Transtornos de ansiedade

Prévia do material em texto

TRANSTORNOS DA ANSIEDADE
Diagnóstico em psiquiatria
-> critérios diagnósticos (caract especificas, números de sintomas, 
duração)
- sintomas 
- sofrimento e prejuízo
- afastar efeitos de alguma substancia e condições clínicas
- afastar outro transtorno mental
Introdução
-> medo é a resposta emocional iminente real ou percebida
- períodos de excitabilidade autonômica aumentada, necessária para luta 
ou fuga, pensamentos de perigo imediato e comportamentos de fuga
-> ansiedade é a antecipação de ameaça futura
- tensão muscular e vigilância em preparação para perigo futuro e 
comportamentos de cautela ou esquiva
-> os transtornos de ansiedade diferem entre si 
- nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou 
comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada
Neurobiologia da ansiedade
-> ativação autonômica e aumento do estado de alerta em resposta a 
ameaças (luta ou fuga)
- estímulos podem ser 1 potencialmente perigosos 2 perigosos, porém 
distantes ou 3 perigosos e próximos
-> giro do cíngulo, córtex pré-frontal, núcleo mediano da rafe, septo e 
hipocampo: 1 e 2
-> substância cinzenta periaquedutal dorsal (SCPD): 3
-> amígdala e hipotálamo medial: intermediação e modulação
-> neurônios noradrenérgicos no Locus coeruleus (tronco cerebral)
-> comparação entre estímulo real e o esperado (estímulos 
condicionados): sistema de inibição comportamental septo-hipocampal 
(SICS)
-> alerta basal: sistema noradrenérgico ascendente
Síndrome ansiosa
-> apreensão
- preocupação sobre desgraças futuras, sentir dificuldades de 
concentração
-> tensão motora
- movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tremores, incapacidade de 
relaxar
-> hiperatividade autonômica
- sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou taquipneia, 
desconforto epigástrico, tonturas, boca seca
-> insônia
-> temores fóbicos —> evitação
Ataque de pânico
- período distinto no qual há o início súbito de intensa apreensão, temor 
ou terror, frequentemente associados com sentimentos de catástrofe 
iminente
- o início do ataque de pânico é o ponto no qual existe um aumento 
abrupto no desconforto, e não o ponto em que a ansiedade começou a 
se desenvolver
- durante esses ataques, estão presentes pelo menos 4 de uma lista de 
13 sintomas
Tipos de crise
- fásica: em picos (transt de pânico)
- tônica: constante (transt de ansiedade generalizada)
- esperadas: especificas (fobia)
- inesperadas: imprevisível (ataques de pânico sem motivo especifico, 
transt de pânico)
Categorias
- transtorno de ansiedade de separação
- mutismo seletivo
- transtorno de pânico
- transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
- agorafobia
- transtorno de ansiedade social (fobia social)
- fobia específica
- devido a outra condição médica
- induzido por uso de substância/medicamento
- não especificado
- transtorno de estresse pós - traumático (TEPT)
- transtorno de estresse agudo
- transtorno obsessivo - compulsivo (TOC)
Transtornos da ansiedade
-> visão geral
- altamente tratável (até 90% dos casos), mas apenas um terço daqueles 
que sofrem com isso recebem tratamento
- pessoas com um transtorno da ansiedade têm 3 a 5x + chance de ir ao 
médico e 6x + probabilidade de serem hospitalizados por doenças 
psiquiátricas do que não portadores
- fator de risco temperamental: afetividade negativa (neuroticismo) ou 
inibição comportamental
- influência genética nos traços individuais e nos padrões de resposta 
- ideação suicida e tentativas de suicídio: fobias, transt de pânico, transt 
de estresse pós-traumático
- depressão geralmente acompanha os transtornos da ansiedade
Transtorno de pânico
- 2m:1h
- início: 20-24 anos (raro na infância e depois dos 45 anos)
- curso crônico e flutuante
- outros fatores de risco: traumas na infância, tabagismo, estressores 
interpessoais e estressores relacionados ao bem estar físico
- taxas mais elevadas de ideação suicida e tentativas de suicídio
- altos níveis de incapacidade social, profissional e física
- comorbidade com depressão
A - padrão de ataques (espontâneos) de pânico recorrentes
- ataques espontâneos (inesperados)
- obs: necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado 
para o diagnóstico
B - pelo menos 1 ataque foi seguido de um mês ou mais de:
- apreensão ou preocupação persistente sobre novos ataques ou sobre 
suas consequências (físicas, constrangimento, mentais)
- ou/ e mudança comportamental desadaptativa significativa (tentativas 
de minimizar ou evitar os ataques e suas consequências)
C - a perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma 
substância (droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica
D - outros transtornos mentais
Criterios C e D
-> outra condição médica
- hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, 
feocromocitomas, hipoglicemia episódica, transt convulsivos, disfunção 
vestibular, neoplasias, problemas cardíacos e pulmonares
-> outro transtorno mental
- outros estados de ansiedade, transt psicóticos e de humor, ansiedade 
acompanha diversos transt mentais
