Aula 5 - Abscesso pulmonar

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1 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
08/03/2022 – Aula 5 
Broncograma aéreo 
Na radiografia não é possível observar o brônquio, uma vez 
que dentro do brônquio tem ar, só é possível visualizar a 
traquéia e, as vezes, a carina. 
O broncograma aéreo se refere a situação em que há 
secreções rodeando o brônquio que é repleto de ar. Assim, 
visualiza-se uma imagem de hipotransparência ao redor do 
brônquio. 
Na TC fica muito melhor a visualização de um broncograma 
aéreo, em imagem de parenquima pulmonar. Na radiografia 
o sinal do broncograma aéreo sugere pneumonia, mas não é 
toda vez que se tem um broncograma que definitivamente é 
pneumonia, pode ser tumor também. 
A imagem não é patognomonica de determinada doença. 
Várias doenças podem ter o mesmo tipo de apresentação na 
imagem. O diagnóstico vai ser dado com as queixas clinicas 
+ exame de imagem. 
Abscesso pulmonar 
Em relação ao abscesso pulmonar, precisa-se ter em mente 
que o abscesso refere-se a uma ma evolução de uma 
pneumonia, e que só vai poder ser observado atraves de um 
exame de imagem. 
O paciente com pneumonia vai apresentar os mesmos sinais 
e sintomas clinicos de um paciente que tenha um abscesso 
pulmonar. 
Qualquer bactéria pode evoluir para abscesso pulmonar, e o 
ideal, seria antes de iniciar o tratamento com antibiótico 
(pensar em flora mista em um primeiro momento), colher 
material desse pulmão (broncoscopia, cultura de escarro) 
para identificar o agente etiológico com o intuito de se tratar 
com mais segurança. 
 
 
 
 
A broncoscopia ajuda a descobrir o local do “problema” para 
saber traçar um plano de ação. 
 
Na aula vamos aprender a identificar o paciente específico 
que possa desenvolver abscesso pulmonar, seja em um 
paciente com PAC ou PH, uma vez que qualquer bactéria 
acomentendo o parênquima pode levar à esse quadro 
clínico. 
Vamos aprender sobre algumas palavras chaves para 
identificar que a questão se refere à abscesso pulmonar, 
para aprender a fazer prova!! 
A febre é um sinal que mostra que tem alguma coisa 
inflamada no nosso corpo, não é sinal de infecção. Então, as 
vezes o paciente pode ter infecção e não ter febre. 
A imagem do abscesso pulmonar corresponde a uma 
imagem cavitária com nível hidroaéreo (líquido -pus- e ar). 
Ou área de rarefação com nível hidroaéreo. 
Definição de abscesso pulmonar: resultado de um processo 
infeccioso localizado, circunscrito ao parênquima pulmonar 
com necrose de tecidos, supuração e posterior cavitação, 
causado por germes piogênicos. 
Se desenvolve 7 a 14 dias após infecção. 
Pneumonia necrotizante: corresponde à pequenas 
cavidades menores que 2 centímetros, com rápida e 
fulminante evolução. Acontece mais em crianças. O agente 
etiológico mais relacionado é o S. pyogenes. 
“A pneumonia necrotizante é uma doença rara, 
associada à desvitalização do tecido pulmonar 
durante a infecção e aparecimento subseqüente de 
focos necróticos em áreas consolidadas. Dentre os 
agentes causais destacam-se os anaeróbios e os 
Abscesso pulmonar 
Figura 1: Broncoscopia - visualização de 
uma obstrução no brônquio. 
 
