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Stephane D’arc 5° semestre - Medicina Introdução A osteoartrite (OA) é definida como um distúrbio musculoesquelético e das articulações sinoviais do nosso corpo, sendo caracterizada, clinicamente por dor e limitações funcionais, histologicamente por alterações da cartilagem e do osso subcondral e, radiologicamente pela presença de osteófitos e estreitamento dos espaços articulares. Pode também ser chamada de osteoartrose ou artrose. Epidemiologia Presente em 10% dos indivíduos acima dos 60 anos e é a doença reumatológica mais comum, sendo a 3ª nas causas de incapacidade laborativa, perdendo apenas de doenças mentais e cardiovasculares. No Brasil, a OA acomete cerca de 16% da população. As regiões mais afetadas são o quadril, joelhos, mãos e pés. Fatores de risco Intrínsecos: São fatores próprios do paciente, podendo ser adquiridos ou não. 1. Idade: Aumenta sua prevalência em a partir dos 45 anos. Devido a diminuição da atividade metabólica da cartilagem articular com o passar dos anos. 2. Gênero: É mais predominante no sexo feminino, por conta, possivelmente, das alterações da secreção de hormônios sexuais após a menopausa. 3. Genética 4. Anatômicos 5. Obesidade: Pacientes obesos tem maior disposição para desenvolver OA nos joelhos (sobrecarga mecânica direta por conta do aumento da massa), também aumenta o risco de OA nas mãos. Extrínseco: São fatores externos ao organismo que o acompanham ao longo de sua rotina. 1. Esportes e/ou trabalhos extenuantes: Sobrecarregam as articulações pela alta demanda da proteção mecânica durante movimentos excessivos Fisiopatologia A fisiopatologia da osteoartrite ainda permanece desconhecida, mas sabe-se que os três principais tecidos atingidos pelos mecanismos patológicos dessa doença são: Ósseo Cartilaginoso Sinovial Alterações ósseas: Ocorre principalmente no osso subcondral (o osso que fica localizado abaixo da cartilagem), podendo formar: esclerose óssea, ou seja, aumento da densidade da matriz óssea por conta da ação de osteoblastos resultante da micro lesão óssea; cistos subcondrais por conta da necrose formada quando os ossos absorvem a Stephane D’arc 5° semestre - Medicina sobrecarga mecânica da pressão dentro do espaço articular; osteófitos formados pelo processo excessivo de regeneração nas áreas de maior pressão no espaço articular, ou seja, nas extremidades, formando essas projeções ósseas em formato de “bico de papagaio” Alterações cartilaginosas: Por conta da ação degenerativa, encontra-se uma irregularidade da superfície cartilaginosa por conta da redução de sua espessura, chamada de fibrilações. Alterações sinoviais: Ocorre um processo inflamatório crônico no tecido sinovial (sinovite) desencadeado pelos fragmentos de cartilagem e osso degradados no líquido sinovial, podendo, a longo prazo, formar cristais de fosfato e pirofosfato de cálcio. Dessa forma, há formação de enzimas e citocinas que iniciam essa inflamação, além da espessamento da cápsula. Etiologia Na OA primária, sua causa ou é desconhecida (idiopática) ou individuo manifesta essa patologia por conta de uma alteração genética que justifica o quadro, como, por exemplo, a alteração do gene para o Col-2A1 (da cadeia alfa-1 do colágeno tipo 2). Tal mutação provoca um desbalanço no metabolismo do colágeno, manifestando o quadro de OA. Já na OA secundária, ela envolve grupos de etiologias mecânicas e inflamatórias reunidas nas seguintes divisões: OA secundária a desorganização da estrutura cartilaginosa: Pode envolver alterações estruturais do colágeno (condrodisplasia); acúmulo de produtos bioquímicos ou sanguíneos (hemocromatose, doença de Wilson); distúrbios endócrinos (diabetes e acromegalia); ação enzimática pela presença de cristais (gota); invasão por sinovite hiperplásica (artrite reumatoide); ação mecânica aguda ou crônica (trauma agudo com ou sem fratura, trauma postural); OA secundária a desorganização da estrutura óssea ou desalinhamento articular: Como remodelagem acelerada ou aumento da densidade óssea subcondral (doença de Paget, osteoporose) e necrose óssea. Quadro Clínico As manifestações clínicas são predominantemente locais, envolvendo mais a articulação