Ficha avaliação coluna vertebral

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NomeCompleto:___________________________________________________Celular:___________________ 
idade:_____ 
 
Endereço: 
____________________________________________________________________________________________ 
 
Data de Nasc:___/___/_____ Ocupação: ____________________________ Peso:_____Kg_____ Altura:_____ 
 
Sexo: ( ) Masc. ( ) Femin Dominância: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ambidestro 
 
 
• DIAGNÓSTICO MÉDICO: _____________________________________________________________ 
 
• DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL: _______________________________________________ 
 
• ANAMNESE 
 
1. QUEIXA PRINCIPAL: 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
 
2. HDA 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
 
3. ANTECEDENTES PESSOAIS E DOENÇAS ASSOCIADAS 
 
• ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Cardiopatia ( ) 
Pneumopatia 
• ( ) Diabetes mellitus: ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Hipertensão ( ) 
Labirintopatia 
• ( ) Cirurgia: 
__________________________________________________________________________________________ 
 
4. ASPECTOS POSTURAIS E ERGONÔMICOS 
 
• Posição no trabalho: ( ) Sentada ( ) Sem posição fixa ( ) Ortostática ( ) Outra: _________ 
• Tipo de atividades no trabalho: __________________________________________________________ 
• Prática de atividade física: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________ Frequência: ___________ 
 
5. CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DORES 
 
• Localização: ( ) Cervical ( ) Dorsal ( ) Lombar ( ) Sacral ( ) Coccígea 
• Irradiação: ( ) Sim ( ) Não 
 
 ( ) Acima do cotovelo ( ) Acima do cotovelo 
MSD: ( ) Abaixo do cotovelo MSE: ( ) Abaixo do cotovelo 
 
 ( ) Mão ( ) Mão 
 
 ( ) Prega Glútea ( ) Prega Glútea 
MID: ( ) Ângulo Poplíteo MIE: ( ) Ângulo Poplíteo 
 ( ) Abaixo do joelho ( ) Abaixo do Joelho 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. FATORES ASSOCIADOS 
 
• Rigidez Matinal ( ) 
• Fraqueza Muscular ( ) 
• Horário: ( ) Matutina ( ) Vespertina ( ) Noturna ( ) Sem horário fixo 
• Data de início do episódio atual: ___________________ Início: ( ) Súbita ( ) Gradual 
• É o primeiro episódio? ( ) Sim ( ) Não Especifique o número de episódios anteriores: 
_____________ 
• Data de início do primeiro episódio: 
_______________________________________________________________ 
 
7. RECENTE HISTÓRIA DE TRAUMA: 
 
• ( ) Queda 
Especifique:_____________________________________________________________________________ 
 
• ( ) Acidente com veículo 
Especifique:_____________________________________________________________________________ 
 
• ( ) Outro 
 
Especifique______________________________________________________________________________ 
 
8. ESTÁGIO 
 
• ( ) Aguda (duração de 1-4 semanas) ( ) Subaguda (duração de 5-12 semanas) 
• ( ) Crônica (duração de mais de 12 semanas ( ) Crônica com exacerbação aguda 
 
9. FATORES DE PIORA 
 
• ( ) Esforço físico ( ) Repouso ( ) Posição em pé 
• ( ) Posição sentada ( ) Deambulação ( ) Tensão Emociona 
• ( ) Esporte ( ) Movimento ( ) Outro 
 
10. FATORES QUE ALIVIAM 
 
• ( ) Repouso ( ) Calor local ( ) Fisioterapia ( ) Medicação 
• ( ) Movimento ( ) Exercício/alongamento ( ) Outro 
• Especifique: 
_________________________________________________________________________________________ 
 
11. TRATAMENTO ANTERIOR 
 
• ( ) Não ( ) Sim ( ) Clínico ( ) Fisioterapia ( ) Cirurgia 
• ( ) Outro Especifique: 
_________________________________________________________________________________________ 
 
12. TESTES 
 
• ( ) THOMAS ( ) TFP ( ) GILLET ( ) LASÉGUE ( ) MITCHELL ( )ADSON 
___________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO 
 
12.1 Inspeção Estática 
 
• Cabeça 
 
 
( ) Alinhada ( ) Projeção Anterior ( ) Inclinada à direita ( ) Inclinada à esquerda 
( ) Rotação à Direita ( ) Rotação à Esquerda 
 