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aeróbios, tais como S. aureus, S. Pyogenes, 
Nocardia, Klebisiella pneumoniae e Streptococcus 
pneumoniae.” - http://files.bvs.br/upload/S/1679-
1010/2009/v7n1/a21-23.pdf 
Paciente que refere já ter tomado muitos xaropes e não 
melhora da tosse. Nesse momentos, se pede uma 
radiografia de tórax PA e Perfil. 
O abscesso faz uma necrose no parênquima, que é um sinal 
que não se “quer” encontrar, porque o parênquima é 
altamente vascularizado, e encontrar bactéria/germe no 
parênquima é muito ruim, pode gerar sepse. 
As vezes não é possivel a visualização de nível hidroaéreo. 
Causas 
Aspirativas (principal) – bronquioaspiração, geralmente por 
germes da cavidade oral ou do TGI. 
Pós pneumônicas (Klebisiella e S. aureus) – cavitação – 
aeróbios. 
Klebisiella geralmente causa abscesso pulmonar 
nos lobos pulmonares superiores e em pacientes 
etilistas crônicos. 
S. aureus geralemnte acomente crianças. 
Obstrutivas – neoplasia obstruiu o brônquio e favoreceu que 
o paciente tivesse pneumonia e evoluisse para um abscesso. 
Hemática (êmbolos septicos, endocardite direita) 
Todo paciente que tem febre de origem obscura 
(você não sabe exatamente o que o paciente tem) 
deve-se pedir um ecocardiograma. A endocardite 
geralmente, é subdiagnosticada. 
Contiguidade – paciente com abscesso subfrênico. O 
abscesso pode vencer a pleura e chegar ao parênquima. 
Outras (trauma) - facadas 
Qual a diferença da causa hemática e por contiguiade??? 
O abscesso por via hemática ocorre por via hematogênica 
(pielonefrite, erisipela), a bactéria cai na corrente sanguínea 
e acaba chegando ao pulmão (parênquima pulmonar é 
muito vascularizado). O abscesso pulmonar que ocorre por 
contiguidade, ocorre por micropercutis (pela própria 
anatomia) e, assim, a bactéria chega ao pulmão. 
Imagem de endocardite em valva aórtica com vegetações – 
pode-se visualizar em um bom ecocardiograma. 
 
Figura 2: Endocardite + vegetações. 
Através de uma broncoscopia pode-se visualizar o interior da 
árvore bronquica. A lesão do brônquio pode ser pequena e 
pode não aparecer em um exame de TC ou radiografia. 
Exemplo... Paciente fumante interna por conta de uma 
pneumonia na base do pulmão direito (lobo inferior direito). 
O paciente melhorou clinicamente, pediu-se uma 
broncoscopia para avaliar (veio negativa). Deu alta e 
continuou acompanhando o paciente no ambulatório. 2 
meses depois, paciente retoma com a pneumonia. Interna 
novamente, e faz outra broncoscopia, em que aparece uma 
neoplasia. O paciente percebeu que começou a emagrecer e 
a ter anorexia. Sempre tem que tentar fechar o diagnóstico 
para o aparecimento da pneumonia. 
80% são primários – em indivíduos saudáveis ou propensos 
a aspirar (broncoaspiração). 
Os pacientes que mais fazem broncoaspiração são 
idosos (que não estão mais conseguindo se 
alimentar via oral), paciente que precisou de 
cirurgia de emergência e fez anestesia geral, 
paciente na recuperação pós anestésica pode 
broncoaspirar, paciente pós crise convulsiva, 
paciente com sequela de AVC que também tem 
dificuldade de deglutir. 
O protótipo bem clássico de abscesso é o paciente 
homem e etilista crônico, paciente bebe e não se 
alimenta, vomita e broncoaspira o próprio vômito. 
20% são secundários – portadores de anormalidade 
pulmonares preexistentes: neoplasia, corpo estranho, 
bronquiectasias, complicações de cirurgia ou doenças 
sistêmicas que comprometa a defesa imunológica como: 
transplante de órgãos, HIV ou outras condições. 
Situações que podem estar associadas ao aparecimento de 
abscesso pulmonar: queda de nível de consciência, doença 
periodontal (bactérias anaeróbias), dismotilidade 
esofagiana, DRGE, disfagia, vômitos, posição reclinada. 
Incidência 
H3: M1 (propensos a aspirar...) 
 
