mal epiléptico convulsivo generalizado (GCSE), no 
entanto, uma definição de 30 minutos não é prática nem apropriada na prática clínica 
 
•Definição operacional – Considerando a necessidade de rápida avaliação e intervenção no GCSE para 
evitar morbidade cardiovascular e status refratário, uma definição operacional aceita do GCSE consiste no 
seguinte: 
• ≥5 minutos de convulsões contínuas, ou 
• ≥2 crises discretas entre as quais há recuperação incompleta da consciência 
 
• Definição da ILAE – Em 2015, a ILAE publicou uma definição conceitual revisada de status epilepticus 
que incorpora dois momentos, t1 e t2. 
● O primeiro, t1, é o momento em que a atividade convulsiva em curso deve ser considerada 
anormalmente prolongada, improvável de parar espontaneamente, e quando o tratamento para o 
estado de mal epiléptico deve ser iniciado. 
• O segundo, t2, é o tempo após o qual a atividade convulsiva em curso apresenta um risco 
significativo de complicações a longo prazo. 
 
A definição da ILAE é a seguinte: "Status epilepticus é uma condição resultante da falha dos mecanismos 
responsáveis pelo término da crise ou do início de mecanismos que levam a crises anormalmente 
prolongadas (após o ponto t1). condição que pode ter consequências a longo prazo (após o ponto de tempo 
t2), incluindo morte neuronal, lesão neuronal e alteração das redes neuronais, dependendo do tipo e 
duração das convulsões” 
 
A maioria dos casos de estado de mal epiléptico em adultos é devido a uma lesão cerebral estrutural 
subjacente ou a um distúrbio tóxico ou metabólico. Se a causa médica ou estrutural subjacente for de origem 
recente (< 1 a 2 semanas), o estado de mal epiléptico é referido como sintomático agudo ou "provocado". 
Muitos episódios vêm de uma combinação de uma lesão anterior (ou seja, sintomática remota) e um novo 
estressor metabólico, infeccioso ou farmacológico sobreposto, como uremia ou mudança de medicação. 
 
Rhyan Coelho 
Causas comuns – As causas comuns de estado de mal epiléptico convulsivo variam de acordo com a idade. 
Em crianças, o estado de mal epiléptico febril é a etiologia mais comum, representando aproximadamente 
um terço dos casos. 
 
Em adultos, as etiologias mais comuns são sintomáticas agudas, representando aproximadamente metade 
de todos os casos, seguidas por sintomáticos remotos e baixos níveis de medicação anticonvulsivante em 
um paciente com epilepsia conhecida 
 
Exemplos de algumas das causas mais comuns em adultos incluem: 
•Lesão cerebral estrutural aguda (por exemplo, acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, 
hemorragia subaracnóidea, anóxia ou hipóxia cerebral), infecção (encefalite, meningite, abscesso) ou tumor 
cerebral. O AVC é o mais comum, especialmente em pacientes mais velhos. 
•Lesão cerebral estrutural remota ou de longa data (por exemplo, traumatismo craniano anterior ou 
neurocirurgia, isquemia cerebral perinatal, malformações corticais, malformações arteriovenosas e tumores 
cerebrais de baixo grau). 
•Não adesão ou descontinuação da medicação anticonvulsivante em pacientes com epilepsia prévia. 
•Síndromes de abstinência associadas à descontinuação de álcool, barbitúricos ou benzodiazepínicos. 
•Anormalidades metabólicas (por exemplo, hipoglicemia, encefalopatia hepática, uremia, 
hiponatremia, hiperglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) ou sepse. 
•Uso ou overdose de medicamentos que diminuem o limiar convulsivo, incluindo teofilina, 
carbapenêmicos (por exemplo, imipenem ), penicilina G em altas doses , cefepima , antibióticos quinolonas, 
metronidazol , isoniazida , antidepressivos tricíclicos, bupropiona , lítio , clozapina , flumazenil , ciclosporina, 
lidocaína , bupivacaína , metrizamida, dalfampridina e, em menor grau, fenotiazinas, especialmente em 
doses mais altas. 
 
Causas autoimunes – Uma causa cada vez mais reconhecida de crises convulsivas e estado de mal epiléptico, 
e especialmente estado de mal epiléptico refratário, é a encefalite autoimune, que às vezes tem uma 
etiologia paraneoplásica subjacente. 
 
 
➔ Apresentações clínicas 
Pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo apresentam manifestações motoras características que variam de 
acordo com o tipo de crise. 
 
