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CURSO DE ALZHEIMER – INTERVENÇÃO COGNITIVA Material de Estudo Professora Responsável: Psicopedagoga Jéssica Cavalcante www.institutoneuro.com.br http://www.institutoneuro.com.br/ ALZHEIMER – INTERVENÇÃO COGNITIVA Curso com carga horária de 120 horas. Elaborado e ministrado por Jéssica Cavalcante. Disponível em www.institutoneuro.com.br http://www.institutoneuro.com.br/ A autora reserva-se no direito de proibir o compartilhamento e distribuição desse documento. Protegido por direitos autorais. Manuseio exclusivo dos alunos do curso, vinculados no site do Instituto Neuro. Todo o conteúdo apresentado nesse documento foi baseado renomados e artigos científicos. em livros Algumas citações são feitas ao longo do documento, outras estão apresentadas na seção de Referências, no final do mesmo. Objetivo do curso A demência é uma síndrome causada por várias doenças de curso lento, progressivo, evolutivo e de natureza crônica, sendo que o subtipo doença de Alzheimer (DA) corresponde à maior parte dos casos diagnosticados (Burlá, 2015). O curso tem como objetivo habilitar e qualificar sobre a demência do tipo Alzheimer, utilizando técnicas, condutas, manejos comportamentais e atividades, através de conteúdos que visam maximizar a competência do atendimento e dos cuidados aos portadores dessa doença. IDOSOS NO MUNDO 1950: 204 milhões de idosos no mundo. 1998: 579 milhões de pessoas (cerca de 8 milhões de idosos/ano). 2050: 1900 milhão de idosos. ➢ IBGE. Perfil dos idoso ➢ domicílio no Brasil 2 15.1 31.8 “BOOM” DE IDOSOS NO BRASIL (em milhões de habitantes) (Renato Veras) 2.3 1950 6.2 1975 2000 2020 Epidemiologia •A prevalência mundial de demência aumenta com o envelhecimento: 65 aos 69 anos - 1,2% 70 aos 74 anos - 3,7% 75 aos 79 anos - 7,9% 80 aos 84 anos - 16,4% 85 aos 89 anos - 24,6% 90 aos 94 anos - 39,9% > 95 anos - 54,8% •No Brasil - 7,7 por 1000 pessoas-ano em indivíduos com mais de 65 anos. • A taxa de incidência praticamente dobra a cada cinco anos. Tipos de demência Reversíveis: Se tratadas precocemente têm um bom prognóstico: Uso de medicamentos: psicotrópicos e analgésicos narcóticos Metabólicas: distúrbio hidroeletrolítico, desidratação, insuficiência renal ou hepática e hipoxemia Neurológicas: hidrocefalia de pressão normal, tumor e hematoma subdural crônico Infecciosas: meningite crônica, AIDS, neurossífilis arteritetemporal, vasculite e púrpura trombocitopênica Colágeno-Vasculares: LES, reumatóide, sarcoidose trombótica Endócrinas: doenças tireoidiana, paratireoidiana, adrenal e da hipófise Nutricionais: deficiências de vit. B12, ácido fólico, tiamina e niacina Alcoolismo crônico Irreversíveis: Doença de Alzheimer Demência Vascular Demência por corpúsculos de Lewy Demências Frontotemporais A data 21 de setembro é lembrada como Dia Mundial do Alzheimer. Estima-se que existam mais de 45 milhões de pessoas vivendo com demências no mundo e que esse número irá dobrar a cada 20 anos, segundo dados disponibilizados pelo Instituto Alzheimer Brasil (IAB). Como já mencionado, as demências são doenças cerebrais que causam a diminuição progressiva da capacidade cognitiva, alterações de comportamento e perda da funcionalidade. A doença de Alzheimer é o tipo mais frequente de demência. As demências habitualmente acometem a população idosa. Apenas no Brasil, onde hoje há mais de 29 milhões de pessoas acima dos 60 anos, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), acredita-se que quase 2 milhões de pessoas têm demências, sendo que cerca de 40 a 60% delas são do tipo Alzheimer. Mas esses dados ainda são subestimados e difíceis de serem exatos, devido muitas pessoas não receberem diagnóstico correto, ou mesmo não chegarem ao médico para um diagnóstico. Doença de Alzheimer (DA) Definição A Doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativaprogressiva e irreversível, que leva a distúrbios cognitivos e perda de memória (aprendizagem/evocação). Obs: a cognição é composta por memória, orientação, julgamento, atenção, capacidade executiva, linguagem e praxia. Fisiopatologia • Grande perda sináptica e morte neuronal observada nas regiões cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas. •A proteína beta-amiloide é produzida normalmente no cérebro e há evidências de que quantidades muito pequenas dela são necessárias para manter os neurônios