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30 a 50 anos 
60 – 80% anaeróbios (Bacterioides fragilis) 
30% flora mista (anaeróbios + aeróbios) 
10% aeróbios (G-) 
Foco no paciente que é homem, etilista, e que 
broncoaspirou, desenvolveu abscesso pulmonar por 
anaeróbio. 
Períodos de inconsciência, convulsões, alcoolismo, 
broncoaspiração, anestesia geral, pneumonia de evolução 
arrastada (paciente conta uma história que já foi atendido 
em uma emergência, melhorou parcialmente e ainda está 
com uma tosse estranha). 
Dentes em mau estado de conservação, gengivite. 50% dos 
pacientes com odor fétido ao abrir a boca. 
Anaeróbios gengivais – principal causa 
Peptoestreptocos 
Prevotella 
Bacterioides (não fragilis) 
Fusobacterium spp 
• Prof não vai cobrar em prova. 
Gengivite e periodonte sugerem má higiene da cavidade 
oral. 
Resumindo 
Os agentesaneróbios (mais comum) podem causar sintomas 
subagudos por semanas, sendo tosse, febre, expectoração 
purulenta, são os sintomas mais comuns. 
Pacientes propensos a aspirar.... Podem ter: dor pleurítica, 
perda de peso, sudorese noturna, vômica... 
Algumas características dos outros possíveis patógenos 
(não cai na prova da prof mas é importantíssimo ter a ideia 
de que tipo de bactéria pode estar presente em um perfil de 
paciente). 
S. pyogenes ou S. pneumoniae sorotipo 3 → tabagismo, 
asma, infecções recente por influenza, comorbidades, como 
DM II, IC, pneumopatia prévia. 
K. pneumoniae (G-) – DM II, etilista crônicos (LLSS) 
Nocardia sp (G+), Actynomices (G+) e Cryptococcus, 
Aspergillus (fungos) – imunodeprimidos, podem desenvolver 
abscesso pulmonar por qualquer patógeno. Pensa-se no 
tradicional, que é bactéria, mas os pacientes 
imunodeprimidos podem fazer abscesso por fungo. 
Legionella pneumophila (Gram negativo aeróbio) – idade 
avançada (moradores de asilos, caixa de água contaminada), 
homens, tabagismo, cirurgia recente e pneumopatia prévia, 
imunossupressão (corticoterapia). Cavidades pequenas e 
múltiplas. 
Psudomonas aeruginosa (G – aeróbio) – meio hospitalar. 
Alta mortalidade. 
Mycobacterium tuberculosis – derrame pleural e cavitação. 
A cavitação da tuberculose geralmente não tem nível 
hidroaéreo. 
S. aureus associado (Gram positivo, aeróbios) com cavitação. 
Maior parte com broncopneumnnia; alta mortalidade; 
predomina em crianças. 
Gram negativos – derrame pleural e cavitação. 
Patogenia 
Foco supurativo (Germe vai provocar todo aquele pus. 
Resposta inflamatória à bactéria com neutrófilos mortos) → 
Necrose/liquefação (destruição do parênquima e pus)→ 
Drenagem pelo brônquio (na região da destruição pode ter 
algum brônquio, assim o brônquio torna-se pérvio e começa 
a drenar esse abscesso) → Cavitação com nível hidroaéreo 
(formação de um granuloma, resposta inflamatória, que 
isola o abscesso, e o brônquio deixa de ser pérvio, e assim 
surge a imagem do nível hidroaéreo). 
No caso da tuberculose a reação inflamatória produz menos 
secreção, por isso normalmente não se observa uma 
cavitação com nível hidroaéreo. Mas, pode ocorrer do 
paciente com tuberculose ter abscesso com nível 
hidroaéreo, sim!!! Cada caso é um caso. 
Lista de exames complementares: deve-se selecionar os 
exames complementares que precisam ser pedidos. Existe 
uma resposta padrão, mas dentro da resposta padrão tem 
uma infinitas possibilidades de pedidos de exames 
complementares. 
Imagem da TC – imagens cavitárias podem aparecer sem 
nível hidroaéreo por causa do corte da imagem. 
Quadro clínico 
Fase aguda (= pneumonia/aeróbio??) e fase crônica 
(anaeróbio?) 
Classificação de acordo com sintomas e duração: 
- menor que 30 dias (<6 semanas) de evolução: agudo 
- mais que 30 dias de evolução (> 6 semans): crônico. 
Diagnóstico 
Radiografia de tórrax PA e Perfil – imagem cavitária de 
parede espessas, lisas, com nível hidroaéreo. 
Questão de descrição da radiografia: descreva a 
radiografia. R: imagem cavitária com nível 
hidroaéreo ou área de rarefação ou cavitação, fazer 
a localização também. Realizar raciocínio clínico e 
pensar em diagnósticos diferenciais. 
 
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Hidropneuotórax – só colocar um dreno que resolve 
a situação. 
OU 
Abscesso pulmonar (na borda externa do pulmão) – 
doença no parênquima pulmonar, o tratamento é 
de outra forma. O parênquima pulmonar é 
altamente vascularizado, se tentar drenar pode 
causar, no mínimo, uma hemorragia. 
Pedir TC ou ultrassonografia para auxíliar e 
diferenciar se é hidropneumotórax ou abscesso 
pulmonar. 
Questão de abscesso pulmonar: qual seria a 
imagem de abscesso pulmonar? R: imagem 
cavitária de parede espessas, lisas, com nivel 
hidroaéreo. 
 
