Semiologia Psiquiátrica e Dependência Química

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Objetivos:
1. Conhecer a Semiologia psiquiátrica (sinais e sintomas do alcoolismo e dependência química);
2. Entender porque os cuidadores são mais vulneráveis ao alcoolismo e dependência química;
3. Compreender a fisiologia e manifestações clínicas do estresse a curto e longo prazo;
4. Entender como o alcoolismo interfere no ambiente familiar e vice versa;
5. Compreender como o ambiente externo e psicológico influenciam no desenvolvimento de dependência química.
HISTÓRIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
A História Clínica Psiquiátrica ou Anamnese Psiquiátrica objetiva fornecer elementos para a formulação diagnóstica, incluindo a descrição detalhada dos sintomas e a identificação dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes da doença
Identificação: Nome, sexo, idade, estado civil, grupo étnico, procedência, religião, profissão.
Queixa principal: origem e motivo do encaminhamento
História da Moléstia Atual: Neste tópico, deve-se avaliar como a doença começou, se existiram fatores precipitantes, como evoluiu, qual a gravidade e o impacto da doença sobre a vida da pessoa.
Antecedentes - História Médica e Psiquiátrica: Descrever, em ordem cronológica, as doenças, cirurgias e internações hospitalares. Observar o estado atual de saúde, as mudanças recentes de peso, de sono, hábitos intestinais e problemas menstruais.
Antecedentes – História Pessoal:
· História pré-natal/nascimento: Informações sobre a gestação, o parto e as condições do nascimento, incluindo: peso, anoxia, icterícia, distúrbio metabólico.
· Infância e desenvolvimento - Descrever: as condições de saúde; os comportamentos e hábitos com relação ao sono, alimentação; as aquisições de habilidades, etc.
· Adolescência - Descrever: os interesses, as aquisições quanto à vida escolar, a profissionalização ou trabalho, as interações e o relacionamento com familiares e colegas, a sexualidade, dentre outros.
· Idade adulta - Descrever as situações e as atitudes frente ao trabalho, a vida familiar e conjugal, a sexualidade, os relacionamentos e a situação socioeconômica.
Antecedentes - História Familiar: Colher informações sobre os pais e irmãos quanto à idade, sexo, nível educacional, atividade profissional, características de personalidade, problemas de saúde, com destaque aos relacionados com à saúde mental.
Personalidade pré-morbidade: Compreende o conjunto de atitudes e padrões habituais de comportamento do indivíduo, a descrição deve abarcar o modo de ser habitual do paciente, independente da sua situação de doença. Trata-se de uma tarefa complexa e difícil.
Exame físico: Deve ser feito de rotina, visando verificar se os sinais e sintomas estão associados a condições orgânicas ou psiquiátricas.
EXAME DO ESTADO MENTAL
O exame do estado mental é uma avaliação do funcionamento mental do paciente, no momento do exame, com base nas observações que foram feitas durante a entrevista. Assim, ele pode variar de um momento para outro, em função de mudanças na psicopatologia do paciente.
APRESENTAÇÃO GERAL
Trata-se de uma descrição da impressão geral advinda da aparência física, da atitude e conduta do paciente na interação com o entrevistador.
· Aparência - A descrição deve permitir formar uma imagem sobre o paciente.
· Psicomotricidade - O comportamento e atividade motora, envolvendo a velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando sentado e na gesticulação;
Atividade motora, incluindo a agitação (hiperatividade) ou retardo (hipoatividade), a presença de tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos (movimentos involuntários estereotipados), tiques (movimentos involuntários e espasmódicos);
A presença de sinais característicos de catatonia (anomalias motoras em distúrbios não orgânicos), como flexibilidade cérea (manutenção de posturas impostas por outros).
· Situação da entrevista/interação - Deve-se descrever as condições em que a entrevista ocorreu abrangendo: o local; a presença de outros participantes e intercorrências eventuais.