viáveis. O problema na DA é que sua produção aumenta muito . Normalmente, a beta-amiloide é eliminada pelo liquor, mas na DA sua acumulação no cérebro faz com que sua concentração no liquor caia. Simultaneamente, ocorre fosforilação da proteína tau, que forma os emaranhados neurofibrilares dentro dos neurônios, que é outra alteração patológica conhecida da DA. •Com a morte neuronal, a fosfo-tau é eliminada pelo liquor, aumentando sua concentração. Dessa forma, na DA ocorre diminuição da concentração de beta-amiloide e aumento da concentração de fosfo-tau no liquor. •Depósitos fibrilares amiloidais localizados nas paredes dos vasos sanguíneos, associados a uma variedade de diferentes tipos de placas senis, acúmulo de filamentos anormais da proteína tau e consequente formação de novelos neurofibrilares(NFT). • Perda neuronal e sináptica, ativação da glia e inflamação. Diagnóstico •Clínico •Exames complementares: TC E RNM (para excluir outras doenças) Avaliação profunda das funções cognitivas •Laboratorial: pesquisa da proteína amilóidee fosfo-tau. •Testes para rastreio: Mini cog, mini mental, teste do relógio. Diagnóstico Diferencial •Intoxicação por drogas. •Medicamentosa. •Depressão/pseudodemência. •Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas. •Doenças cerebrovasculares. •OUTRAS demências. Tratamento Farmacológico •Na DA, acredita-se que parte dos sintomas decorre de alterações na acetilcolina, que se encontra reduzida em pacientes com a doença. Um modo possível de tratar a doença é utilizar medicações que inibam a degradação de acetilcolina. •Rivastigmina, a donepezilae a galantamina(inibidores da acetilcolinesteraseou anticolinesterásicos) Intervenção cognitiva no Alzheimer é construída a partir de princípios de reabilitação cognitiva e selecionando algumas das técnicas especificamente desenvolvidas para demências e distúrbios de memória. O conceito de 'intervenção cognitiva' em um sentido amplo abrange todo um conjunto de métodos e estratégias cognitivas que visam otimizar a eficiência dos rendimentos dos pacientes. Tratamento Não Farmacológico SEMPRE ANALISAR E CORRELACIONAR •Estímulo •Resposta •Consequência •Avaliar osreforçadores • Orientação para a realidade • Reminiscência • Programas de atividade cognitiva e estimulação • Terapia cognitiva específica • Adaptação cognitiva e funcional do ambiente físico • Adaptação cognitiva e funcional do ambiente humano: • técnicas de comunicação e terapia de validação • Atividades significativas (ocupacionais) e da vida diária • Prevenção e tratamento de distúrbios psicológicos e comportamento Dependendo das capacidades cognitivas e funcionais da vida diária e do curso da doença, você certamente não pode cair no erro de realizar intervenções, que podem proporcionar uma sensação de tranquilidade para parentes e cuidadores, mas que podem carecer de senso científico ou prático. Assim como intervenções farmacológicas, métodos e técnicas de intervenção cognitiva na doença de Alzheimer convergem em uma série de objetivos gerais tentando alcançar o objetivo final para melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares e cuidadores. Qualquer intervenção com resultados positivos finalmente conduzirá para uma redução nos custos psicológicos e na economia da família (direta e indireta) e social. Objetivos terapêuticos da intervenção cognitiva no Alzheimer Objetivos iniciais • Estimular/manter habilidades mentais • Evitar o desligamento do meio ambiente e fortaleça relações sociais • Dar segurança e aumente a autonomiapessoal do paciente • Estimular a própria identidade e autoestima: dignificar • Minimizar o estresse e evite reações psicológicas anômalas • Objetivos intermediários • Melhore o desempenho cognitivo • Melhore o desempenho funcional • Aumentar a autonomia pessoal nas atividades da vida diária • Melhore o estado e a sensação de saúde • Objetivo final • Melhorar a qualidade de vida Orientação para a realidade A orientação para a realidade é um método de tratamento de distúrbios de orientação e memória através da estimulação do paciente para que "reaprendam" fatos sobre si mesmos e seu ambiente. Os pacientes são encorajados a superar suas limitações e aumentar sua autonomia. Embora essas técnicas fossem elaboradas para idosos admitidos em residências, muitas tarefas podem ser adaptadas para serem desenvolvidas em casa. Orientação