Figura 3: Hidropneumotórax OU Abscesso pulmonar (região 
terminal). Pedir TC, USG para fazer essa diferenciação e encontrar 
o diagnóstico correto. 
Hemograma + Bioquímica (verificar se é uma infecção, se 
tem leucocitose, aumento de bastões, verificar sódio e 
potássio – distúrbios hidroeletrolíticos). 
Segmentos posteriores (broncoaspiração, geralmente, 
acomete os segmentos posteriores) dos lobos superiores ou 
inferiores. 
TC e USS – auxiliar diagnóstico diferencial. 
Outros exames complementares 
Escarro (Gram) 
Hemocultura (maior valor preditivo quando seu resultado é 
negativo), toracocentese (as vezes abscesso também evolui 
com derrame pleural) 
Punção transtraqueal/aspiração trans-traqueal (ATT) 
Aspiração transtorácica com agulha fina/Aspirado por 
agulha transtorácica (AATT) 
Broncoscopia com LBA e/ou coleta de material com cateter 
protegido 
Cultura quantitativa para bactérias aeróbias 
Pesquisa de micobactérias, células neoplasicas, fúngicas. 
O ideal é colher a secreção do abscesso pulmonar, esse é o 
padrão ouro para auxiliar em fazer o diagnóstico e direcionar 
o tratamento. 
Nem sempre tem cirurgião torácioco para fazer os exames 
de aspiração por agulha para lesões em regiões terminais da 
árvore brônquica, então pode-se pedir broncoscopia 
“rezando” para vim alguma coisa que ajude no diagnóstico. 
Mas, na prova tudo é perfeito! Então, para lesões em regiões 
nas áreas periféricas, localizadas na borda mais externa do 
pulmão, deve-se realizar aspiração por agulha pelo cirurgião 
torácico, padrão ouro para essa localização de lesão. 
Observações 
BK e carcinoma podem estar associados com o paciente que 
tenha abscesso. Ou, na verdade, você pode achar que é um 
abscesso, e é um câncer ou uma tuberculose. 
BK: geralmente, não tem nivel hidroaéreo com imagem em 
satélite ao redor (granuloma residual de tuberculose, 
referente à primoinfecção da tuberculose). 
CA: paredes espessas e contorno interno irregular ou 
anfractuoso. O câncer é uma grande massa, nutrida por 
várias artérias. Às vezes dentro dessa massa tumoral ocorre 
uma certa isquemia, podendo acontecer a necrose e daí 
aparece o contorno interno irregular. 
 
Figura 4: Parede interna irregular, parede anfractuosa. 
Possibilidade de câncer? Biópsia. 
Complicações 
1. Êmbolos sépticos para o cérebro 
2. Fístula broncopleural e empiema - Pode atingir a pleura 
por contiguidade, a secreção vai para o espaço pleural 
evoluindo para empiema. 
3. Hemoptise volumosa (erosão de grandes vasos – morte 
por asfixia). A hemoptise pode ser revertida através da 
 
