Lombalgia em Radiologia - Imagem UC19

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1 MÓD: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Imagem | Aula 3 | UC19 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
RADIOLOGIA SIMPLES 
• Os métodos de imagem têm papel importante no diagnóstico, na classificação e no acompanhamento das espondiloartrites, 
sendo identificadas anomalias de dois tipos: as inflamatórias, que caracterizam doença ativa, e as estruturais crônicas, podendo 
ser destrutivas, proliferativas ou anquilosantes. 
• A radiografia convencional e a tomografia computadorizada avaliam de forma mais eficiente as alterações estruturais crônicas, 
enquanto a doença ativa é demonstrada apenas pela ressonância magnética. 
• São alterações observadas na radiografia convencional nos pacientes com espondilite anquilosante: 
 Esclerose subcondral precoce e simétrica das articulações sacroilíacas, mais comumente observadas nos terços inferiores 
e anteriores das articulações, evoluindo para erosões, com posterior acometimento da coluna lombar e torácica de forma 
ascendente. 
 Espondilite de Romanus; corresponde à erosão da face anterior dos cantos vertebrais, causada por entesite na inserção 
das fibras de Sharpey (fibras mais periféricas do anel fibroso). 
 Aspecto de vértebra quadrada; caracterizado pela perda da concavidade anterior fisiológica dos corpos vertebrais na 
radiografia de perfil. 
 Sindesmófitos que correspondem à ossificação do ligamento longitudinal, secundária ao processo de entesite, 
caracterizados por ossificações verticais das fibras periféricas do anel fibroso, predominando na face anterolateral dos 
discos intervertebrais e, com a evolução da doença, estendendo-se para a coluna toracolombar determinando o aspecto 
típico de coluna em bambu. 
 Alterações erosivas ou anquilosantes das articulações interapofisárias, costovertebrais e costotransversas. 
 Ossificação dos ligamentos longitudinais posteriores, ligamentos amarelos e interespinhosos. 
 Ossificação e calcificação intradiscais nas formas tardias. 
 
Lombalgia – Diagnóstico Diferencial 
 
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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• A RM é considerada o método de imagem mais sensível para detectar as alterações inflamatórias das articulações sacroilíacas 
e das colunas. 
• As sequências STIR ou T2 com supressão de gordura são essenciais para a visualização das alterações inflamatórias 
caracterizadas por edema da medula óssea. 
 Essas alterações são também identificadas em T1 com supressão de gordura após a administração do contraste 
paramagnético (gadolínio), mas a utilização do contraste não parece ser absolutamente necessária, segundo alguns 
estudos. 
• As lesões axiais características nos pacientes que apresentam espondilite anquilosante são: 
 SACROILEÍTE: hipersinal nas sequências pesadas em STIR ou T2 com supressão de gordura das superfícies ósseas das 
articulações sacroilíacas, mais comumente nos dos terços inferiores e anteriores das articulações. Podem ser observados 
também capsulite, sinovite e entesite. Segundo o grupo ASAS, para que a ressonância magnética da articulação 
sacroilíaca seja considerada positiva, existem critérios rígidos a serem preenchidos (Tabela 10-5). 
 EDEMAS DE CANTOS VERTEBRAIS: hipersinal da 
medula óssea nas sequências ponderadas em T2 com 
supressão de gordura ou STIR dos cantos vertebrais 
anteriores e posteriores, adjacentes à inserção do anel 
fibroso, correspondendo à osteíte de Romanus. Quando essas 
lesões são observadas em pacientes jovens (com menos de 
45 anos) sem alterações degenerativas discais associadas, a 
especificidade desse sinal é bastante alta. Entretanto, é 
importante salientar que as entesites vertebrais à RM não 
entram como critério diagnóstico pela classificação do ASAS 
de 2009. 
 LESÃO DE ANDERSSON: hipersinal do platô vertebral na 
junção entre a placa cartilaginosa e o disco intervertebral, 
caracterizando a espondilodiscite asséptica de Anderson. 
 ENTESOPATIAS: hipersinais nos sítios de inserção 
ligamenrar das articulações interapofisárias, costovertebrais 
e costotransversais e nos processos espinhosos. 
 As alterações crônicas também podem 
ser identificadas à RM. As sequências 
em T1 são essenciais, sendo 
caracterizadas inicialmente PW 
substituição gordurosa nos cantos 
vertebrais ou sacroilíacas (alto sinal nas 
sequências ponderadas em T 1). Em 
seguida, aparecem os sindesmófitos e a 
anquilose. A ossificação precoce dos 
discos intervertebrais aparece com 
hipersinal em T1, indicando a presença 
de medula gordurosa. 
 