para a realidade usa elementos como reminiscência ou a adaptação do meio ambiente. Reminiscência A reminiscência constitui uma recordação sistemática de velhas memórias: relembrando fatos pessoais em toda a sua amplitude, ruídos, cheiros, imagens e emoções. A reminiscência é uma forma para ativar o passado pessoal. É sobre centrar a memória nos aspectos pessoais de eventos mais do que na perfeição da memória e sua localização correta no tempo. O objetivo é estimular a própria identidade e autoestima da pessoa. A reminiscência pode ser feita em grupo ou individualmente e pode intervir em tarefas de estimulação cognitiva e na orientação para a realidade. Programas de estimulação e atividade cognitiva A estimulação cognitiva visa realizar tarefas destinadas a ativar e manter capacidades mentais. O conjunto de técnicas utilizáveis está relacionado em parte ao conceito de psicoestimulação estimulação da abrangente. Incluem atividades de memória, comunicação verbal, reconhecimento, ritmo e coordenação e esquema corporal. Estimulações sensoriais Informações do mundo exterior devem ser avaliadas corretamente para respostas adequadas. Qualquer perda em habilidades sensoriais podem ter consequências na vida do sujeito que está no programa terapêutico. independência do sujeito, mas também os sentidos Visão e audição são as mais importantes para a do paladar e do olfato são importantes. Visão Entre os problemas de visão mais frequentes estão encontrar a perda de acuidade visual, ou seja, dificuldade em distinguir objetos com suficiente clareza. Além desses distúrbios, os idosos têm dificuldades em locais mal iluminados e para apreciar as cores (especialmente a gama azul verde). As luzes poderosas os deslumbram mais facilmente e têm maior dificuldade concentre-se em objetos a distâncias diferentes. Além disso, o campo de visão (a parte do espaço percebida) é reduzida. Os idosos têm mais problemas com visão noturna. Os distúrbios discutidos até agora são devidos a alterações dos olhos e o resto do sistema visual pelo processo de envelhecimento. Problemas de visão normais ou 'típicos’ do envelhecimento não afetam excessivamente às capacidades da pessoa, a menos que acompanhem doenças que sejam realmente graves. Audição Com a idade há uma deterioração da capacidade auditivo. A prevalência de defeitos auditivos é superior aos distúrbios visuais. O sujeitos com mais de sessenta e cinco anos têm um 13% mais probabilidade de usar um aparelho auditivo do que outras faixas etárias. Distúrbios graves, que afetam a capacidade de ouvir uma conversa, eles só afetam um grupo importante de assuntos com mais de setenta anos. Existe grande variabilidade na perda auditiva com a idade, muitas vezes relacionado a quantidade de ruído ambiente (poluição sonora) em que o sujeito viveu. Pessoas com este transtorno têm mais dificuldade em ouvir sons agudos, vozes aguda, como as de crianças e mulheres, ou comentários ou avisos feitos em voz alta mas afiado. Além disso, o ruído de fundo representa uma fonte de distorção. Assim, o ruído produzido por pessoas em uma sala, ruído de fundo tráfego, ventilador ou aparelho ar condicionado pode significar distorção adicionado. Ruídos de fundo tendem a ofuscar as conversas. Presbiacusia (diminuição auditiva relacionada ao envelhecimento) também afeta a compreensão da linguagem quando alguém fala rapidamente ou quando você não pode ver o rosto do interlocutor. Visualização do rosto permite que você perceba os lábios do interlocutor e organize de uma fonte adicional de informação. Paladar eolfato O cheiro e o sabor são frequentemente considerados como 'sentidos secundários', mas eles têm realmente importância em vários aspectos da vida diária. Em particular, gosto e cheiro tem a ver com o prazer de comer e, consequentemente, com a nutrição do sujeito. Os sentidos do paladar e do olfato são menos discriminativos em idosos. Um estudo revelou que os idosos identificam pior comida e tendem a valorizar sabores como suaves. Por essas razões, muitos idosos relatam que a comida não tem a gosto de antes, não de nostalgia, mas de alteração cheiro, e aquela comida tem um sabor estranho, como amargo ou azedo. Quando se intensifica artificialmente o sabor da comida, os idosos consideram-nos melhores. Intensificar os sabores ou escolha os sabores preferidos pelos idosos pode aumentar o gosto por alimentos