LINGUAGEM E PENSAMENTO
O examinador tem um acesso indireto ao pensamento do paciente, através do discurso do mesmo durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensamento são avaliados conjuntamente, nesta parte do exame, segundo os seguintes aspectos:
· Características da fala - Deve ser anotado se a fala é espontânea, se ocorre apenas em resposta à estimulação ou não ocorre (mutismo). Descreve-se, também, o volume da fala e se ocorre algum defeito na verbalização, tais como: afasia (prejuízo na compreensão ou transmissão de idéias, através da linguagem, que é devido à lesões ou doenças nos centros cerebrais envolvidos com a linguagem), disartria (incapacidade na articulação das palavras), gagueira, rouquidão, etc.
· Progressão da fala - Deve ser observada a quantidade e a velocidade da verbalização do paciente, durante a entrevista. Algumas alterações possíveis são listadas abaixo:
· 
· Linguagem quantitativamente diminuída 
· Fluxo 
· Prolixidade 
· Fluxo acelerado
· Forma do pensamento - neste item, deve ser examinada a organização formal do pensamento, sua continuidade e eficácia em atingir um determinado objetivo. Alguns distúrbios observados neste item são:
· Circunstancialidade
· Tangencialidade
· Perseveração 
· Fuga de ideias 
· Pensamento incoerente
· Bloqueio de pensamento
· Neologismos
· Ecolalia
· Conteúdo do pensamento - Neste item, investigam-se os conceitos emitidos pelo paciente durante a entrevista e sua relação com a realidade. Deve-se assinalar:
1. Tema predominante e/ou com características peculiares, tais como: ansiosos, depressivos, obsessivos.
2. Logicidade do pensamento, ou o quanto o pensamento pode ser sustentado por dados da realidade do paciente. Alguns tipos de pensamento ilógico são descritos abaixo: Idéias supervalorizadas e delírios.
· Capacidade de abstração - reflete a capacidade de formular conceitos e generalizações. A incapacidade de abstração é referida como pensamento concreto.
SENSO – PERCEPÇÃO
O examinador deverá avaliar se as sensações e percepções do paciente resultam da estimulação esperada dos correspondentes órgãos do sentido. Para isso, pode valer-se de relatos espontâneos de percepções alteradas; da observação de comportamentos sugestivos de percepções, na ausência de estímulos externos ou, ainda, pode formular perguntas diretas sobre tais alterações.
· Despersonalização: refere-se à sensação de estranheza, como se seu corpo, ou partes dele não lhe pertencessem, ou fossem irreais.
· Desrealização: o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se “as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando papéis”.
· Ilusão: interpretação perceptual alterada, resultante de um estímulo externo real.
· Alucinações: percepção sensorial na ausência de estimulação externa do órgão sensorial envolvido.
AFETIVIDADE E HUMOR
A avaliação do afeto inclui a expressividade, o controle e a adequação das manifestações de sentimentos, envolvendo a intensidade, a duração, as flutuações do humor e seus componentes somáticos.
· Tonalidade emocional: avalia-se a tonalidade emocional predominante durante a entrevista, observando-se a presença e a intensidade de manifestações de: ansiedade, pânico, tristeza, depressão, apatia, hostilidade, raiva, euforia, elação, exaltação, desconfiança, ambivalência, perplexidade, indiferença, embotamento afetivo
· Modulação: Refere-se ao controle sobre os afetos, deve-se observar a presença de hipomodulação, associada à rigidez afetiva, caracterizada pela manutenção de uma certa fixidez no afeto externalizado, e de hiper modulação, associada à labilidade afetiva, caracterizada por marcadas oscilações no humor manifesto.
· Associação pensamento/afeto: A avaliação da relação do conteúdo do pensamento ao afeto manifesto constitui-se em ponto importante, devendo-se considerar: o nível de associação / dissociação e a adequação / inadequação das manifestações, para tal deve-se levar em conta a temática e o contexto na qual ela está inserida.
· Equivalentes orgânicos: Os equivalentes ou concomitantes orgânicos do afeto devem ser avaliados com basenas alterações do apetite, peso, sono e libido.
