aula 1 - Fisiologia respiratória, semiologia do sistema respiratório e função pulmonar

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Problemas Respiratórios - Aula 10100
Fisiologia Respiratória, Semiologia do Sistema Respiratório e Função Pulmonar
FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA: captação de o2 e eliminação de CO2.
	Basicamente a função do sistema respiratório é captar o oxigênio que está no ambiente e colocar para dentro da circulação (hematose).  Eliminar CO2 produzido na respiração celular de dentro do sangue para o ar ambiente.
A metabolização do O2 produz o CO2 que é o lixo celular. Funções básicas são captação de o2 (mandar para o sangue) e eliminação de CO2.
Anatomia da via aérea 
Cavidade nasal (via aérea superior, passando pelas faringes) → cavidade oral → faringes → laringe → traqueia extra → traquéia intratorácica → brônquios principais, brônquios lobares, brônquios segmentares, brônquios subsegmentares → bronquíolos → bronquíolos respiratórios → sacos alveolares → alvéolos.
· A traqueia se divide aproximadamente 23 vezes até chegar nos sacos alveolares. 23 segmentações.
· Brônquios principais (primeira geração), lobares (segunda geração) e segmentares (terceira geração). A partir de então são brônquios subsegmentares até perder totalmente a estrutura cartilaginosa da parede. 
· Quando não tiver mais cartilagem na via aéreas são os bronquíolos   (via aérea sem estrutura cartilaginosa).
· Até a 16 geração dos bronquíolos não tem sacos alveolares presente nessa via aérea. A partir do momento que aparece o primeiro saco alveolar (grudado na via aérea) os bronquíolos passam a se chamar bronquíolos respiratórios. 
· O que diferencia brônquio de bronquíolo é a estrutura cartilaginosa → presente nos brônquios e ausente nos bronquíolos. Isso acontece aproximadamente pela 15ª geração: via aérea perde a estrutura cartilaginosa.
· O último bronquíolo que não apresenta saco alveolar → bronquíolo terminal. 
· Primeiro com saco → bronquíolo respiratório.
· Saco alveolar aderido a parede da via aérea vão ficando mais presente até a via aérea desaparecer no meio dos alvéolos ducto alveolar. 
· Saco alveolar é a estrutura terminal da via aérea. 
· Toda via aérea distal ao bronquíolo terminal é um ácino pulmonar.
· Ácino pulmonar: menor unidade anatômica funcional independente (da via aérea), do parênquima pulmonar – porque o bronquíolo que o supre estará acompanhado de uma arteríola e uma vênula.
· Cada ácino é irrigado por uma arteríola pulmonar. Arteríola + vênula + estrutura de via aérea= ácino pulmonar. É a menor estrutura funcional. 
Imagem: bolinhas pretas são hemácias passando dentro dos capilares alveolares 
A estrutura é bem fina, delgada
1. Microscopia óptica. Alvéolo: espaço em branco/ ar, circundado por hemácias (dentro dos capilares alveolares). Entre o interior do alvéolo e o do capilar: membrana alvéolo capilar. Praticamente não existe divisão entre o alvéolo e o capilar alveolar. 
Parênquima é um vazio. Alvéolo interno (parte mais cinza): espaço em branco/ ar. Bolinha preta é uma hemácia passando por dentro do capilar alveolar. Os capilares alveolares recobrem a estrutura do alvéolo (não passam em apenas um pedaço do alvéolo), o que promove uma grande área de membrana de troca gasosa. 50 metros quadrado de membrana de troca gasosa dentro do pulmão. Membrana de troca gasosa = membrana alvéolo capilar praticamente é invisível na microscopia óptica, pois é muito fina. 
2. Microscopia eletrônica. Eritrócito (preto forte) dentro do capilar alveolar. Preto borrado → núcleo da célula do endotélio vascular. Em volta tem uma linha delgada que é o endotélio do capilar e uma linha branca que é a membrana basal alveolar (membrana alvéolo capilar: semipermeável - permeável para gases O2 e CO2 mas impermeável para líquido em situações fisiológicas, já quando patológico, passa a ser mais permeável), ao redor tem o epitélio alveolar.
Quanto mais fina a membrana, maior a capacidade de um fluido de atravessá-la – difusão.
Epitélio, membrana basal. Preta é o núcleo de uma célula do endotélio capilar. 
Hemácia retorcida, dentro do capilar que é pequeno. 
- Área branca (ao redor do cinza – por fora) = interior do alvéolo (ar). Membrana cinza ao redor = epitélio alveolar. Área branca = membrana basal do capilar, que separa o epitélio alveolar do capilar. Área preta é o núcleo de uma célula do endotélio vascular/capilar. Área branca (ao redor do preto que parece um M) é o interior do capilar alveolar. E o preto (que parece um M) é uma hemácia toda retorcida passando por dentro do capilar alveolar; o capilar é tão pequeno que a hemácia precisa se retorcer para passar dentro. Entre o sangue e o ar há uma distância. O ar e o gás carbônico conseguem passa com facilidade pela membrana alvéolo capilar por ela ser fina. 
VENTILAÇÃO
Para que ocorra a troca gasosa precisa haver ventilação (porque a respiração acontece em nível celular! dentro das células que ocorre as respirações) e o movimento de colocar ar para dentro e para fora é a ventilação.
Para ventilação se expande a caixa torácica, se contrai a caixa torácica, o diafragma é empurrado pra baixo e se aumenta a caixa torácica ambiente de baixa pressão, é negativa a pressão intratorácica, e por isso o ar, por diferença de pressão vai entrar passivamente, pela diferença de pressão inspiração.
Nós ventilamos, a respiração ocorre dentro da mitocôndria na célula.