 
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HERNIA DISCAL 
• A hérnia de disco acontece quando há deslocamento do material do disco 
intervertebral para além dos seus limites. 
• Geralmente ocorre a redução da hidratação da região central do disco, com 
perda de sua elasticidade e posterior lesão das fibras periféricas, o que 
possibilita o extravasamento do material do disco para além de suas limites. 
• As hérnias discais podem ser difusas ou focais. Além de poder migrar 
superiormente ou inferiormente no canal vertebral, podendo também se 
desprender do disco de origem e ficar “livre” no canal vertebral (hérnia 
sequestrada). 
• Geralmente são causadas por um conjunto de fatores e existem genes que 
predispõem a uma maior chance da ocorrência das hérnias. 
• Algumas variações anatômicas na coluna (como vértebras a mais ou fusões de 
corpos vertebrais) e desvios de alinhamento (como na escoliose) podem facilitar o aparecimento de hérnias. 
• Além disso temos os fatores ambientais e mecânicos, como: traumas agudos; microtraumas de repetição; execução errada de 
atividades físicas, como levantamento de peso; atrofia da musculatura paravertebral; desidratação dos discos intervertebrais e 
sobrepeso. 
• O sintoma mais comum da hérnia de disco é a dor lombar, que pode irradiar para os membros inferiores e algumas vezes associar-
se a dormência e fraqueze. Os sintomas geralmente pioram com a flexão lombar e com a curvatura lateral da coluna, bem como 
 
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com o aumento da pressão abdominal (durante a tosse ou espirro por exemplo). Geralmente há um alívio da dor ao deitar-se em 
uma superfície plana. 
• Os homens são um pouco mais acometidos pelas hérnias de disco. A idade média de surgimento das hérnias de disco é em torno 
de 40 anos, variando entre 30 e 60 anos. As hérnias de disco cervical tendem a acometer em pacientes mais velhos. Até um 
terço dos adultos assintomáticos tem hérnia de disco. 
RADIOGRAFIA 
• A radiografia da coluna, por ser um exame amplamente disponível e de baixo custo, pode ser o primeiro 
exame no estudo das dores lombares. 
• O objetivo do raio-x é a procura de alterações degenerativas que podem indicar a presença de hérnia de 
disco, porém esses achados são inespecíficos e não avaliam a hérnia de disco propriamente dita. 
TOMOGRAFIA 
• A tomografia da coluna é um exame com maior acurácia em relação ao raio-x, pois analisa com maior 
detalhe os corpos vertebrais e articulações, definindo melhor as alterações degenerativas e podendo 
diagnosticar hérnias mais evidentes. 
• Porém ainda apresenta menor sensibilidade para avaliação pormenorizada do tamanho da hérnia, das raízes 
neurais e do canal vertebral. 
 
RESSONÂNCIA 
• A ressonância magnética da coluna é o exame de maior sensibilidadee acurácia para o diagnóstico das 
hérnias de disco, pois apresenta uma ótima diferenciação das estruturas de partes moles, como o disco 
intervertebral, as raízes neurais e o canal vertebral. 
• Sendo o melhor exame para o diagnóstico, para analisar o tipo e extensão da hérnia, bem como para a 
definição do tratamento. 
 
https://docs.google.com/presentation/d/1oQ_fcuEpaeahiWBQgqibeXyp_UVVctpR/edit#slide=id.p1 
https://docs.google.com/document/d/1k1V5xncwnXu_fHQoZkLWArosPPrQJYTu/edit 
https://docs.google.com/presentation/d/1oQ_fcuEpaeahiWBQgqibeXyp_UVVctpR/edit#slide=id.p1
https://docs.google.com/document/d/1k1V5xncwnXu_fHQoZkLWArosPPrQJYTu/edit
 