e prevenir a desnutrição. O ato de comer também pode ser alterado por uma série de problemas dentários (infecções, dentaduras mal ajustadas...) que podem causar dor ou dificuldade em mastigar, contribuindo também à desnutrição. Um controle regular pelo dentista pode melhorar a qualidade vida na área de alimentos. Terapia de Orientação de realidade (OR) OR é um método de tratamento de confusão e distúrbios de orientação e memória através da estimulação de pacientes com o objetivo de compensar ou reaprender fatos sobre si mesmos e seu ambiente. Na verdade, a orientação para a realidade ainda é uma abordagem comportamental para retreinamento de orientação. OR é adequado em pessoas afetadas de diferentes tipos demência e distúrbios cognitivos. Do ponto de vista cognitivo, orientação para a realidade é uma forma de ajudar superar problemas de memória episódica no curto e médio prazo e para estimular e facilitar sistemas de ação (executivo) cerebral. Ao trabalhar aspectos pessoais do processo de envelhecimento. Ajuda a superar problemas de memória episódica remota biográfica (longo prazo). Logicamente, eles têm que ser capacidades residuais para ser capaz de aplicar adequadamente esta técnica. Pretende estimular o sujeito a interagir com o meio ambiente, estabelecer contatos sociais Objetivo Tratar e superar a confusão e desorientação cognitiva, e aumentar autonomia (objetivo final) Evite a desconexão de todo o ambiente pessoal, família e social Método ocorrer em casa ou emExistem duas possibilidades práticas que pode instituições: Orientação da realidade de vinte e quatro horas. Orientação nas sessões. Esta variedade de OR é chamada de "informal" ou "Básica." Constitui um processo contínuo de realizar atividades durante todo o dia, para que o paciente receba informações que o ajudem a se orientar. Cada vez que uma pessoa interage com o paciente o lembra do dia, lugar e atividade, e para suas perguntas fornece informações detalhadas. Este procedimento pressupõe a organização de um programa de atividades sistemáticas, a partir do momento de acordar, até a hora de dormir, passando pelo banheiro, comida ... É dar suporte com o objetivo de reduzir o número de situações de desorientação e ansiedade. Em sua versão original, tratava-se de dar informações orientação em todas as interações do paciente. Em versões mais recentes, o aconselhamento é oferecido apenas quando o paciente faz o pedido. Orientação para a realidade nas sessões Esta variedade de OR é chamada de intensiva, Formal ou Classes OR . Consiste na realização de sessões individuais (ou em grupos, "Grupo OR") de cerca de trinta a sessenta minutos, onde uma série de aspectos específicos são trabalhados. O aconselhamento, contato com pacientes com o meioambiente e a estimulação cognitiva é realizada. Para certas pessoas e em certos meios de comunicação, uma família ou ambiente social pode ser mais confortante que um ambiente tipo escolar. De acordo com o estado dos pacientes, eles diferem três níveis: básico, padrão e avançado. As informações são processadas e repetidas no nível básico atual (em andamento) e o material sendo trabalhado sob orientação de nível elementar: orientação temporal básico (dia, mês, feriados), tempo, os nomes… No nível padrão, aspectos de orientação básica e temas de estimulação e atividade sensorial, mantendo discussões sobre o passado e o presente para desenvolver relacionamentos interpessoais e aprendizado. No nível avançado eles são tratados em menores grupo para medir as informações básicas e estabelecer discussão e tópicos de trabalho que, de certa forma, diferem pouco do que seria feito com sujeitos normais. TRABALHARCOM... Fatos importantes da vida do paciente: O nome e sobrenome, endereço, data, lugar e tarefas do dia ou pendentes. Sessões de crítica do livro de História da vida do paciente ou usar parte do material. Resenhas de "A linha do tempo" e reminiscências. Reminiscência Revisão de vida é uma atividade em que a intervenção do terapeuta está focada em ajudar a pessoa a alcançar um significado de honestidade ou retidão e pela qual ele lembra e avalia os eventos de sua vida. O terapeuta - geralmente sozinho com o paciente - atua como um ouvinte terapêutico. O objetivo fundamental da revisão a vida é auto- aceitação independente se a vida é considerada criativa e frutífera ou inútil e sem sentido. Reminiscência