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO
Na avaliação é considerada a capacidade de focalizar e manter a atenção em uma atividade, envolvendo a atenção/distração, frente aos estímulos externos ou internos. Esta função quando prejudicada interfere, diretamente, no curso da entrevista, requerendo que o entrevistador repita as perguntas feitas.
· Manutenção prejudicada: dificuldade de manter a atenção focalizada sobre os estímulos mais relevantes do meio, desviando a atenção para os estímulos irrelevantes e exigindo intervenções do entrevistador para manter a atenção focalizada nos estímulos principais.
· Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a atenção sobre os estímulos mais relevantes do meio, não atendendo às intervenções do entrevistador.
· Desatenção Seletiva: desatenção frente a temas que geram ansiedade.
MEMÓRIA
A memória começa ser avaliada durante a obtenção da história clínica do paciente, com a verificação de como ele se recorda de situações da vida pregressa, tais como, onde estudou, seu primeiro emprego, perguntas sobre pessoas significativas de sua vida passada, tratamentos anteriores
· Memória Remota: avalia a capacidade de recordar-se de eventos do passado, podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua própria história.
· Memória Recente: avalia a capacidade de recordar-se de eventos que ocorreram nos últimos dias, que precederam a avaliação. 
· Memória Imediata: avalia a capacidade de recordar-se do que ocorreu nos minutos precedentes.
ORIENTAÇÃO
A avaliação envolve aspectos auto e alopsíquicos.
· AutopsÌquica: Os aspectos autopsíquicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo: saber o próprio nome; reconhecer as pessoas do seu meio imediato, através de seu nome ou de seu papel social e saber quem é o entrevistador.
· AlopsÌquica: Com relação aos aspectos alopsiquícos são avaliados: a orientação no tempo, englobando saber informar - o ano, o mês, o dia da semana, o período do dia, ou ainda a estação do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Páscoa. A orientação no espaço envolve saber informar onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.
CONSCIÊNCIA
Neste item, deve ser registrado o nível de consciência do paciente, dentro do contínuo que vai desde o estado de consciência plena até o coma.
· Sonolência: lentificação geral dos processos ideacionais, com predisposição para dormir, na ausência de estimulação.
· Obnubilação da consciência: diminuição do nível de vigília, acompanhado de dificuldade em focalizar a atenção e manter um pensamento ou comportamento objetivo.
· Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com preservação relativa da consciência.
· Delirium: quadro agudo caracterizado por diminuição do nível de vigília, acompanhado de alterações cognitivas ou perceptuais.
· Estado crepuscular: estreitamento da consciência, podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na ausência de um estado de consciência plena.
CAPACIDADE INTELECTUAL
A avaliação desta função, de forma empírica na situação de entrevista, envolve uma estimativa do nível de desempenho intelectual esperado, em função da escolaridade e do nível sociocultural, enquanto capacidade de compreensão e integração de experiências.
· Prejuízo intelectual: Para a avaliação deste item, a observação da situação de entrevista, pode ser complementada com a proposição de atividades como: perguntas que avaliam as informações sobre assuntos ou temas gerais; a resolução de problemas aritméticos; a leitura de textos escritos comentando a compreensão dos mesmos.
· Deterioração: Deve-se estar atento à presença de uma deterioração global, com prejuízo no funcionamento intelectual, sem obnubilação da consciência no caso de demência ou pseudodemência.
JUÍZO CRÍTICO DA REALIDADE
Esta avaliação deve ser feita durante a obtenção da história do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade. Objetiva verificar se as ações do paciente são determinadas por uma avaliação coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidade adaptativa, incluindo o nível realista dos projetos e da avaliação das próprias realizações. Considera-se que o juízo crítico da realidade está alterado, por exemplo, quando as decisões do paciente são determinadas por delírios ou alucinações.