lesada do que ocasionando uma reação sistêmica no corpo, diferente de outras doenças reumatológicas que atinge as articulações, como a artrite reumatoide e o LES. Dessa forma, os sintomas e sinais da OA são de caráter articular, acometendo tipicamente as “juntas” periféricas do esqueleto, como dedo, joelho ou quadril. Os locais mais incidentes são as articulações do hálux (primeiro metatarsofalangeana), interapofisárias (na coluna vertebral), interfalangianas distais e proximais, carpometacarpianas do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e quadril. Stephane D’arc 5° semestre - Medicina Como os principais sintomas da osteoartrite, temos: • Dor articular: É o sintoma responsável por levar o paciente a procurar ajuda médica. Ela costuma se originar de forma espontânea e gradual no local acometido. Ela é do tipo “aperto” referida como “profunda”, tendo pequena e média intensidade. Piora com o início do movimento e melhora com o repouso. Eventualmente é desencadeada pela própria sobrecarga do corpo, podendo repercutir, ao longo do tempo, com dor em repouso e/ou dor noturna, interferindo no sono. Rigidez articular: Ocorre quando o paciente se encontra em repouso, principalmente durante a manhã, após longo períodos de imobilidade. Ela difere da rigidez das demais inflamações articulares por persistir até 30 minutos; • Instabilidade articular: Marcada principalmente por uma sensação de apreensão e falta de confiança/segurança em suportar o peso sustentado pela articulação. No entanto, ocasionalmente essa instabilidade pode levar a quedas. • Limitação do movimento: Há redução da amplitude dos movimentos, tanto passivos (pode existir dor ao movimento passivo da articulação) como ativos. Ocorre, principalmente, por conta da presença de osteófitos e do espessamento da cápsula articular, embora a sinovite também contribua por conta da hiperplasia sinovial. Os principais sinais, encontrados, principalmente durante o exame físico: • Aumento da articulação: Encontrado em áreas onde há inchaço ósseo e/ou cartilaginoso. A consistência desse aumento volumétrico é firme, com pontos dolorosos; • Crepitações audíveis ou palpáveis: Produzidas pelo movimento de estruturas articulares danificadas, como, por exemplo, uma deformidade da cartilagem articular ou dos tendões; • Deformidade articular: É um sinal de lesão articular avançada; • Sinais de sinovite: Consiste no edema, aumento da temperatura e discreto derrame articular na região afetada. • Nódulos de Heberden e de Bouchard: Consiste nas expansões firmes de tecido ósseo e cartilaginoso nas proeminências articulares, respectivamente, interfalangeanas distais e proximais. Essas expansões consistem nos osteófitos palpáveis nos pacientes, sendo um sinal patognomônico da OA. Diagnóstico O diagnóstico é feito através da história clínica do paciente, colhida durante a anamnese junto do exame físico osteoarticular e de exame complementares (de imagem e laboratoriais). Figura 1 nódulos de Bouchard são mais visíveis nas articulações médias dos dedos da mão direita e nas articulações médias dos dedos indicador e médio da mão esquerda Figura 2 nódulos de Heberden na articulação distal de um dos quirodáctilos Stephane D’arc 5° semestre - Medicina Exames de Imagem Temos como padrão-ouro a radiografia, onde encontraremos os achados relacionados as alterações ósseas da patologia da OA. Dessa forma,podemos encontra-los a partir das seguintes características radiológicas: • Osteófitos: Protuberância óssea radiopaca na borda da articulação; • Redução do espaço articular: Menor área radiotransparente no espaço articular; • Esclerose óssea: Aumento radiopaco na região acometida; • Cistos subcondrais: formações arredondadas radiotransparente na região subcondral afetada. Outros exames, como TC e RM podem colaborar para a avaliação da osteoartrite, ajudando a identificar possíveis etiologias que colaborem para sua manifestação, como, por exemplo, rotura de ligamento cruzado, menisco, osteonecrose, etc., ou eliminando outros possíveis diagnósticos diferenciais, No entanto, em relação a RM, esse exame tem fraco poder discriminativo para seu diagnóstico em si. Exames laboratoriais Não existe um exame específico para