Gota, Artrite por deposição de cristais - Imagem UC19

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1 MÓD: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Imagem | Aula 2 | UC19 
RESUMO SOBRE GOTA 
• A gota é uma síndrome causada por uma resposta inflamatória decorrente de depósitos de cristais de monourato se sódio 
secundário à hiperuricemia, de forma aguda ou crônica. 
• A hiperuricemia pode ser decorrente da deficiência de eliminação renal e/ou do aumento da produção de ácido úrico, resultantes 
de alterações na síntese das purinas e de desequilíbrios alimentares. 
• É mais frequente no sexo masculino, na fase adulta acometendo 0,6% da população mundial. 
HIPERURICEMIA 
ASSINTOMÁTICA 
• Qualquer valor acima de 6,8 mg/dL compreende hiperuricemia, desde que exceda a concentração 
solúvel de monourato nos fluidos corpóreos. 
• A maior parte dos pacientes com hiperuricemia em achados laboratoriais NÃO apresenta gota. Porém, 
todos os pacientes com gota são hiperuricêmicos. 
• Hiperuricemia não diagnostica gota isoladamente nem é uma doença propriamente dita. 
ARTRITE GOTOSA 
AGUDA 
• O ataque inicial de gota aguda usualmente é precedido por décadas de hiperuricemia assintomática. 
• O episódio de ataque, em geral, é uma dor de início agudo, acompanhada de calor, edema e eritema. 
• O ataque inicial costuma ser monoarticular e, na metade dos pacientes, envolve a primeira articulação 
metatarsofalangiana, a chamada crise de podagra. 
• Outras articulações frequentemente envolvidas em estágio precoce são pequenas articulações do 
antepé, dos tornozelos, calcanhares e joelhos e, às vezes, punhos, quirodáctilos. 
• Raramente, há envolvimento de ombros e quadris. 
• A dor geralmente é muito intensa. 
• Sintomas sistêmicos, como febre, calafrios e mal-estar, podem acompanhar a gota aguda. 
• Os fatores desencadeantes mais frequentes da crise aguda são: ingestão de bebidas alcoólicas (a 
cerveja é a que contém mais quantidade de purinas), uso de farmacos como diuréticos, 
tuberculostáticos e salicilados, trauma, infecção, cirurgia, estresse emocional e ingesta excessiva de 
carne e leguminosas (feijão, ervilha, lentilha). As crises também podem ser desencadeadas durante a 
introdução ou interrupção dos uricorredutores. 
• Nos mais velhos, a crise de gota pode assumir uma forma atípica, sendo menos intensa e de início 
mais insidiosa, assumindo por vezes um padrão poliarticular, especialmente nas mulheres nas quais 
é mais frequente o acometimento das falanges das mãos e formação de tofos nessa localização. 
• A crise de gota aguda é geralmente autolimitada, resolvendo-se espontaneamente dentro de 3-10 
dias. A resolução é completa e não se observam sequelas. 
GOTA 
INTERCRÍTICA 
• O período intercrítico é aquele em que as articulações estão fora do ataque agudo de gota. 
• Apesar disso, cristais de monourato de sódio são frequentemente identificados no líquido sinovial. 
• Nesse período, em estágios precoces da doença, a articulação se mantém assintomática. 
• As articulações distais são focos mais frequentes de gota devido à temperatura mais baixa longe do 
tronco, reduzindo o limiar de solubilidade do monourato de sódio. 
GOTA TOFOSA 
CRÔNICA 
• A gota crônica geralmente se desenvolve após 10 anos ou mais de gota aguda intermitente. 
• O envolvimento articular torna-se persistente, embora a intensidade da dor seja menor do que a dos 
ataques agudos. 
• O acometimento poliarticular é mais comum nessa fase, com envolvimento de pequenas articulações 
dos pés e das mãos de forma simétrica, podendo até confundir-se com artrite reumatoide. 
• Os tofos são decorrentes do depósito tofáceo de monourato sódico em tecidos periarticulares e, 
geralmente, levam anos para se desenvolver. Desta forma, entende-se que uma gota tofácea quase 
sempre será uma gota crônica. 
• Seu aparecimento está relacionado com a severidade da hiperuricemia. 
• Os tofos possuem consistência dura. 
 