ENTENDER PORQUE OS CUIDADORES SÃO MAIS VULNERÁVEIS AO ALCOOLISMO E DEPENDÊNCIA QUÍMICA;
MACIEL, Silvana Carneiro et al. Cuidadoras de dependentes químicos: um estudo sobre a sobrecarga familiar. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 34, 2018.
De modo geral, o adoecimento de um filho afeta a autoestima dos pais, já que esse adoecimento pode adquirir significado de falhas no sistema familiar, podendo sugerir que não houve êxito na formação dos filhos. Portanto, o uso abusivo de drogas por um dos membros da família, especialmente por um filho, ao afetar a estrutura familiar, resulta em angústias e sentimentos de culpa, incapacidade ou fracasso nos pais. Acrescenta-se a isso a questão da exclusão social vinculada aos usuários e aos próprios cuidadores. Segundo Melo e Maciel (2015), o atual consumo de crack no Brasil está implicado em um grave cenário de exclusão social, em que os usuários de crack têm sido vinculados a representações de gozo, irresponsabilidade, delinquência e afronta aos padrões sociais, o que afeta não só os usuários, mas também seus familiares.
A sobrecarga do cuidador é definida como o estado psicológico que resulta da combinação de trabalho físico, tensão emocional, restrição social e dificuldades financeiras oriundas da atividade de cuidar. De forma geral, define-se sobrecarga como as consequências negativas provenientes de práticas variadas e de demandas emocionais do cuidado. A sobrecarga pode atingir várias dimensões da vida familiar, sendo elas saúde, lazer, trabalho, bem-estar físico e psicológico, dinâmica dos relacionamentos entre os membros da família e o convívio social.
Desse modo, observa-se que a sobrecarga provocada no cuidador, pode atuar como um fator estimulante ao alcoolismo.
COMPREENDER A FISIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO ESTRESSE A CURTO E LONGO PRAZO;
ESTRESSE 
O estresse se caracteriza pelo rompimento do equilíbrio do corpo, o que implica em um processo psicofisiológico de excitação do organismo. O reestabelecimento do equilíbrio e a necessidade constante de adaptação às mudanças que ocorrem no ambiente demandam a mobilização de energia física, mental e social.
SILVA, Marinalva de Souza Teixeira; TORRES, Cláudia Regina de Oliveira Vaz. Alterações neuropsicológicas do estresse: contribuições da neuropsicologia. Revista Científica Novas Configurações–Diálogos Plurais, v. 1, n. 2, p. 67-80, 2020.
Estresse agudo:
· Cessa logo após o afastamento do agente estressor.
· A “ameaça” pode ser qualquer situação considerada como perigosa e, após o evento (que dura de minutos a horas), há uma resposta de relaxamento. 
Estresse crônico:
· Refere-se a um estado de tensão prolongado que pode levar ao desenvolvimento de várias doenças e prejuízos para a qualidade de vida do ser humano.
· O estresse é denominado crônico quando persiste por vários dias, semanas ou meses.
SILVA, Erika. Efeitos do estresse crônico em áreas do cérebro. Revista Eletrônica da Estácio Recife, v. 1, n. 1, 2015.
Fisiopatologia
SILVA, Marinalva de Souza Teixeira; TORRES, Cláudia Regina de Oliveira Vaz. Alterações neuropsicológicas do estresse: contribuições da neuropsicologia. Revista Científica Novas Configurações–Diálogos Plurais, v. 1, n. 2, p. 67-80, 2020.
As fases do estresse foram descritas por Selye (1965) e podem ser classificadas em três: 
1. de alarme – inicia-se quando a pessoa se confronta com um estressor;
2. de resistência – a ação do estressor é prolongada, exigindo o uso das fontes de energia de reserva do organismo. Nessa fase poderá tanto ocorrer a saída do processo de estresse como continuar se estas reservas forem suficientes para enfrentar a situação. Se isso não acontecer e continuar a exposição ao estressor,então se instalará a terceira fase;
3. de esgotamento – se a resistência não for suficiente para lidar com a situação de estresse ou se os estressores ocorrerem concomitantemente, o processo de estresse aumentará para fase de exaustão. Nessa fase, geralmente ocorre o aparecimento de doenças.