Tipos de manifestações motoras — Enquanto os pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo generalizado 
(GCSE) apresentam atividade motora tônica e/ou clônica bilateral óbvia e perda de consciência, os pacientes com 
estado de mal epiléptico motor focal podem ter movimentos bruscos restritos a uma área do corpo, geralmente com 
consciência preservada. O status epilepticus mioclônico normalmente envolve atividade muscular muito mais rápida, 
mas de menor amplitude, espasmódica, mas com variabilidade acentuada. O estado de mal epiléptico tônico inclui 
manutenção mais lenta e sustentada de uma postura ou movimento lento. 
 
Estado de mal epiléptico convulsivo generalizado – GCSE é a forma mais dramática de estado de mal epiléptico, com 
potencial para complicações graves, morbidade e até mortalidade. O GCSE inclui tanto crises convulsivas generalizadas 
primárias quanto secundariamente generalizadas, com a última agora oficialmente re ferida como crises tônico-
clônicas focais a bilaterais. Sempre há comprometimento da consciência e enrijecimento tônico bilateral, seguido de 
espasmos rítmicos dos membros (clonus), geralmente simétricos; a fase tônica inicial pode não ser testemunh ada. 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Status epilepticus motor focal — O status epilepticus focal tem muitas manifestações clínicas, dependendo 
em grande parte da localização da área cerebral epileptogênica. O estado epiléptico motor focal é o mais 
facilmente reconhecido. Pode ter progressão ao longo do homúnculo de atividade de espasmos focais de 
um membro (uma "marcha jacksoniana") ou atividade muscular disseminada, mas unilateral, com ou sem 
comprometimento da consciência. 
 
• Lesões focais – Em quase todos os casos de status epilepticus focal, há uma lesão focal associada, 
embora a lesão nem sempre seja evidente nos exames de imagem. Exemplos de lesões causadoras 
incluem heterotopias (aglomerados de neurônios normais em locais anormais devido à migração 
neuronal desordenada), lesões vasculares ou infecciosas e tumores. Ocasionalmente, epilepsias 
focais idiopáticas benignas (geralmente genéticas) levam ao estado de mal epiléptico do mesmo tipo. 
• Epilepsia parcial contínua – Um estado de mal epiléptico focal motor particularmente refratário com 
atividade de espasmos muito prolongados e muito regulares com consciência retida é chamado de 
epilepsia parcial contínua (EPC). A CEP pode ser notavelmente persistente, com atividade 
espasmódica repetitiva focalepiléptica com duração de dias, semanas ou mesmo décadas. As causas 
incluem heterotopias, lesões inflamatórias ou infecciosas (por exemplo, tuberculose, sífilis e 
toxoplasmose), lesões vasculares, neoplasias, malformações congênitas, encefalite de Rasmussen e 
hiperglicemia hiperosmolar não cetótica. Os espasmos são frequentemente restritos a uma parte do 
corpo, não se espalham e muitas vezes são mais lentos do que na maioria das outras formas de 
estado de mal epiléptico motor focal. A hiperglicemia hiperosmolar não cetótica também pode 
causar CEP. Embora a hiperglicemia e os distúrbios hidroeletrolíticos forneçam um precipitante para 
convulsões, geralmente também há uma lesão cerebral focal subjacente 
 
Estado de mal epilético mioclônico — O estado de mal epiléptico mioclônico (MSE) é caracterizado por 
espasmos mioclônicos frequentes, generalizados ou focais que podem ser rítmicos ou arrítmicos. O EEG 
frequentemente mostra descargas epileptiformes rápidas e temporizadas para os movimentos persuasivos 
para uma origem epiléptica da mioclonia. Muitos autores consideram que as crises mioclônicas se tornam 
EQM após 30 minutos. MSE tem muitas causas, muitas vezes divididas em causas relacionadas com a 
síndrome da epilepsia ("verdadeira MSE") e aquelas "sintomáticas" de outras doenças neurológicas ou 
médicas. Tem manifestações notavelmente variadas e ocorre em muitas síndromes, variando de 
relativamente benignas a potencialmente fatais 
 