OA. Na prática clínica, solicitamos: hemograma; testes imunológicos (ex.: exame FAN, fator reumatoide) para eliminar diagnósticos de outras causas de dor articular reumatológica); pesquisa marcadores inflamatórios (VHS e PCR); etc. Além disso, podemos pesquisar, através de uma artrocentese, se há ou não presença de leucocitose no líquido sinovial. O derrame articular na OA é de caráter não inflamatório, com menos de 2.000 leucócitos por mm3. Presença desses elementos pode indicar artrite reumatoide. Já de cristais, sugerem gota. Obs: joelho e articulação temporomandibular são os de retirada do liquido sinovial. Tratamento É dividido em tratamento não farmacológico e um farmacológico. O não farmacológico consiste na orientação da perda de peso, incentivo a prática de exercício físico de forma individualizada (a depender da demanda e do quadro dele, o exercício físico varia de forma adequada para cada paciente), além de lançar mão de órteses. Órteses: são aparelhos de uso provisório que permitem alinhar, corrigir ou regular uma parte do corpo. Já o farmacológico, é necessário entrarmos com 3 tipos de medicamentos: 1. anti-inflamatórios 2. antidepressivos 3. analgésico tópico Stephane D’arc 5° semestre - Medicina AINES São os principais medicamentos usados para OA, para paciente que tem dores de intensidade leve a moderada. AINES não seletivos: Usar o paracetamol (tem mais efeitos adverso que analgésicos na OA) associado a um protetor gástrico como omeprazol; AINES seletivos: Temos como exemplos a nimesulida e celocoxibe; ◊ Vantagem: Não provoca dependência química; ◊ Desvantagens: Aumenta o risco de complicações gastrointestinais, cardiovasculares e renais, sendo contraindicado para casos de insuficiência renal e sangramento gastrointestinal. Portanto, não é preferível usá-lo em pacientes hipertensos e diabéticos; ◊ Em caso de osteoartrite em mão e joelho, pode lançar mão de um AINE tópico e, caso não surta efeito, oral. Além disso, em casos de inflamação acentuada, podemos entrar com infiltração intra-articular de corticoides; ◊ SEMPRE deve ser usado a menor dose necessária para o alcance da analgesia do paciente. Antidepressivos: Usado para pacientes com C.I. do uso de AINES, atuam na inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina. Podem ser usados: ◊ Duloxetina: Antidepressivo caro é indicado em pacientes com OA generalizada (em múltiplas articulações); ◊ Dose: 60 mg, 1x/dia; ◊ Amitriptilina: É oferecido pelo SUS, mas tem mais efeitos adversos (aumento do risco cardiovascular, causa (xerostomia – boca seca), aumento da pressão arterial; ◊ Dose: 25 mg a 150 mg, 1x/dia. Analgésico tópico: É usado a capsaicina, que atua na dessensibilização dos axônios sensoriais, aliviando a dor, sendo utilizado quando há ineficácia ou C.I. de outras terapias. É utilizado na dose de 25 mg/g, 3- 4x/dia. Após o uso dessa “pomada”, o paciente deve lavar as mãos, para que não haja parestesia e sua mão fique “dormente”. Caso esses dois tratamentos não surtam o efeito esperado e o paciente continuem gravemente sintomático, podemos entrar com medidas intervencionistas. Temos como exemplos: • Lavagem articular: Uso de soro fisiológico para remover os debris dentro da cápsula articular, aliviando o quadro clínico por meses; • Remoção de fragmentos por artroscopia: Retirar os fragmentos de cartilagem degenerada pode ajudar na melhora de sintomas por meses, ajudando no alívio da dor e diminuição de manifestações mecânicas, como rigidez; • Artroplastia: Consiste no procedimento cirúrgico em que há a remoção da articulação lesionada, sendo substituída por uma prótese articular. Essa opção é recomendada para pacientes graves que, mesmo com o tratamento clínico ideal, não houve minimização da dor refratária e da incapacidade articular. Referências: Sociedade Brasileira de Reumatologia. Consenso brasileiro para o tratamento da osteoartrite (artrose). Rev Bras Reumatol 2002;42(6):371-4. Rezende MU, Campos GC, Pailo AF. Conceitos atuais em osteoartrite. Acta Ortop Bras. [online]. 2013;21(2):120-2 Lopes, AC et al. Tratado de Clínica Médica. 3a ed. São Paulo: Roca, 2016 Stephane D’arc 5° semestre - Medicina
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