Modelo do Queijo Suíço - Administração segura de medicamentos

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Modelo do Queijo Suíço: Segurança do Paciente na Administração 
Medicamentosa 
Enf. Julia Miranda 
 A preservação da integridade física e moral dos usuários é um dos 
deveres dos profissionais de saúde, estando presente nos princípios e 
diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). No dia a dia da equipe de 
enfermagem, a administração de medicamentos é uma intervenção delegada 
quase exclusivamente a nossa classe profissional. Uma grande quantidade de 
erros na hora da administração medicamentosa reflete diretamente na 
qualidade da assistência de enfermagem prestada aos usuários. Entretanto, 
quando falamos dos eventos adversos a medicamentos (EAMs), não falamos 
apenas de ações individuais dos profissionais de saúde, mas também de erros 
organizacionais e da indústria farmacêutica. 
 No “Modelo do Queijo Suíço” o queijo em sua totalidade equivale à 
segurança do paciente, onde cada fatia de queijo equivale a um quesito 
importante que deve ser levado em conta para evitar possíveis erros de 
medicação. Essas fatias possuem imperfeições, representadas pelos buracos 
existentes em cada uma. Estas imperfeições são geradas por falhas nas 
intervenções, como por exemplo, um técnico de enfermagem esquecer-se de 
conferir o nome e data de pacientes antes da aplicação de uma insulina, ou até 
mesmo a aplicação de um antibiótico em um horário incorreto, que altera toda a 
sua terapia medicamentosa. No meio acadêmico estudamos sobre os nove 
acertos na administração segura de medicamentos pela enfermagem, que são: 
medicação certa, paciente certo, dose certa, via certa, horário certo, registro 
certo, ação certa, forma farmacêutica certa e monitoramento certo. Todos 
esses são exemplos de atos individuais que podem ser facilmente adotados 
pelos enfermeiros. Dito isto, é importante frisar que também existem erros 
externos que não dependem apenas da equipe de enfermagem, como por 
exemplo, erros na formulação e dispensação de medicamentos. Todos esses 
itens são importantes para evitar eventos adversos a medicamentos (EAMs), 
pois o conjunto de ações aumenta a probabilidade de sucesso na hora da 
administração medicamentosa. 
 Uma das principais medidas de controle que os profissionais devem 
adotar é a notificação, que deve ser preenchida com dados atualizados. Apesar 
disso, sabemos que muitos não preenchem por medo de punição. Dessa forma 
faz-se necessário um esforço global, que respeite todas as etapas das boas 
práticas farmacológicas, não deixando buracos em aberto durante o processo 
terapêutico, para que seja preservada a segurança e integridade física dos 
nossos clientes.