O stress pode originar-se de causas externas ou internas: As externas são aquelas representadas pelo que nos acontece na vida ou pelas pessoas com as quais lidamos, isto é, trabalho em excesso ou desagradável, família em desarmonia, acidentes etc. As causas internas são aquelas que referem a como pensamos, às crenças e aos valores que temos e como interpretamos o mundo ao nosso redor.
O estresse é mediado pelo sistema nervoso autônomo (SNA) e pelo eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (HHA). O sistema simpático pode, em segundos, com a liberação de noradrenalina, aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial. Essa excitação do SNA tende a ter curta duração (aguda), sendo cessada com a ação do sistema parassimpático. O estresse ativa, também, o eixo HHA, elevando os níveis de glicocorticóides circulantes.
No Sistema Nervoso Central (SNC), neurônios que sintetizam noradrenalina estão presentes no locus ceruleus. O locus ceruleus funciona no SNC como um “sistema de alarme”, desempenhando “a função de atenção, monitorando continuamente o ambiente e preparando o organismo para situações de emergência”. O locus ceruleus se conecta com hipocampo, amigdala e neocortex e, durante a resposta ao estresse, há um aumento de noradrenalina na fenda sináptica, resultando num aumento da resposta sináptica.
O estresse aumenta a síntese e liberação de dopamina no córtex pré-frontal, neurotransmissor relacionado à hipervigilância e também à redução de neurotransmissores serotoninérgicos. Respostas mediadas pela serotonina no córtex pré-frontal estão relacionadas à respostas mais adaptativas, inibindo o comportamento de luta e fuga, possibilitando que o indivíduo possa elaborar estratégias mais adequadas de enfrentamento, assim, acredita que existem três eixos de atuação fisiológica ao estresse:
· O eixo neural, o qual se ativa imediatamente, frente a uma situação de estresse. Implica a ativação principalmente do sistema nervoso autônomo (feixe simpático) e do sistema nervoso periférico. Seus efeitos são: aumento do ritmo cardíaco (SNA), aumento da pressão arterial (SNA), secura na boca (SNA), sudorese intensa (SNA), “nó” na garganta (SNA), formigamento dos membros (SNP), dilatação das pupilas (SNP) e dificuldade para respirar.
· O eixo neuroendócrino é mais lento em sua ativação e necessita de condições de estresse mais duradoras. Seu disparo ativa a medula das suprarrenais, provocando a secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), o que ajuda a aumentar e manter a atividade adrenérgica somática, produzindo efeitos similares aos gerados pela ativação simpática. É o eixo de luta e fuga, pois prepara o organismo para uma intensa atividade muscular, quando a pessoa percebe que pode fazer algo para controlar a situação (seja enfrentar ou fugir). Seus efeitos são: aumento da pressão arterial, do aporte sanguíneo para o cérebro, do ritmo cardíaco, da estimulação dos músculos estriados, de ácidos graxos, triglicerídeos e colesterol no sangue; secreção de opióides endógenos e diminuição do fluxo sanguíneo nos rins, no trato gastrointestinal e na pele. Esta resposta aumenta o risco de hipertensão, de formação de trombos, dê angina do peito, em pessoas propensas. Também aumenta o risco de risco de arritmias, elevando a possibilidade de morte súbita.
· O eixo endócrino caracteriza-se por disparo mais lento e por efeitos mais duradouros que os anteriores e necessita de que a situação de estresse se mantenha por mais tempo. Este eixo é disparado quando a pessoa não dispõe de estratégias de enfrentamento na situação de estresse. Seus principais efeitos são: aumento da glicogênese, aumento da produção de corpos cetônicos, exacerbação de lesão gástrica, aumento da produção de ureia, aumento da liberação de ácidos graxos livres no sistema circulatório, aumento da suscetibilidade a processos ateroscleróticos, aumento da suscetibilidade à necrose miocárdica, supressão de mecanismos imunológicos, diminuição do apetite.