Gota e Artrites por Deposição de Cristais 
 
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ACHADOS DE IMAGEM NA GOTA 
Fase aguda 
Aumento de volume da articulação e edema de partes moles periarticulares (VOLUME E DENSIDADE), apenas sinais 
inflamatórios. Não há achado radiográfico específico. 
Fase 
crônica 
• Massa de partes moles periarticulares focais ou multifocais, representando os tofos gotosos. 
• A cartilagem articular pode ser sede de depósitos de microcristais, mas, na maioria das vezes, a interlinha 
articular é mantida. Esse achado caracteriza o aspecto degenerativo atípico do acometimento articular, 
podendo ser observado destruição óssea, ausência de osteófitos e interlinha articular preservada. 
• Ausência de osteoporose justa-articular. 
• Erosões ósseas marginais, circunscritas, de localização justa ou periarticular e até distantes das articulações, 
apresentando aspecto de geodo e caráter moderadamente expansivo. 
• Formações ósseas periarticulares, que não caracterizam osteófitos, localizadas adjacentemente a um tofo 
gotoso, que induzem neoformação periosteal focal, com aspecto similar ao descolamento da cortical. 
 
• Diagnóstico diferencial → ARTRITE SÉPTICA (processo inflamatório monoarticular). 
• Diferencia da artrite reumatoide porque não tem presença de osteopenia junto da articulação acometida. 
• EROSÃO ÓSSEA (SACA-BOCADO) + PRESERVAÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR + AUMENTO DO VOLUME ARTICULAR → sempre 
pensar em GOTA. 
• Bordas em erosão podem estar proeminentes (maioria dos casos) causando uma esclerose desse osso junto a erosão → SINAL 
DE MARTEL. 
CASO CLÍNICO 1 
Homem de 42 anos, previamente assintomático, apresenta-se com dor em articulação metatarsofalangiana à esquerda de início 
súbito, noturna, de forte intensidade e após libação etílica (cerveja). Ao exame físico, está afebril e observam-se sinais evidentes 
de artrite na referida articulação. 
a) Qual a sua principal hipótese diagnóstica? Gota em fase aguda. 
b) Qual achado radiológico esperado? O edema local vai provocar aumento de partes moles 
com o aumento da densidade. 
c) Como é realizado o diagnóstico de certeza para essa condição? De certeza, análise do líquido 
sinovial que vai evidenciar presença de cristais de urato monossódico – forma de cristais ou 
agulhas com birrefringência negativa. 
 
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Por que o quadro piora à noite??? Porque as articulações acometidas são distais e estas são mais frias, aumentando a solubilidade 
do cristais de urato. 
 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente de 72 anos, sexo masculino, hipertenso e etilista crônico (1,5L de cerveja/dia), com 
queixa de dor e lesão ulcerada com conteúdo brancacento no quarto artelho da mão direita há 
4 meses. Apresenta dor em repouso e à movimentação, associada à sensação de queimação. 
Ao exame físico, nota-se deformidade importante no artelho, aumento do volume articular e 
presença de formações nodulares, com hiperemia e calor. Trouxe radiografia de mãos e punhos 
recente. 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? Artrite gotosa. 
b) Em qual fase da doença o paciente se encontra? Fase de gota tofosa crônica. 
c) Na avaliação radiológica, qual achado esperado? Erosões ósseas em “saca bocado”; 
erosões com margens escletóricas e bordas proeminentes (Sinal de Martel); 
preservação do espaço articular e ausência de osteopenia justarticular. 
d) Como deve estar o espaço articular? Preservado ou reduzido/anquilosado? Houve perda 
do espaço articular devido à erosão, mas, tipicamente na gota, o espaço articular é 
PRESERVADO. 
e) Como é realizado o diagnóstico de 
certeza para essa condição? 
Presença de cristais em forma de 
bastonete ou agulha, com 
birrefringência negativa, por meio de 
punção do líquido sinovial. 
• Acometimento da primeira articulação 
metatarsofalangiana. 
• Edema de partes moles. 
• Aumento da densidade nas áreas de partes 
moles demarcadas indicam oinicio da 
deposição de cristais (inicio da formação 
do tofo). 
• Espaços articulares preservados. 
• Presença de erosões ósseas → EROSÕES 
EM SACA-BOCADO. 
 