• Ombros 
( ) Simétricos ( ) Direito mais elevado ( ) Esquerdo mais elevado 
 
 
• Escápula 
 
( ) Simétricas ( ) Alada à direita ( ) Discinesia 
( ) Assimétricas ( ) Alada à esquerda 
 
• Pelve 
( ) Normal ( ) 
Outros:_________________________________________________________________________________ 
 
• Membros Inferiores 
( ) Joelho valgo (D) (E) ( ambos) ( ) Joelho Varo (D) (E) (ambos) 
( ) Recurvatum (D) (E) ( ambos) ( ) Flexo (D) (E) ( ambos) 
( ) Calcâneo Varo (D) (E) ( ambos) ( ) Calcâneo Valgo (D) (E) ( ambos) 
( ) Pé Cavo (D) (E) ( ambos) ( ) Pé Plano (D) (E) ( ambos) 
( ) Step Down OBS: 
_________________________________________________________________________________________ 
 
• Coluna Vertebral 
( ) Alinhada ( ) Retificação lordose lombar ( ) Retificação da lordose cervical 
 ( ) Hiperlordose cervical ( ) Hiperlordose lombar ( ) Escoliose ( ) C ( ) S 
 ( ) Hipercifose dorsal 
 
• Dor à palpação de processos espinhosos: 
_________________________________________________________________________________________ 
 
13. TRIGGER POINTS 
( ) T. Posterior (D) (E) ( ) T. Anterior (D) (E) ( ) Fibular Curto (D) (E) 
( ) Sóleo (D) (E) ( ) Psoas/Ilíaco (D) (E) ( ) Adutor (D) (E) 
( ) Piriforme (D) (E) ( ) G. Dorsal (D) (E) ( ) Trapézio (D) (E) 
( ) ECOM (D) (E) ( ) Romboides (D) (E) ( ) Suboccipitais (D) (E) 
Outros: ____________________________________________________________________________________ 
 
14. MOBILIDADE DA COLUNA VERTEBRAL 
 
 
 
 
C T L 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Movimentos Região Cervical Região lombar 
 Dor Restrição Dor Restrição 
Flexão 
Extensão 
Inclinação à direita 
Inclinação à esquerda 
Rotação à direita 
Rotação à esquerda 
 
 
15. EXAME NEUROLÓGICO 
 
Caminhar na ponta dos pés ( S1 ) ( ) Normal ( ) Anormal à direita ( ) Anormal à esquerda 
Caminhar nos calcanhares ( L5 ) ( ) Normal( ) Anormal à direita ( ) Anormal à esquerda 
 
16. Reflexos 
 
• Patelar (L4) 
DIREITO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
ESQUERDO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 
• Aquileu (S1) 
DIREITO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
ESQUERDO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 
• Bicipital (C5) 
DIREITO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
ESQUERDO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 
• Tricipital (C7) 
DIREITO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
ESQUERDO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 
 
• Braquiorradial (C6) 
DIREITO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 ESQUERDO: Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Abolido ( ) 
 
17. SENSIBILIDADE TÁTIL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18. FORÇA MUSCULAR 
 
Extensão do joelho (L2, L3, L4) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
 
 
Dorsiflexão do pé e hálux (L4, L5) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
Flexão plantar do pé e hálux (S1) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
 
Flexão do cotovelo (C5, C6) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
Extensão do cotovelo (C6, C7, C8) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
Preensão (C7, C8, T1) DIREITO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 ESQUERDO: ( ) Conservada ( ) Diminuída ( ) Abolida 
 
 
19. CINESIOLOGIA AVANÇADA 
 
SINTOMA VÍSCERA COMPLEXO 
VERTEBRAL 
Esteatose hepática Fígado T6 – T9 
Gastrite Estômago T6 – T9 
Retenção de líquidos, náuseas e vômitos, 
confusão. 
Rins T10 – L1 
Icterícia, infecções frequentes e perda de peso. Baço T6 – T8 
Dificuldade para urinar e defecar Pâncreas T6 – T9 
 
Constipação ou diarreia, intestino parado. 
 
Intestino Grosso 
Ascendente T8 
Transverso T10 
Descendente T12 – 
L2 
 
20. EXAMES COMPLEMENTARES: 
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21. OBSERVAÇÕES: 
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1ª EVOLUÇÃO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fisioterapeuta