Estado de mal epiléptico tônico — O estado de mal epiléptico tônico (EET) é raro em adultos. Consiste na 
manutenção de uma postura tônica, particularmente da musculatura axial, ao invés de convulsões francas. 
Geralmente ocorre em crianças com muitos tipos diferentes de convulsões, particularmente aquelas que 
têm grandes déficits neurológicos e cognitivos desde o nascimento ou na primeira infância, como a síndrome 
de LennoxGastaut. O EEG pode mostrar atividade rápida generalizada ou picos muito rápidos, mas também 
pode incluir períodos de supressão ou atenuação de fundo. A EET pode ser difícil de abortar com 
medicamentos anticonvulsivantes. Ocasionalmente, os benzodiazepínicos podem exacerbar a EET 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
➔ Diagnóstico 
Um eletroencefalograma portátil (EEG) urgente deve ser obtido se houver incerteza quanto à presença de 
estado de mal epiléptico. Para pacientes com estado de mal epiléptico cuja convulsão parece ter cessado 
clinicamente, mas o estado mental do paciente não está claramente melhorando clinicamente ou 
retornando à linha de base, um EEG deve ser feito rapidamente para procurar convulsões não convulsivas. 
Um EEG pode não ser necessário para pacientes com epilepsia conhecida que retornam à linha de base após 
um episódio de estado de mal epiléptico. 
 
Um estudo de neuroimagem é essencial quando o estado de mal epiléptico é a primeira apresentação da 
epilepsia, ao avaliar um paciente com suspeita de início focal de estado de mal epiléptico e quando a 
recuperação do estado de mal epiléptico não segue o curso esperado. Uma tomografia computadorizada 
(TC) sem contraste da cabeça pode ser realizada no pronto-socorro (p. rendimento para determinar a 
etiologia subjacente. Uma vez que o paciente esteja estabilizado, uma TC de crânio pode ser obtida, mas a 
RM é preferida (se disponível) como o melhor teste para mostrar as lesões estruturais que podem causar ou 
precipitar o estado de mal epiléptico. 
 
GCSE é um diagnóstico clínico, confirmado na maioria dos casos pela presença no exame de atividade motora 
tônica e/ou clônica rítmica sustentada e generalizada com duração superior a cinco minutos ou crises 
convulsivas repetitivas sem retorno à consciência basal entre as crises. 
 
 
➔ Tratamento 
Durante o tratamento inicial, o clínico deve obter uma história focada de um membro da família ou cuidador 
para determinar: 
●Administração pré-hospitalar de benzodiazepínicos e quaisquer medicamentos anticonvulsivantes 
● História do paciente de epilepsia 
● Fatores precipitantes antes da convulsão 
●Medicamentos atuais, incluindo uso anterior ou atual de medicamentos anticonvulsivantes 
● Para pacientes com estado de mal epiléptico prévio, história de resposta ao tratamento 
● Outros diagnósticos médicos ativos 
 
 
Cuidado de apoio imediato. 
Em pacientes com estado de mal epiléptico convulsivo, cuidados de suporte imediatos devem ocorrer 
simultaneamente com a administração imediata de medicamentos anticonvulsivantes 
 
Os principais objetivos do cuidado são: 
• Estabelecer e manter vias áreas, respiração e circulação adequadas 
• Parar a convulsão e, assim, evitar lesão cerebral 
• Identificar e tratar causas de estado de mal epiléptico com risco de vida, como trauma, sepse, 
meningite, encefalite ou lesão cerebral estrutural 
 
Monitorização – Todos os pacientes com convulsões generalizadas devem ter monitorização contínua da 
frequência e ritmo cardíacos, respiração, oximetria de pulso e medição periódica da P.A e temperatura. A 
medição dos gases sanguíneos arteriais é frequentemente valiosa, pois a maioria dos pacientes com estado 
de mal epilético generalizado (GCSE) que não responde rapidamente ao tratamento inicial requer intubação 
e ventilação mecânica. 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Tratamento de emergência anticonvulsivo. 
GCSE é clinicamente óbvio deve ser tratado imediatamente com um benzodiazepínico e um medicamento 
anticonvulsivante de ação prolongada, sem esperar um eletroencefalograma ou outros estudos. O atraso no 
tratamento está associado ao aumento da morbidade e mortalidade. 
 
Primeira terapia: benzodiazepínicos – são o tratamento de primeira linha para o estado de mal epilético 
convulsivo porque controlam as convulsões rapidamente. Os 3 benzodiazepínicos mais comumente usados 
para o status epiléptico são diazepam, lorazepam, midazolam. Em adultos, a escolha do medicamento 
benzodiazepínico varia de acordo com a via de administração: 
• Para IV, o lorazepam é preferido 
• O midazolam é preferido para administração IM, intranasal ou bucal 
• O diazepam é preferido para administração retal 
 