OBS: imagem não é do caso 1. 
Aumento do volume articular 
Áreas nodulares 
Ulcerações. 
• Acometimento da interfalangiana 
proximal do quarto dedo da mão direita. 
• Aumento de volume de partes moles. 
• Aumento de densidade de partes moles. 
• Erosão em SACA-BOCADO. 
 
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• De acordo com o quadro clínico do paciente, poderíamos fazer diagnóstico diferencial com neoplasia (pela presença de lesões 
ulceradas e erosões). 
• Erosões em saca-bocado são sempre mais LATERAIS. 
• Alguns pacientes podem apresentar redução do espaço articular devido a osteoartrose associada ou pela deformidade ósseas 
que a gota causa na fase crônica. 
• LEMBRAR: preferência de deposição de cristais nas extremidades (articulações periféricas) devido a temperatura mais baixa 
dessas regiões, que diminui o coeficiente de solubilidade do ácido úrico e promove uma maior precipitação deles. Por esse 
motivo também que as crises ocorrem à noite, devido a temperatura mais fria do ambiente. 
• Aumento de articulações pensar em: derrame articular, gota em tofo e neoplasia. USG é o exame de escolha nesses casos de 
visualização de aumento articular, pois demonstra o liquido articular com facilidade, 
 LÍQUIDO NA ARTICULAÇÃO → USG: SEMPRE ANECÓICO. 
 EXAMES PARA VISUALIZAÇÃO DE TOFOS: RX E USG. 
 
 
CASO CLÍNICO 3 
Homem de 69 anos de idade, com cirrose hepática e antecedente de hepatite C adquirida pós-transfusão, sem outras 
comorbidades. Relata história de três meses de dor e inchaço de joelho esquerdo de início agudo. Se automedicou com anti-
inflamatório não esteroidal referindo melhora dos sintomas, mas a cinco dias notou maior inchaço e dor local, e quadro febril (38º). 
Ao exame físico, percebe-se aumento de volume do joelho esquerdo com limitação de flexão a 90º, sinais inflamatórios discretos e 
derrame articular de pequeno volume. Foi solicitado radiografia de joelho que revelou lesões compatíveis com osteoartrite. 
Acometimento da primeira 
metatarsofalangiana do pé direito 
(PODAGRA). 
• Erosão em SACA-BOCADO (* 
também). 
• Discreto aumento de densidade de 
partes moles. 
• Espaço articular totalmente 
preservado, 
• SINAL DE MARTEL → margens 
escleróticas da erosão óssea (bordas 
proeminentes). 
• Cortical óssea. 
• Erosão em SACA-BOCADO. 
• Setas brancas: sinal do 
duplo contorno. 
 
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a) Qual a sua principal hipótese diagnóstica? Artrite séptica – por ser monoartrite, dor, eritema, febre. 
b) Os achados radiológicos corroboram sua hipótese diagnóstica? Não. 
c) Qual exame de imagem seria indicado para avaliar se existe derrame articular? USG de joelho. 
d) Como é realizado o diagnóstico de certeza para essa condição? Punção e análise do líquido sinovial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
USG serve também para guiar a punção do líquido articular. 
CASO CLÍNICO 4 
Paciente de 70 anos de idade, portador de hiperparatiroidismo primário, vem 
apresentando “crises” de artrite intermitente de joelho direito há mais ou menos 6 
meses. A radiografia do local demonstrou diminuição do espaço articular associado 
à calcificação situada na interlinha articular. 
a) Qual o principal achado da radiografia? Condrocalcinose – calcificação na 
interlinha medial (cartilagem dos meniscos). 
b) Qual o diagnóstico mais provável? Artrite por deposição de pirofosfato de 
cálcio ou Poliartrite Pseudogota (simula a gota, mas não tem erosão óssea 
e tem o depósito interarticular). 
• A maioria dos pacientes acontece por causa idiopática. 
• FATORES DE RISCO: hiperparatireoidismo, hemocromatose, doença de Wilson, 
hipotireoidismo etc. 
• Na fase aguda, temos sintomas muito parecidos com a gota. Porém os 
achados em imagem são completamente diferentes. 
• Predileção por JOELHOS. 
SINAIS DE OSTEOARTRITE: 
• Diminuição do espaço articular femorotibial medial. 
• Presença de osteófitos. 
ARTRITE SÉPTICA: 
• Diagnóstico mais provável, porém os achados não corroboram. 
• ÁREA ANECÓICA: LÍQUIDO DA ARTICULAÇÃO. 
• Esse líquido será puncionado e avaliado para definir 
o diagnóstico. 
CONDROCALCINOSE: calcificação na 
cartilagem dos meniscos (espaço femorotibial 
medial). 
 