Tratamento
- farmacológico, psicológico e combinado
- inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs): escitalopram;
citalopram; fluoxetina; fluvoxamina; paroxetina; sertralina
- inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina 
(ISRSNs): venlafaxina
- duração de no minimo 52 semanas
- tratamento combinado é o mais eficaz
- prevenção de recaída: psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental - 
tcc)
—> ISRSs
- iniciar com metade da dose sempre pois pode ocorrer piora dos 
sintomas ansiosos no início do tratamento
- principais efeitos colaterais no começo: cefaleia, nausea, tremor, 
epigastralgia e tontura
- todos provocam alterações na esfera sexual (quanto maior a dose mais 
intensos os efeitos colaterais): diminuição de libido, retardo da 
ejaculação, anorgasmia)
- não devem ser retirados de forma abrupta devido a sd de 
descontinuação (exceto fluoxetina, pois apresenta meia vida muito longa 
- 14 dias)
-> fluoxetina: 20 a 80mg/dia
- disponível na rede publica
- antidepressivo mais estimulante
- muitas interações medicamentosas (evitar em pacientes polimedicados)
- sd de descontinuação leve ou ausente
-> paroxetina: 20 a 60mg/dia
- potente ação ansiolitica
- efeitos colaterais: ganho de peso, constipação intestinal, fragmentação 
do sono, alterações em esfera sexual
- apresentação de liberação lenta (XR, CR) - menos efeitos colaterais
- sd de descontinuação intensa
-> sertralina: 50 a 250mg/dia
- disponível na rede publica
- deve ser tomado junto com alimento
- principal efeito colateral: diarreia
- pode ser usado na gestação e lactação
-> citalopram: 20 a 60mg/dia
- acima de 40mg/dia solicitar ecg
- pouca interação medicamentosa
- efeito colateral em esfera sexual e ganho de peso
-> escitalopram: 10 a 30mg/dia
- potente ação ansiolítica
- pouca interação medicamentosa
- feitos colaterais: ganho de peso, alterações em esfera sexual e 
“embotamento afetivo”
-> fluvozamina: 50 a 300mg/dia
- poucos efeitos colaterais principalmente em esfera sexual
- ação em receptor sigma 1
- custo mais alto
—> tricíclico seritoninérgico
-> clomipramina: 10 a 200mg/dia
- disponível a rede publica (de 25mg)
- principais efeitos adversos: ganho de peso, hipotensão postural, 
constipação intestinal, tremor, boca seca, esfera sexual
—> benzodiazepínicos
-> clonazepam: 0,25mg (sublingual), 0,5mg, 2mg (rede pública) - meia 
vida longa
-> alprazolam: 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2 mg
-> bromazepam: 3mg, 6mg
-> dazepam: 5mg, 10mg (rede publica) - meia vida longa
-> lorazepam: 1mg, 2mg - meia vida curta
Agorafobia
- 2m:1h
- início pode ser na infância, mas o pico é no fim da adolescência
- 2/3 antes dos 35 anos
- curso cronico
- remissão completa: 10%
- herdabilidade: 61%
-> medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco 
situações seguintes:
- uso de transporte público
- permanecer em espaços abertos
- permanecer em locais fechados
- permanecer em uma fila ou fica na multidão
- sair de casa sozinho
-> indivíduo tem medo ou evita essas situaçõesdevido a pensamentos 
de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar 
disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros 
sintomas incapacitantes ou constrangedores (medo de cair nos idosos, 
medo de incontinência)
-> situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade
-> situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença 
de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade
-> medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado 
pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural
-> medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais 
de seis meses
-> medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo
-> se outra condição médica (doença inflamatória intestinal, doença de 
parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente 
excessivo
-> medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos 
sintomas de outro transtorno mental
- se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno 
de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados
- ataque de pânico pode ter sintomas completos ou limitados
- quantidade de medo experimentada pode variar com a proximidade da 
situação temida e pode ocorrer em antecipação ou na presença real da 
situação agorafóbica
- esquiva ativa
- desmoralização e os sintomas depressivos, bem como o abuso de 
álcool e medicamentos sedativos como estratégias inadequadas de 
automedicação, são comuns
Transtorno de ansiedade generalizada
- risco de morbidade durante a vida: 9%
- 2m:1h
- pico na meia idade
- 2/3 antes dos 35 anos
- curso cronico
- remissão completa: 10%
- 1/3 do risco é genético
-> ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), 
ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com 
diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou 
profissional)
-> indivíduo considera difícil controlar a preocupação
-> ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos 
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na 
maioria dos dias nos últimos seis meses)