é uma forma de reativar o passado pessoal e ajudar manter a própria identidade (Norris, 1986). Vai além da revisão de vida em termos de objetivos e técnicas, usando estimulação, comunicação, socialização e entretenimento. Podem ser lembrados fatos gerais e não necessariamente relacionados com experiências pessoais. Neste sentido, a avaliação das memórias, mesmo que essas não sejam perfeitas, mas que sejam o mais vivas possível, em toda a sua amplitude, são acompanhadas de emoções correspondentes. O aparecimento de memórias tristes, mesmo trágicas, requer a intervenção do terapeuta. Uma vez que a reminiscência é caracterizada pela fato de que uma memória leva a outra, seja qual for o estímulo que evoca memórias (uma fotografia, um som, um cheiro ...) pode atuar como primeiro elemento de uma cadeia de memórias. A melhor ajuda para a reminiscência é aquela que é capaz de produzir um bom impacto sobre o assunto e acionar um grande número de respostas (recordações). Os estímulos apropriados para a reminiscência deve ter um relacionamento ou semelhança com a experiência que evocamos. Certamente, será melhor usar, por exemplo, fotografias, fatos reais, que um desenho abstrato relacionado com este. Jogo de itens pessoais tem um grande papel na reminiscência. É importante levar em consideração a realidade de cada pessoa e usar elementos relacionados a sua biografia. Por exemplo, algumas canções podem ser do interesse de um determinado grupo de pessoas, mas não para outro. Uma boa ajuda para a reminiscência deve ser adaptada à idade, cultura, profissão, estilo de vida e experiência. Três excelentes recursos práticos estão incluídos para trabalhar a reminiscência: O livro da memória. História de vida em forma de livro independente (é uma atividade que cada terapeuta irá criar, a nossa nomeamos dessa forma) “A linha do tempo”.Auxílios para reminiscências temáticas relacionadas, por sua vez, com «A linha do tempo»: Esportes, cinema, música, teatro, mídia de comunicação, ciência e tecnologia . Terapias A terapia fornece uma intervenção que afeta predominantemente em níveis funcionais semântico e léxico semântico (memória semântica) do processamento cerebral. A partir deste nível funcional, são considerados todas as suas associações (memória episódico, reminiscência). A estruturação de um conjunto de atividades neurofuncionais adaptadas afetam, repetidamente e plurimodalmente, as habilidades cognitivas residuais, com o objetivo de aumentar os rendimentos aspectos cognitivos e funcionais do paciente. Esta definição pode ser completada com o seguintes pontos de esclarecimento: Estruturação: organização e interrelação entre o sistema e seus elementos. Atividades neurofuncionais: tarefas ou exercícios que levam em consideração uma arquitetura subjacente funcional levando em consideração as capacidades real básico. Adaptado: (preservado aspectos habilidades cognitivas básicas (atenção, e afetado) do paciente e isso pode afetar por exemplo), intermediário ou complexo. Áreas de intervenção • Linguagem • Orientação • Atividades sensoriais. • Atenção-concentração • Esquema de corpo • Memória • Gestualidade (práxis) • Ler e escrever • Problemas aritméticos • Cálculo e gestão de dinheiro • Funções executivas • Atividades significativas (ocupacionais) e da vida diária. Aspectos práticos gerais para facilitar a comunicação • Fale com clareza e devagar • Execute as repetições relevantes • Dê mensagens claras e inequívocas • Usando experiências antigas como contato com o presente • Incentive a resposta • Use todos os sentidos (visão, audição, toque) • Mantenha contato visual para obter e preste atenção. Evite, no entanto, intrometer-se no espaço privado da pessoa • Leve em consideração a comunicação não verbal. • Sirva-se com gestos para se fazer entender • Não apresse o paciente. Adaptar a comunicação para suas necessidades • Facilite um clima de bom humor Comunicação Não verbal A comunicação não verbal é muito importante, pois facilita e completa a comunicação verbal. Deve ser definida em um contexto natural com objetos, gestos e mensagens verbais. Assim, quando um cuidador faz uma pergunta a um objeto enquanto aponta, o gesto por si só pode ter um ótimo valor de comunicação. Se, além disso, o interlocutor está na frente do paciente, o paciente pode se beneficiar de leitura labial. Comunicação verbal geralmente é acompanhada