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CASO CLÍNICO 5 
Paciente feminina de 50 anos apresenta queixa de 2 anos sofrendo de astenia, fadiga e perda de peso. Relata que nesse período 
evoluiu com queixa de dor articular em mãos, punhos, joelhos e tornozelos. Informa que nas manhãs apresenta dificuldade para 
movimentar essas articulações, melhorando após 90 minutos aproximadamente. Informa também que nesse período fez exames 
que demonstravam uma anemia normicítica e normocrômica discreta, com fator antinuclear (1:60) e fator reumatoide positivo. 
Tinha anti-DNA de dupla fita negativa. Fez também RX de mãos, que mostrou erosões ósseas justa-articulares. Nesse período teve 
queixa de dispneia e foi feito RX de tórax, que mostrou derrame pleural. Foi drenado e mostrou líquido pleural com glicose bastante 
baixa, ADA e BAAR indetectável e culturas para germes comuns e fungos negativas. Ao exame apresentava edema e dor à 
movimentação passiva das articulações de joelho e de interfalangianas proximais de 4 e 5 quirodáctilos bilateralmente. Foi 
realizada punção articular em joelho direito, mostrando líquido sinovial de padrão inflamatório e sem presença de cristais. Assinale 
a alternativa que corresponde ao diagnóstico do caso descrito acima. 
a) Tuberculose pleural. 
b) Artrite reumatoide. 
c) Lúpus eritematoso sistêmico. 
d) Gota. 
e) Esclerose sistêmica 
 
 
• Para visualizar a inflamação sinovial, podemos usar USG, DOPPLER e RM COM CONTRASTE. 
• Membrana sinovial realça em RM com contraste na fase aguda da Artrite Reumatoide. 
CASO CLÍNICO 6 
Mulher, 45 anos, queixando-se de dor no ombro esquerdo que iniciou a alguns anos e não melhora com analgesia, além de piorar 
aos esforços. Necessitou de afastamento do trabalho (caixa de supermercado). Foi solicitado ultrassonografia do ombro que 
demonstrou: - Espessamento e hipoecogenicidade do tendão supraespinal, com perda de seu padrão fibrilar habitual, mas sem 
áreas de rotura, associado a foco hiperecogênico intasubstancial, produzindo sombra acústica posterior e medindo cerca de 1,2 cm. 
- Demais tendões ecograficamente normais. 
a) Diante desse relatório, qual a sua principal hipótese diagnóstica? Tendinopatia calcária por depósito de hidroxiapatita de 
cálcio. 
b) Qual a substância é a mais provavelmente observada nesse tendão acometido? Depósito de hidroxiapatita de cálcio. 
c) Qual a localização mais comum dessa afecção? Depósitos periarticulares dos microcristais que acomete mais 
frequentemente o ombro. Tendão supraespinal. 
T2 - STIR 
LÍQUIDO → BRANCO 
T1 – COM CONTRASTE 
MEMBRANA SINOVIAL – HIPER 
 
CISTO DE BAKER 
 
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QUESTÃO EXTRA 
 
Explicação: Na fase aguda da gota, as citocinas pró-inflamatórias liberadas tem efeito URICOSÚRICO e podem reduzir o nível 
sérico de ácido úrico.