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CASO CLÍNICO 1 
Masculino, 30 anos, com queixa de dor lombar iniciada há alguns anos, com piora progressiva no último ano. A dor piora ao 
acordar e melhora com a atividade física. Relata também rigidez na região lombar pela manhã. 
 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Espondilite Anquilosante. 
b) O QUE NOS FAZ PENSAR EM EA? Paciente do sexo masculino, idade inferior a 40 anos, rigidez matinal, dor melhora com 
movimento e piora com repouso (LOMBALGIA INFLAMATÓRIA), lombalgia. 
c) O QUE TEMOS QUE TER EM MENTE NA INTERPRETAÇÃO DE EXAME DA COLUNA LOMBAR? A coluna normalmente é 
dividida em 3 segmentos: 
I. ANTERIOR – engloba os corpos vertebrais e discos vertebrais e tem função de sustentação de carga (e sustenta o 
corpo); 
II. MÉDIO – canal vertebral: protege a medula espinhal; 
III. POSTERIOR – articulações interporfisárias, processos transversos e espinhosos e tem uma função de mobilidade. 
IV. Então se o paciente tem anquilose das articulações interporfisárias como no caso desse paciente, ele vai ter uma 
redução da mobilidade, uma rigidez. 
LAUDO – RADIOGRAFIA SIMPLES DA COLUNA 
LOMBAR 
• Eixo lombar sem desvios significativos. 
• Textura óssea preservada. 
• Corpos vertebrais normoalinhados e com 
altura preservada. 
• Presença de ossificação na topografia dos 
ligamentos longitudinais anterior e 
posterior (sindesmófitos). 
• Anquilose difusa das articulações 
interapofisárias. 
• Espaços discais com altura preservada. 
• Observa-se ainda anquilose das 
articulações sacroilíacas. 
ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS 
1) Espondilite anquilosante; 
2) Artrite psoriática; 
3) Artrites reativas. 
Qual o substrato fisiopatológico desses pacientes? 
Processo inflamatório nas enteses (entesite) → osteíte reacional (mais para 
ver edema ósseo na RM) → estado de erosão óssea (sinal de Romano) → 
anquilose (percebida por todos os métodos de imagem). 
• FR está NEGATIVO. 
• HLA-B27 positivo em cerca de 90% dos casos. 
• Articulações mais acometidas → SACROILÍACAS. 
• Melhor exame para avaliar as articulações sacroilíacas? RESSONÂNCIA (+ cedo). 
• Com ou sem contraste? Sem já daria para ver o edema da articulação, mas com 
contraste além de visualizar o edema, também visualiza a área de 
vascularização que denota a atividade de doença. 
 
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CASO CLÍNICO 2 
Homem, 32 anos, queixando-se de dor lombar há 4 meses, que piora ao repouso e melhora com movimentações com o passar do 
dia. FR NEGATIVO, VHS POSITIVO e HLA-B27 POSITIVO. Foi solicitada uma RM, pois é um quadro que se iniciou recentemente. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Espondilite anquilosante. 
 
 
 
 
 
 
• Quais as alterações crônicas da doença e quais seriam os exames de 
preferência? As alterações seriam erosão e anquilose e os exames RX e TC. 
• Para a doença ativa, qual seria o exame de preferência? RM. 
 
 
 
Sacroileíte – Edema ósseo com impregnação Anquilose da articulação sacroilíaca 
• Na RM observa-se na L4 e L5 área de edema ósseo, 
uma ÓSTEÍTE. 
• Visualiza-se também uma área de erosão bem discreta 
– SINAL DE ROMANO. 
• Essa alteração se sinal entre L4 e L5 e um edema, uma 
ENTESITE – nessa fase, o melhor exame é a RM. 
• Quando se tem erosão ou anquilose – TC e RX são 
melhores para avaliar (fase tardia). 
• Evoluiu para uma coluna rígida, com ossificação dos 
ligamentos, com anquilose das articulações sacroilíacas. 
• COLUNA EM ASPECTO DE BAMBU (leva vários anos). 
 
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CASO CLÍNICO 3 
Masculino, 22 anos, jogador de futebol, durante a partida sofreu falta pelo adversário com um chute nas costas. Deixa o campo 
com muitas dores na região lombar à esquerda. Seu time perdeu de 7x1. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Fratura. 
Descontinuidades dos processos transversos espinhosos (não foi no corpo 
vertebral). 
b) CD? Imobilização, não precisa de intervenção cirúrgica. 
• O paciente que passa por um trauma PRECISA pesquisar fratura. 
• E se fosse uma paciente idosa, tabagista, magra que não sofreu nenhum trauma e quando se faz a TC, observa-se fratura de L1. 
O que devemos pensar? Fratura por OSTEOPOROSE. 
CASO CLÍNICO 4 
Mulher, 35 anos, queixando-se de dor nas costas com piora no final do dia, que iniciou há 1 semana, durando 4 dias e com melhora 
espontânea. Trabalha como cirurgiã em um hospital de trauma. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Lombalgia mecânica comum. 
 