por vários gestos que enfatizam ou facilitam a compreensão. Mais distante, movimentos da cabeça e dos olhos e expressões faciais transmitem informações e emoções que complementam ou modificam o significado de certas expressões orais. Intervenções em relação à comunicação não verbal Forneça mensagens não verbais claras e bem definidas. Sirva-se com os gestos necessários para evitar mal-entendidos. Evite ser percebido como uma ameaça ou fonte perigo em vez de uma fonte de apoio e segurança. Aproxime-se frontalmente para evitar aparecer parecendo abruptamente agressivo. Lembrar que a linguagem corporal é fundamental como primeira impressão. Embora tenhamos conhecido um paciente por muito tempo, podemos ser estranhos a cada vez que falamos com ele. Por este motivo, devemos sempre agir da mesma forma, evitando atitudes de familiaridade que em certos casos não serão bem percebidas. Contato deve ser cara a cara de uma forma calorosa e amigável, com contato visual. Use contato físico gentil, se necessário (por exemplo, entrega em mãos) para dar garantias, transmitir afeto e chamar a atenção. Seja paciente e receptivo às comunicações não verbal dos pacientes. Lembre-se de que muitos pacientes com distúrbios da linguagem usarão os gestos como meio de comunicação. Além disso, deve-se lembrar que os pacientes apresentar manifestações de apraxia e produzir anormais. Limitações motoras também podem podem gestos afetar significativamente a habilidade de comunicação não verbal. Regras de comunicação que facilitam o entendimento • Uso de frases curtas e simples. • Repetição de informações. • Escolha de tópicos específicos. Foque na área temática. • Se as frases são complexas e longas, as partes iniciais devem fornecer a comunicação máxima possível. • Em uma longa expressão cujas primeiras partes são importantes para compreender a comunicação, é provável que deixe o paciente esquecer essas partes.• O uso frequente de pronomes força a usar maior memória de trabalho. • Você pode reduzir repetindo os nomes. • Perguntas fechadas (aquelas em que é limitado o número de alternativas) pode ajudar muito para a pessoa que tem dificuldades em seleção de alternativas. • Estímulos verbais com imagens ou objetos facilita a compreensão. • A comunicação gestual pode ajudar muito na comunicação. • O contato visual pode ser importante na obtenção e mantenha o foco. Teste do Relógio(TDR) O teste pode ser executado de maneira rápida e objetiva através da solicitação, pelo examinador, para que o paciente desenhe um relógio numa folha de papel e, em seguida, desenhe os ponteiros indicando um determinado horário (Freedman et al., 1994). TDR não exige profissional habilitado ou recurso diagnóstico específico para ser realizado. É um teste de simples execução, podendo ser aplicado através de comando verbal para desenhar um relógio, copiar um desenho de relógio previamente feito, ou somente ler os horários indicados nos desenhos do relógio, não havendo limite de tempo para que o paciente realize a tarefa (Freedman et al., 1994). A habilidade visoconstrucional ou visoespacial pode ser analisada através da aparência geral do desenho, sua harmonia e simetria, envolvendo a relação entre os números e destes com o círculo. Um relógio com erros de espaçamento entre os números, assimetrias entre as posições dos números e o círculo desenhado, algarismos com dimensões variadas e desproporções entre os elementos do desenho traduzem um possível comprometimento visoconstrucional (Tuokko et al., 1992; Freedman et al., 1994). Esta habilidade está ligada aos lobos parietais e é influenciada pela função executiva e motora, razão pela qual não podemos atribuir às alterações citadas exclusivamente a esse distúrbio, merecendo investigação posterior. Em pacientes com demência, tal alteração muitas vezes pode ser evidenciada mais precocemente do que o declínio da memória (Freedman et al., 1994). O declínio da habilidade visoconstrucional é relacionado com dificuldades nas atividades instrumentais da vida diária. O planejamento executivo é fundamental para a construção do relógio. A função é relacionada ao lobo frontal e é responsável pela organização da seqüência com que selecionamos determinado objetivo, planejamos o realizamos o desenho. Esta habilidade envolve como ato, realizamos a seqüência motora para sua elaboração. Nos pacientes com disfunção