- inquietação ou sensação de estar com os nervos a flor da pele
- fatigabilidade
- dificuldade em concentrar-se ou sensações de branco na mente
- irritabilidade
- tensão muscular
- perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou 
sono insatisfatório e inquieto)
* apenas 1 item é exigido para crianças
-> ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
Tratamento
- entrevista motivacional para melhorar a adesao e a resistencia ao 
tratamento
- intervencoes no estilo de vida (alimentação, exercícios, cessação de 
tabagismo, redução do café)
—> ISRS
—> ISRSN
-> venlafaxina: 37,5 a 150mg/dia
- deve ser introduzida e retirada de forma lenta
- sd de descontinuação intensa
- efeito noradrenérgico a partir de 225mg/dia
-> buspirona
- agonista 5ht1a
- comprimidos de 5 e 10mg
- dose terapeutica: 20 a 60mg/dia (adm 3x/ dia)
- latência para início do efeito: 2 a 3 sem
- não apresenta efeitos adversos em esfera sexual
Transtorno de ansiedade social (fobia social)
- crianças e adolescentes têm prevalências semelhantes às dos adultos
- M > H (50% a 2x mais)
- idade média de início: 75% iniciam entre os 8 e os 15 anos
- início insidioso ou após experiência traumática
- amostras comunitárias: 30% experimentam remissão em um ano e 
50% em poucos anos
- sem tratamento: 60% têm curso de vários anos ou mais
- interação gene-ambiente: crianças com alta inibição comportamental 
são mais suscetíveis às influências ambientais
- parentes de primeiro grau têm uma chance 2 a 6 vezes maior de ter o 
transtorno
-> medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações 
sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras 
pessoas. Exemplos: interações sociais (conversa, encontros com 
pessoas que não são familiares), ser observado (comendo ou bebendo) e 
situações de desempenho diante de outros (proferir palestras)
- crianças: a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus 
pares e não apenas em interações com adultos
-> indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que 
serão avaliados negativamente (será humilhante ou constrangedor; 
provocará a rejeição ou ofenderá a outros)
-> situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade 
(ansiedade antecipatória; crises de pânico)
- crianças: o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com 
ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, 
encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais
-> situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou 
ansiedade
-> medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada 
pela situação social e o contexto sociocultural
-> medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais 
de seis meses
-> medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo
-> transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista
-> outra condição médica (doença de parkinson, obesidade, 
desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, 
ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo
Tratamento
-> longo prazo
- ISRS: paroxetina, sertralina, escitalopram e fluvoxamina)
- ISRSN: venlafaxina - 37,5 a 150mg/dia
-> nas situações de desempenho
- benzodiazepínicos: clonazepam, bromazepam, alprazolam
- betabloqueadores: propranolol, atenolol (doses baixas)
TAS - tratamento não farmacológico
-> psicoeducação
-> terapia cognitivo - comportamental
- exposição gradual
- dessensibilização
- desenvolvimento de habilidades sociais
-> mindfulness
Fobia específica
- 5% em crianças e 16% em jovens de 13 a 17 anos
- idade media de início entre 7 e 11 anos
- 2m:1h
* animais, ambiente natural e situacionais: M > H
* sangue - injeção - ferimentos: M≈H
- 60% mais probabilidade de tentativa de suicídio do que indivíduos sem 
o diagnóstico
- múltiplas fobias específicas são comuns (em geral três objetos ou 
situações são temidas)
- fobia específica múltipla
- fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais: 
aumento do sistema nervoso simpático
- fobia específica a sangue - injeção - ferimentos: resposta de desmaio 
ou quase desmaio vasovagal (breve aceleração inicial do ritmo cardíaco 
e elevação da pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo 
cardíaco e queda na pressão arterial)
-> medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (voar, 
alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue; estímulo fóbico)
- em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, 
ataques de raiva, mobilidade ou comportamento de agarrar-se
-> objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta 
imediata de medo ou ansiedade
-> objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com 
intensa ansiedade ou sofrimento
-> medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real 
imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural
-> medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração 
mínima de 6 meses
- medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo 
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo
- perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro 
transtorno mental