• Não comprime estruturas radiculares 
• Normalmente a desidratação discal não causa dor, mas mostra que 
ela tem uma sobrecarga, o que fala a favor da lombalgia mecânica, já que é 
uma paciente jovem. 
• Hipersinal em STIR - mostra um edema ligamentar devido à 
sobrecarga mecânica. 
Todas essas alterações acima encontradas na RM são reflexos de 
sobrecarga mecânica. 
LAUDO – TC DA COLUNA LOMBOSSACRA 
• Eixo lombar sem desvios significativos. 
• Textura óssea preservada. 
• Corpos vertebrais normoalinhados e com 
altura preservada. 
• Traço de fratura no processo transverso 
esquerdo de L4, sem desalinhamentos entre 
os fragmentos. 
• Articulações interapofisárias e ligamentos 
amarelos de aspecto habitual. 
• Discos intervertebrais com altura mantida, 
sem herniações significativas em decúbito 
dorsal. 
• Canal vertebral e forames intervertebrais 
com amplitude preservada. 
• Planos musculoadiposos paravertebrais de 
aspecto preservado. 
LAUDO 
• Desidratação discal em L4-L5, sem abaulamentos ou protusões discais 
associados. 
• Hipersinal em STIR no ligamento interespinhoso em L5-S1. 
 
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CASO CLÍNICO 5 
Masculino, 15 anos, queixa-se de dor lombar inferior de início há 15 dias. Faz crossfit 
diariamente e se prepara para um campeonato. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Espondilólise com anterolistese. 
• Muito típico em quem pega muito peso. 
• Tem basicamente 2 etiologias: 
 Paciente jovem secundário a trauma e micro traumas. 
 Pacientes mais velhos secundário a alterações degenerativas. 
Anterolistese: um corpo vertebral escorrega anteriormente em relação ao de baixo. 
Espondilólise. 
CASO CLÍNICO 6 
Masculino, 56 anos, trabalhador rural (cortador de cana), queixando-se de dor lombar de início há alguns anos e que piorou há 3 
meses, necessitando de afastamento médico de suas atividades. Melhora parcial da dor com analgésicos. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Osteoartrose de coluna. 
Osteófitos. Diminuição dos espaços discais e gás intradiscal. Redução da amplitude 
dos forames de conjugação em L3-L4 à L5-S1. 
 
LAUDO 
• Eixo lombar sem desvios 
significativos. 
• Textura óssea preservada. 
• Lise dos istmos interapofisários 
em L5 (espondilólise), com 
anterolistese grau I de L5 sobre 
S1. 
• Demais corpos vertebrais 
normoalinhados e com altura 
preservada. 
• Articulações interapofisárias e 
ligamentos amarelos de aspecto 
habitual. 
• Discos intervertebrais com altura 
mantida, sem herniações 
significativas em decúbito dorsal. 
• Canal vertebral e forames 
intervertebrais com amplitude 
preservada.• Planos musculoadiposos 
paravertebrais de aspecto 
preservado. 
LAUDO 
• Desvio do eixo lombar para a 
esquerda. 
• Osteófitos marginais anteriores 
difusos. 
• Artrose interapofisária bilateral 
em L4-L5 e L5-S1. 
• Redução da altura dos espaços 
discais em L3- L4 à L5-S1, com 
gás intradiscal (SINAL DO 
VÁCUO) e esclerose óssea dos 
platôs vertebrais apostos. 
• Redução da amplitude dos 
forames de conjugação em L3-L4 
à L5-S1 (provavelmente está 
tendo um pinçamento também de 
raiz nervosa, que enxergamos 
através da RM). 
 
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CASO CLÍNICO 7 
Mulher, 42 anos, queixando-se de dor lombar inferior com irradiação para o MIE (refere sensação de choque), mais evidente após 
atividade de pilates. Manobra de Lasègue POSITIVA. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Hérnia discal. 
b) Qual exame solicitar? RM. É o melhor exame para avaliar compressão nervosa. 
 
Hérnia. Compressão da raiz nervosa. 
 
 
 
CASO CLÍNICO 8 
Homem, 71 anos, em acompanhamento por neoplasia de próstata. 
Feito tratamento cirúrgico (prostatectomia radical) e radioterapia. 
Queixa-se de dor lombar difusa e exibe PSA 60 ng/ml. 
a) HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? Metástase óssea. 
A metástase que a próstata mais gosta é justamente a óssea. O 
melhor exame para avaliar metástase óssea quando o exame de 
imagem não consegue detectar é a CINTILOGRAFIA. 
 
LAUDO 
• Osteófitos marginais anteriores incipientes e 
difusos. 
• Desidratação discal em L5-S1. (favoreceu a 
protusão discal). 
• Protusão discal paramediana esquerda em 
L5- S1 que comprime a face ventral do saco 
dural e a raiz descendente homolateral de S1, 
em seu trajeto intracanal. 
LAUDO 
• Pequenas lesões osteoblásticas, acometendo 
difusamente os corpos vertebrais lombares, peças 
sacrais, osso ilíacos e as porções incluídas do fêmur 
bilateralmente. 
• Osteófitos marginais anteriores difusos e redução difusa 
dos espaços discais lombares (mais relacionado com a 
questão da idade avançada – artrose).