frontal (possível na doença de Alzheimer, demência fronto-temporal e demência vascular entre outras), encontramos erro na posição dos ponteiros na indicação do horário (Watson et al., 1993; Esteban-Santillan et al., 1998). O paciente não consegue indicar o horário nos números posicionando os ponteiros fora corretos ou realiza a tarefa de forma errada como do círculo ou ainda, em posição fora do centro. Não é infreqüente verificarmos alteração na forma dos ponteiros: extremamente pequenos ou prolongados a ponto de excederem o contorno do círculo, sinuosos de forma a impossibilitar qualquer interpretação, invadindo números, com deterioração da leitura do horário, demonstrando formato incoerente com qualquer lembrança razoável de um ponteiro (Freedman et al., 1994; Kozora & Cullum, 1994; Esteban-Santillan et al., 1998; Shulman, 2000). O erro torna-se mais evidente se solicitarmos ao paciente que indique um horário que requeira abstração como “onze e dez” (11:10). O sujeito precisa abstrair para indicar o ponteiro dos minutos no número dois e não no algarismo dez, que também existe no relógio. Esse fenômeno (stimullus- bound errors) é automático em pessoas normais e é relacionado ao lobo frontal como uma função básica, estando prejudicado muitas vezes em fases iniciais das demências (Freedman et al., 1994). A função motora pode ser avaliada pela capacidade com que o paciente realiza o desenho de modo geral. A escrita pode ser levada em conta, mas deve-se ter o cuidado de não interpretar uma grafia peculiar ou disgrafia como sendo diretamente relacionada a um déficit motor. É analisada em meio ao contexto global do teste. A habilidade motora não é ligada diretamente aos critérios diagnósticos das demências, mas participa da função praxia que freqüentemente é afetada nesses processos (Freedman et al., 1994). Pacientes com distúrbios na coordenação ou alteração da atenção podem comprometer todo o teste ou mimetizar erros visualizados em distúrbios no planejamento executivo e na habilidade visoconstrucional (Freedman et al., 1994). Distúrbios de atenção são comuns demência, presentes na depressão em fases iniciais da e característicos no delirium (Shulman et al., 1986). Uma vez solicitados para desenharem os ponteiros indicando determinado horário como “onze e dez”, alguns pacientes com alterações neurológicas poderão escrever “11:10” dentro ou fora do relógio ao invés de desenhar os ponteiros indicando este horário. Certas ações que realizamos podem ser expressas de diversas maneiras, incluindo símbolos, letras, números ou representação esquemática compreensível da ação solicitada. O que impede uma pessoa de escrever “11:10” frente à solicitação da indicação do horário são reflexos inibitórios automáticos e a própria abstração da solicitação, que não nos permite de, instantaneamente, representar algo através da escrita num momento em que esta habilidade não deve ocorrer, pois outra forma de representação está sendo solicitada. O declínio da memória operacional é uma característica marcante nas fases iniciais das demências, em especial na doença de Alzheimer (Cummings, 2004). No momento em que solicitamos ao sujeito para que desenhe um relógio, tal informação será armazenada nesta memória. Seu déficit poderia impossibilitar que o paciente realizasse a tarefa, fato que geralmente se evidencia quando o mesmo vai indicar o horário. Alguns pacientes não se recordam mais qual o horário solicitado pelo examinador. Já memória a longo- prazo é responsável por armazenar a imagem do relógio em nosso intelecto. Através dela, retomamos essa imagem para expressarmos graficamente um relógio. O comprometimento dessa função poderia distorcer ou não permitir o desenho. A memória de longo-prazo tem declínio em fase evolutiva mais tardia na demência (Cummings, 2004). O fato do paciente não conseguir simplesmente representar a figura de um relógio deve-se mais comumente a uma disfunção global da doença e não a um distúrbio de memória isoladamente (Freedman et al., 1994) As lesões focais do hemisfério direito do cérebro podem ocasionar alterações visoconstrucionais, enquanto que lesões do hemisfério esquerdo podem alterar essa mesma função através de declínio nas funções motora, executiva e na compreensão da linguagem, normalmente em pessoas destras. Os relógios de pacientes com demência podem incluir algumas ou todas essas