MODELO ATESTADO PSICOLÓGICO DE AFASTAMENTO

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ATESTADO PSICOLÓGICO
Face à Avaliação Psicológica realizada
Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador (a):
Nº de Inscrição no CRP:
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
 Atesto para fins de comprovação junto a (Nome pra onde vai o doc) que o Sr° (nome do paciente) apresenta sintomas relativos a (descrever sintomas), compatível com CID___. No momento necessitando de 3 (três) dias de afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (ou para repouso, ou indicar a razão). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o Laudo/Relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferentes de sua finalidade, pois se trata de um documento sigiloso e extrajudicial.
 Sua Cidade, ____de ___________ de 202X.
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 Maria Silva
 Psicóloga - CRP 00/0000
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