ENTENDER COMO O ALCOOLISMO INTERFERE NO AMBIENTE FAMILIAR E VICE VERSA;
TERAPIA FAMILIAR E DEPENDÊNCIA QUÍMICA
 Dependência química: prevenção, tratamento e políticas públicas [recurso eletrônico] / Organizadores, Alessandra Diehl, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo Laranjeira. 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019.
A família é considerada um importante elo entre o indivíduo e a sociedade, fonte de aprendizagem e de interação social fundamental.
Mesmo que evidências apontem que filhos de pais dependentes tendem a ter mais chances de desenvolver problemas de uso ou dependência, é importante constatar que problemas dessa ordem podem ocorrer com qualquer família.
Vertentes socioculturais ressaltam que, para a cultura do consumo, qualquer jovem está vulnerável a algum tipo de uso. Para a escola francesa, o tipo de substância de uso revelaria questões distintas do jovem – a experiência com álcool e cigarro representaria o que ele busca desafiar de si próprio; a experiência com maconha (primeiro subproduto ilícito) revelaria questões do jovem e dele com sua família; enquanto o uso de substâncias mais pesadas indicaria problemas não mais da ordem pessoal ou familiar, e sim social. Faz-se menção a esse pensamento ao nos depararmos com a questão do crack nas metrópoles do País, uma droga que está na rua e dentro de casa, presente em qualquer classe social, podendo desintegrar um núcleo familiar com alta velocidade.
O Levantamento de Famílias Brasileiras dos Dependentes Químicos9 (amostra com 3.153 famílias) mais recente, publicado em 2013 pelo Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Políticas Públicas de Álcool e Outras Drogas (INPAD), revelou dados que confirmam a interferência da vulnerabilidade social presente nos lares, tanto para um indivíduo como para todo o núcleo familiar, visto que, para cada dependente, há outras quatro pessoas convivendo com o problema dentro de casa.9 Em termos da proporção dessa interferência, chama a atenção o fato de que mais de 25 milhões de indivíduos brasileiros moram com um membro usuário, dado bastante preocupante e que expressa as consequências também advindas das lacunas de medidas públicas e que ainda contribuem para a manutenção de um contexto familiar altamente frágil e desprotegido socialmente.
COMPREENDER COMO O AMBIENTE EXTERNO E PSICOLÓGICO INFLUENCIAM NO DESENVOLVIMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA.
Neurobiologia [recurso eletrônico]: mecanismos de reforço e recompensa no uso de drogas de abuso / Ministério da Justiça, Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. – Dados eletrônicos. - Florianópolis : NUTE/UFSC, 2016.
Ambiente:
Há vários indícios de que estímulos ambientais podem alterar o risco de usar drogas. É o que se chama de condicionamento ao ambiente. Por exemplo: quem tem um animal de estimação percebe que o simples fato de pegar a vasilha na qual se colocará a comida do animal, ou levantar da mesa de refeições, faz com que o animal se agite e corra para o local no qual se costuma dar a comida, antecipando a recompensa.
Com as drogas de abuso acontece coisa parecida: a simples visão do local no qual o usuário costumava usar a droga pode estimular a vontade de usá-la, porque ocorreu uma associação entre o ambiente e o efeito da droga. Outro indício da importância do ambiente é o papel do estresse na dependência, que costuma estimular o uso de drogas. É muito comum ver em filmes e novelas pessoas usando bebidas alcoólicas para relaxar, para lidar com estresse. Parte desse comportamento é socialmente aprendido e outra parte é uma associação entre o efeito ansiolítico (redutor da ansiedade) de algumas drogas e a situação estressante. Por outro lado, alguns estudos mostraram que certas condições ambientais, como viver em um ambiente rico em estímulos positivos, com acesso a mais recursosou estresse diminuído, podem reduzir a autoadministração de drogas. O hábito de consumo de álcool por determinadas famílias também pode ser um fator de risco ao desenvolvimento de dependência.