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broncoscopia, lavagem com soro gelado para parar o 
sangramento. A hemoptise volumosa é capaz de levar o 
paciente à óbito. A hemoptise volumosa dificulta na 
intubação do paciente. 
Pensando nessas complicações o paciente com abscesso 
pulmonar tem que ser internado, bem observado, porque há 
qualquer momento ele pode apresentar qualquer uma 
dessas complicações. 
Pensando em relação a essas complicações, é recomendado 
internar o paciente, iniciando o tratamento com antibiótico 
venoso pensando em flora mista. 
Diagnósticoxs diferenciais 
Tuberculose, carcinoma brônquico escavado, empiema 
pleural com fístula broncopleural. Pneumatoceles, enfisema 
bolhoso ou cistos infectados, hematoma pulmonar, hérnia 
de hiato, abscesso subfrênico. 
Todos esses diagnóstios diferenciais podem aparecer com a 
mesma imagem radiológica e quadro clínico similar!!!! 
Tratamento 
85 a 90% respondem ao tratamento clínico (com antibiótico) 
Pensar em flora mista – entrar com antibiótico e observar a 
melhora do paciente. 
Fisioterapia com drenagem postural 
Hidratação 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
Correção fator etiológico provável (dentes) – alimento, 
líquido, antibiótico para ajudar o paciente a melhorar 
clinicamente. 
Sugestões de antibióticos – terapia de escolha 
Clindamicina (isolada ou associada) – 1ª opção no mundo 
ideal para tratamento do abscesso pulmonarAmoxacilina/Clavulanato ou Ampicilina/Sulbactam 
Moxifloxacino 
Sulfametoxazol/Trimetropim 
Penicilina G 
Metronidazol – última opção no mundo ideal 
Prof não vai cobrar a posologia em relação aos antibióticos 
para abscesso pulmonar!!! Para a prova precisa saber a 
posologia para os antibióticos da pneumonia comunitária. 
Justificativas para se pensar e repensar no uso de certos 
antibióticos... 
Clindamicina (pontos negativos) – devido a necessidade de 
uso prolongado de antibiótico, requerer múltiplas doses 
diárias, não apresentar cobertura para gram negativos, 
existir a possibilidade de resistência de alguns anaeróbios, 
além de risco de indução de colite pseudomembranosa (C. 
difficile); a prescrição de Clindamicina requer atenção... é 
dificil tratar a colite pseudomembranosa. 
Alternativa: Amoxacilina/Clavulanato (mais induzido pela 
professora, escolha mais direcionada pela professora) ou 
Ampicilina/Sulbactam (mais apresentação venosa) 
Duração mínima de 4 a 6 semanas (média de 28 dias). 
Resposta gradual. Espera-se a resolução da cavidade em até 
2 meses. 
Penicilina G cristalina Potássica (EV) – 200.000 UI/Kg/dia, 4/4 
horas ou 2 milhões UI, 6/6 horas. 
Sugestão de tratamento: Clindamicina 600mg EV, 8/8 horas 
ou 6/6 horas ou 300 mg VO de 6/6 horas (anaeróbios) + 
Cefalosporina 2ª geração ou 3ª geração (flora mista). 
Alérgicos à penicilina – usar quinolona (moxifloxacino 
400mg/dia). Boa ação em gram positivos, gram negativos, 
atípicos e anaeróbios. 4 a 8 semanas. Remédio bastante 
caro. 
Metronidazol (EV ou VO) evitar sozinho (anaeróbios, nunca 
se tem certeza que é só uma colonização de anaeróbios que 
se está causando a infecção) + Amoxacilina/Clavulanato ou 
penicilina (flora mista). – esquema para SUS. Boa resposta ao 
tratamento pensando em uma flora mista. 
Metronidazol (pega bem B. fragilis) 500mg EV 8/8 
horas – antibiótico barato, e é encontrado com 
facilidade. 
Pensar que o tratamento pode ser iniciado no hospital, mas 
que o tratamento vai ser continuado fora do hospital. Ter a 
visão sobre a possibilidade do paciente poder continuar o 
tratamento. Pensar no preço e na adesão ao tratamento 
desde o início. 
Staphylococcus resistente à meticilina – Vancomicina 
(15mg/Kg, IV, 12/12 horas) ou Linezolida 600mg, IV, 
12/12horas 
Professora prefere a linezolida à vancomicina 
porque a posologia da vancomicina requer o 
paciente saber a informação sobre o seu peso. Mas, 
é mais fácil de encontrar a vancomicina. 
Ampicilina/Sulbactam – 1 ou 2 gramas, EV, 6/6horas 
(Unasyn®). – mais encontrado no hospital, raríssimas vezes a 
professora usou esse medicamento. 
Drenagem externa 
Procedimento cirúrgico da doença que acomete o 
parênquima pulmonar. 
 
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Principais indicações para drenagem externa: Abscessos 
gigantes (maior ou igual a 6 centímetros), 
imunocomprometidos, risco eminente de sepse, pacientes 
que não suportam ressecções, obstrução brônquica. 
Problemas do procedimento cirúgico: pode ocorrer 
empiema, pneumotórax e hemorragia durante o 
procedimento. Assim, o procedimento cirurgico é evitado à 
todo custo. 
Ressecção pulmonar 
Indicações: necrose maciça hemoptise com risco de vida 
(como identificar?? a prof também refere não entender esse 
critério), para afastar neoplasia (fazer biopsia) e reinfecção 
(reinfecção na área de cavitação). 
 
Figura 5: Nessa figura se observa a importância de pedir várias 
incidências. Cada incidência de exame de imagem confere uma 
informação sobre o doente. 
Resumindo mais uma vez... 
O paciente com abscesso pulmonar, mesmo que sejam 
microabscessos, deve ser internado. Se possível, deve 
coletar a amostra de escarro para identificação do agente 
etilógico antes de iniciar a antibióticoterapia. A 
antibióticoterapia empírica deve ser realizada pensando em 
flora mista, e na continuidade do tratamento fora do 
hospital (depois da alta hospitalar). 
Explicação para preferência do abscesso pulmonar ocorrer 
em lobo posterior. – não tem, kkkkkkkk – Professora contava 
a história do paciente sexo masculino, etilista crônico, 
broncoaspirou e estava em decubito dorsal, então, por 
gravidade o líquido da broncoaspiração “escorre” para o 
lobo posterior, gerando o abscesso pulmonar. 
• O termo “vômica” se refere à tossir e expectorar 
uma secreção purulenta (um vômito purulento).