Segunda terapia: medicamentos anticonvulsivantes – o tratamento com um medicamento 
anticonvulsivante não benzodiazepínico é administrado para prevenir a recorrência, mesmo que as 
convulsões tenham cessado após o tratamento com benzodiazepínicos. Isso é especialmente importante se 
o diazepam ou o midazolam foram usados para interromper as convulsões, pois eles têm uma ação de curta 
duração. 
É sugerido o tratamento com levetiracetam, fosfenitóina ou valproato, em vez de medicamentos 
anticonvulsivantes alternativos. 
A escolha entre os medicamentos anticonvulsivantes pode ser feita de acordo com os fatores individuais do 
paciente, como comorbidades e potenciais feitos adversos, bem como a disponibilidade local e a experiência 
do médico. 
Para os pacientes que já estão em terapia crônica com um dos agentes preferidos antes do início do estado 
de mal epiléptico, o julgamento clínico é necessário para determinar a seleção e dosagem de medicamentos 
anticonvulsivantes não benzodiazepínicos para GCSE. 
• Para um paciente em tratamento com fenitoína antes do início do GCSE que é conhecido por ter uma 
dose ou nível terapêutico recente de fenitoína, é razoável usar valproato ou levetiracetam (em vez 
de fenitoína ou fosfenitoína) como o segundo agente para GCSE. 
• Para um paciente em uso crônico de valproato que é conhecido por ter uma dose ou nível 
terapêutico recente, é razoável usar fosfenitoína/fenitoína ou levetiracetam (em vez de valproato) 
como o segundo agente par GCSE. 
• Para um paciente em uso crônico de fenitoína ou valproato que se acredita ter um nível baixo do 
medicamento, valeria a pena uma dose de carga adicional e proporcional desse medicamento. 
• Para um paciente em uso crônico de levetiracetam, leva muito tempo para obter os íveis de 
levetiracetam na maior dos centros no cenário de urgência do GCSE. Assim, se a dosagem ounível 
recente de levetiracetam for desconhecida. Uma alternativa é recarregar com levetiracetam, pois 
não há risco sério para níveis supraterapêuticos transitórios de levetiracetam. 
 
 
Medicamentos de segunda ou terceira linha – Existem vários medicamentos anticonvulsivantes que podem 
ser úteis no manejo do estado de mal epiléptico, mas não são preferidos como medicamentos iniciais na 
maioria dos casos devido ao perfil de efeitos adversos ou à falta de dados suficientes sobre eficácia. 
Fenobarbital e lacosamida podem ser administrados por via intravenosa e podem ser particularmente úteis 
como agentes adjuvantes em pacientes com estado de mal epiléptico focal ou não convulsivo, como 
tratamento adicional em pacientes com estado de mal epiléptico refratário e (para lacosamida) quando a 
preservação de um nível mais alto de consciência é desejada. 
 
 
 
Rhyan Coelho 
GCSE refratário – Idealmente, o tratamento do GCSE com benzodiazepínicos e medicamentos 
anticonvulsivantes é concluído em 10 a 20 minutos. Em pacientes com GCSE que apresentam convulsão ativa 
em 30 minutos, apesar de duas doses iniciais de um benzodiazepínico e administração de uma ou duas outras 
cargas de medicação anticonvulsivante, deve-se iniciar a preparação para uma infusão contínua de 
midazolam, propofol ou pentobarbital. Nesta fase, o paciente precisará de intubação endotraqueal e 
ventilação mecânica (se ainda não realizada), consulta neurológica e transferência para uma uni dade de 
terapia intensiva com capacidade de monitoramento contínuo de EEG (cEEG). 
 
Status epilepticus motor focal — A maioria dos status epilepticus focal é tratada com os mesmos 
medicamentos anticonvulsivantes que o GCSE, mas com um pouco menos de urgência e com maior 
prioridade para evitar sedação excessiva e intubação. 
●Hiperglicemia não cetótica – Quando o estado motor focal é causado por hiperglicemia não cetótica, 
as convulsões geralmente são controladas prontamente com a correção dos distúrbios metabólicos 
 
●Epilepsia parcial continua – Para os episódios mais prolongados de epilepsia parcial contínua, 
medicamentos anticonvulsivantes, incluindo benzodiazepínicos, podem ser úteis e necessários na 
prevenção de convulsões tônico-clônicas bilaterais, mas muitas vezes não interrompem o abalo focal 
contínuo, mesmo com vários medicamentos anticonvulsivantes. No geral, o tratamento raramente é 
muito eficaz. O tratamento cirúrgico pode ser realizado se a lesão responsável for claramente 
identificada e suficientemente pequena, mas nem sempre é bem sucedida