Artrite reumatoide - Patologia UC19

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1 MÓD: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Patologia | Aula 3 | UC 19 
INTRODUÇÃO 
• A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio inflamatório crônico de origem autoimune, que pode afetar muitos tecidos e órgãos, 
mas principalmente ataca as articulações, produzindo sinovite inflamatória proliferativa e não supurativa. 
• A AR frequentemente progride para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. 
• Lesões extra articulares podem envolver a pele, o coração, os vasos sanguíneos e os pulmões, e, portanto, as manifestações 
clínicas podem se assemelhar a outras doenças autoimunes sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia. 
• No início, as lesões mais importantes ocorrem na sinóvia, que mostra infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos, 
associado a hiperplasia dos elementos celulares e exsudato fibrinoso. 
• Mais tarde, surgem outras alterações. As lesões da cartilagem articular são secundárias e resultam da extensão do processo 
inflamatório ou reparativo (pannus) da sinóvia para a superfície óssea articular, com condrólise e desnudamento cartilaginoso. 
• Como em outras doenças autoimunes, a AR é mais comum em mulheres. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Na fase avançada, a AR é altamente deformante; os dedos adquirem formas 
bizarras: “pescoço de cisne”, “martelo”. Consequência da rigidez articular, das 
subluxações e da anquilose. 
• Artrite crônica, simétrica, com tendência a envolver as pequenas articulações, 
sobretudo das mãos e dos pés, embora possa comprometer qualquer articulação. 
• O paciente refere rigidez matinal das articulações que persiste por pelo menos 
uma hora. 
• Há edema das articulações interfalangianas, metacarpofalangianas, do punho, 
cotovelo, joelho, calcanhar e metarsofalangianas. 
• Envolvimento bilateral, simultâneo e simétrico, principalmente das pequenas 
articulações, é achado clássico da doença. 
• Característico também são os desvios radial do polegar e ulnar dos demais dedos. 
• O resultado são graves e permanentes deformidades articulares, com grande 
prejuízo funcional. 
Artrite Reumatoide 
 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
• Radiograficamente, encontram-se osteopenia e erosões articulares. 
• A ultrassonografia das articulações é empregada para avaliar as alterações inflamatórias sinoviais. 
• Exames laboratoriais mostram fator reumatoide e anticorpos séricos antiproteína citrulinada em cerca de 80% dos pacientes, 
anemia discreta e hemossedimentação aumentada. 
PATOGENIA 
• Tal como em outras doenças autoimunes, predisposição 
genética e fatores ambientais contribuem para o 
desenvolvimento, progressão e cronicidade da doença. 
• As alterações patológicas são mediadas por anticorpos contra 
autoantígenos e inflamação mediada por citocinas, 
predominantemente secretadas por células T CD4 +. 
• Os linfócitos T CD4 + auxiliares (TH) podem iniciar a resposta 
autoimune na AR por reação com um agente artritogênico, 
talvez microbiano ou um autoantígeno. As células T produzem 
citocinas que estimulam outras células inflamatórias para 
efetuar a lesão do tecido. Embora um grande número de 
citocinas possa ser isolado a partir de articulações inflamadas, 
as mais importantes incluem: 
 IFN-γ a partir de células TH1 ativa os macrófagos e 
células sinoviais residentes. 
 IL-17, que a partir de células TH17 recruta neutrófilos 
e monócitos. 
 TNF e IL-1 de macrófagos, que estimulam as células 
sinoviais a segregar proteases que destroem a 
cartilagem hialina. 
 RANKL, expresso em células T ativadas, que estimula 
a reabsorção óssea. 
• Desses, o TNF tem sido implicado mais firmemente na patogenia da AR, e antagonistas de TNF têm sido comprovadamente 
eficazes nas terapias para a doença. 
• INFLAMAÇÃO → mediada por autoanticorpos e citocinas liberadas por linfócito T. 
 Não se sabe o antígeno que inicia o processo de inflamação. 
 Sabe-se que linfócitos TCD4+ liberam interleucinas e juntamente com TNF induzem a destruição da membrana sinovial 
e cartilagem. 
 Peptídeos citrulinados são os principais imunógenos. 
• FATORES GENÉTICOS → a susceptibilidade associa-se, principalmente, ao alelo HLA DRB1, PTPN22 (este codifica uma 
proteína tirosina-fosfatase que possivelmente inibe a ativação de células T). 
• FATORES AMBIENTAIS → tabagismo, irritação brônquica e agressão das mucosas parecem favorecer a formação de 
peptídeos citrulinados. 
MORFOLOGIA 
ARTICULAÇÃO 
• A sinóvia torna-se visivelmente edematosa, espessada e hiperplásica, fazendo com que seu contorno liso fique coberto de 
vilosidades delicadas e bulbosas. 
• As características histológicas incluem: 
 
 
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 Proliferação e hiperplasia de células sinoviais; 
 Denso infiltrado inflamatório (frequentemente formando folículos linfoides) de células T auxiliares CD4 +, células B, 
plasmócitos, células dendríticas e macrófagos. 
 Aumento da vascularização devido a angiogênese. 
 Exsudato fibrinopurulento na superfície sinovial articular. 
 Atividade osteoclástica no osso subjacente, permitindo que a sinóvia penetre no osso e cause erosões periarticulares 
e cistos subcondrais. 
• Em conjunto, as alterações acima produzem o PANNUS: uma massa de sinóvia edematosa, células inflamatórias, tecido de 
granulação e fibroblasto, que cresce ao longo da cartilagem articular e causa sua erosão. 
• Com o tempo, após a cartilagem ter sido destruída, o pannus liga os ossos opostos para formar uma anquilose fibrosa, que 
finalmente ossifica e resulta na fusão dos ossos, chamada de anquilose óssea. 
 
PELE 
• Nódulos reumatoides subcutâneos são as 
lesões cutâneas mais comuns. 
• Ocorrem em cerca de 25% dos indivíduos 
afetados, geralmente naqueles com doença 
grave. 
• Localização: regiões da pele sujeitas à pressão, 
incluindo a face ulnar do antebraço, cotovelos, 
região occipital e área lombossacral. 
 É menos comum se formarem nos 
pulmões, baço, pericárdio, miocárdio, 
valvas cardíacas, aorta e outras 
vísceras. 
• Os nódulos reumatoides são firmes, indolores, 
arredondados a ovais, e surgem no tecido 
subcutâneo. 
• Microscopicamente, eles lembram granulomas necrosantes 
com uma zona central de necrose fibrinoide rodeada por uma 
rima proeminente de macrófagos ativados e numerosos 
linfócitos e plasmócitos. 
 A necrose central é margeada por histiócitos em 
paliçada. 
 
 
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RESUMO ARTRITE REUMATOIDE 
• Sinovite difusa com edema e tumefação, intenso infiltrado de linfócitos, plasmócitos e macrófagos 
• Sinoviócitos proliferam e a membrana sinovial adquire aspecto viloso e se projeta para cavidade articular. 
• Derrame articular do tipo exsudato e área de destruição da membrana sinovial com depósito de fibrina. 
• Condrólise e desnudamento cartilaginoso, formando erosões e reabsorção do tecido pelos osteoclastos. 
• Pannus: lesão da cartilagem resultante da extensão do processo inflamatório ou reparativo da sinóvia. 
• Nódulo reumatoide: necrose fibrinoide e macrófagos epitelioides em paliçada. 
• Comprometimento de tecidos moles com o aparecimento de rubor e tumefação local.