alterações. Seus desenhos podem expressar uma perda de orientação espacial como visto em lesões de hemisfério direito, uma simplificação da imagem como nas lesões à esquerda, distúrbios executivos ligados ao lobo frontal, e uma associação dessas alterações, envolvendo diversas regiões cerebrais (Mendez et al., 1992). Critériosqualitativos Os vinte critérios estipulados são: 1. Há uma tentativa de indicar as horas; 2.Todas as marcas ou itens podem ser classificados como parte do círculo, de um ponteiro ou um símbolo para os algarismos; 3. O círculo do relógio está completamente fechado, sem lacunas, se os números ou símbolos representantes de números estão presentes, cote os itens 4 a 15; 4. Todos os símbolos estão dentro do círculo; 5. Os símbolos estão dispostos de forma equitativa e adjacente ao limite do círculo; 6. Apenas números arábicos ou romanos estão presentes (sem substituições); 7. Todos os números de 1 a 12 estão presentes; 8.Três ou mais dos quatro quadrantes contêm números apropriados (12-3, 3-6, 6-9, ou 9-12 em cada quadrante); 9. A maioria dos números (símbolos) estão distribuídos ao longo do círculo sem falhasgraves; 10. A maioria dos números (símbolos) está ordenada no sentido horário; 11. Sete ou mais do mesmo tipo de símbolo está ordenado sequencialmente; 12.Não são repetidos nem duplicados números ou símbolos de números; 13. Os números não ultrapassam o doze; 14. O número 2 está presente e é indicado de alguma forma; 15.O número 11 está presente e é indicado de alguma forma, se o relógio contém um ou mais ponteiros, cote os itens 16-20; 16. Todos os ponteiros irradiam do centro do círculo; 17. Todos os ponteiros estão dentro do círculo; 18. Existem dois ponteiros distintos; 19. Um ponteiro é visivelmente mais comprido do que o outro; 20. Há uma tentativa de indicar o tempo com um ou mais ponteiros. Tarefa do Desenho do Relógio (Clock Drawing Task) O desenho do relógio a mão livre é uma tarefa complexa que requer diferentes habilidades, além daquela construcional. Tem-se demonstrado que tal teste é um sensor para avaliação da praxia de construção, mas também podendo refletir déficits gerais na concepção do tempo. Tal tarefa é particularmente útil como método de triagem, para diferenciar indivíduos idosos normais daqueles pacientes com comprometimento cognitivo, particularmente com doença de Alzheimer. É importante notar-se que a performance, nesse breve teste de triagem, não estabelece o diagnóstico de demência. Todavia, o exame pode ser útil, pelo menos, para se determinar se serão necessárias avaliações adicionais da cognição do indivíduo. Instruções Utilize uma folha em branco e peça ao paciente para desenhar a face de um relógio, colocando os números nas posições corretas. Após ele(a) tiver desenhado um círculo e adicionado os números em posição, solicite que ele(a) indicando onze horas e desenhe os ponteiros, dez minutos ou, alternativamente, oito horas e vinte minutos. Pontuação Desenha um círculo fechado: 01 ponto Coloca os números nas posições corretas: 01 ponto Inclui, corretamente, os 12 números: 01 ponto Coloca os ponteiros nas posições corretas: 01 ponto INTERPRETAÇÃO DA ATIVIDADE (TESTE) Certos erros, assim como contorno grosseiramente distorcido ou marcas impertinentes ao desenho, raramente são produzidos por pessoas com a cognição intacta. Deve-se exercer um julgamento clínico, porém uma baixa pontuação indica a necessidade de outras e mais detalhadas avaliações. É importante enfatizar que qualquer pontuação de corte é subjetiva e arbitrária e, assim, podem ocorrer erros de classificação. É improvável, contudo, que um paciente com comprometimento cognitivo desenhe, perfeitamente, um relógio. ALVES, Weuler da Silva et al. Acompanhamento farmacoterapêutico em município de médio porte na Zona da Mata mineira. 2011. Disponívelem:< https://unifaminas.s3.amazonaws.com/upload/downloads/201105231422007672.pdf>. APRAHAMIAN, Ivan; MARTINELLI, José Eduardo, YASSUDA, Mônica Sanches. Doença de Alzheimer: Revisão da Epidemiologia e Diagnóstico.Revistada Sociedade Brasileira deClínica Médica, v.6, 2009. Disponível em:<https:// www. researchgate.net/publication/263808978_Doenca_de_Alzheimer_Revisao_da_Epidemiologia_e_Diagnostico>. ARANTES, Fernanda Talge. Aspectos neurobiológicos da memória na doença de Alzheimer. 2011. 13f. 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