· Inspiração: processo ativo - envolve contração da musculatura respiratória – empurra diafragma para baixo - aumenta diâmetro da caixa torácica – reduz a pressão intratorácica, que fica negativa em relação à pressão atmosférica – essa diferença de pressão propicia a entrada passiva do ar para dentro dos pulmões.
· Expiração/exalação: processo passivo - relaxamento da musculatura respiratória – diafragma volta para posição de repouso - costelas se movem para baixo e para dentro, reduzindo o diâmetro da caixa torácica – aumento da pressão intratorácica, fica positiva, – ar é expulso passivamente do pulmão.
A ventilação pode ser cortical ou subcortical: na maioria das vezes é subcortical (não lembramos de ventilar). Comando da ventilação está localizado no centro respiratório.
A ventilação alveolar e a de espaço morto. Nem todo ar que entra participa de troca gasosa. 70% do ar que entra atinge o alvéolo e participa da troca gasosa (leva oxigênio pro sangue e tira gás carbônico do sangue). 30% do ar que entra, simplesmente preenche a via aérea que não tem troca gasosa = ventilação de espaço morto. Ventilação alveolar é a responsável por manter a pressão de gás carbônico estável (hipoventilação alveolar – aumento da pressão arterial de CO2 (PaCO2) - hipercapnia). Nem todo ar que entra dentro dos pulmões participa da troca gasosa. +- 70% do ar vai atingir os alvéolos e vai participar da troca gasosa.
Grande percentual chega ao saco alveolar e participa da troca gasosa, esse volume chama-se ventilação alveolar. A redução do volume de ar que participa da troca gasosa é chamada de hipoventilação alveolar.
O ar que fica empacado na via aérea (que não participa da troca gasosa) chama-se de ventilação de espaço morto.
Cerca de 70% de todo ar que entra numa inspiração chega até os alvéolos e participa da troca gasosa. Esse volume chama-se volume de ar corrente (VAC). 30% do VAC é espaço morto e 70% é ventilação alveolar e participa da troca gasosa.
A ventilação alveolar está intimamente relacionada a pressão arterial de gás carbônico: relação inversa entre elas. Quando a ventilação alveolar do paciente dobrar, PaCO2 reduz-se a metade.
· A PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) é totalmente dependente da ventilação alveolar.
· PaCO2 e ventilação pulmonar são inversamente proporcionais.  **Se ventilação pulmonar adequada: PaCO2 adequada.
HEMATOSE/ ELIMINAÇÃO DE CO2
Principais funções do sistema respiratório: hematose (captação de O2) e eliminação de CO2. 
Funciona da seguinte forma: sangue que vem do ventrículo pobre em O2 e rico em CO2 entra no capilar alveolar e contata a superfície de troca gasosa (membrana alvéolo capilar). Graças à ventilação, dentro do alvéolo tem mais O2 que no capilar alveolar. Essa diferença de pressãopermite a difusão do O2. 
Conforme o sangue circula dentro do capilar, a pressão de O2 vai aumentando cada vez mais
O sangue entra com baixa pressão e sai com alta pressão de O2
O CO2 faz o caminho inverso (tem mais no sangue venoso que no alvéolo capilar). Difusão passiva = passagem de qualquer conteúdo líquido ou gasoso através de uma membrana semipermeável. Ela se dá por uma fórmula:
Velocidade de troca = área de troca da membrana alvéolo-capilar x d x (p1-p2 (diferença de pressão entre um lado e outro da membrana) / T (espessura da membrana).
Difusão passagem de um fluido (líquido ou gás) por uma membrana semi permeável passagem do O2 e do CO2 é passiva por diferença de pressão 
**Quanto maior espessura da membrana alveolar capilar: redução da difusão dos gases através da membrana.
Hematose – captação de oxigênio e eliminação de gás carbônico. Quando o sangue entra no capilar alveolar oriundo da artéria pulmonar. O sangue vem com pressão de oxigênio baixa e a pressão de oxigênio no interior do alvéolo é alta, então, o oxigênio se difunde para dentro do sangue e por consequência para dentro das hemácias. O oxigênio é transportado principalmente na forma de oxiemoglobina aderido à hemoglobina de dentro da hemácia. Conforme o sangue circula no capilar a pressão de oxigênio do sangue vai aumentando. 
Com o CO2 ocorre ao contrário, ou seja, o sangue chega com grande quantidade de CO2 e, dentro do alvéolo, há uma quantidade menor de CO2, portanto, o sangue com mais gás carbônico se difunde para dentro do alvéolo e por consequência é eliminado pela ventilação. 
Difusão (passagem de fluido por meio de uma membrana semipermeável) passiva por diferença de pressão. A difusão respeita a lei, que desenvolveu a fórmula matemática que norteia a velocidade de difusão dos fluídos por meio de membranas semipermeáveis. Quando maior a aérea de troca, maior a difusão, respeita a diferença de pressão, então quando maior a diferença de pressão maior a velocidade. E a espessura da membrana, então, quanto mais fina a membrana mais irá ter difusão. Pcte com enfisema tem redução da área de troca gasosa. Pcte com fibrosa tem maior espessamento da membrana alvéolo capilar (o que afeta a troca gasosa – o que cursa com hipoxemia ou hipercapnia). 
SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
 Inspeção, palpação, percussão, ausculta.
INSPEÇÃO
· Sinais torácicos: 
· Posição adotada pelo paciente, forma do tórax, dinâmica da ventilação.
· Posição adotada pelo paciente: 
· Ortopneia (conforme muda de posição, dispneia ao decúbito dorsal)
· Platipneia (dispneia quando ereto) e trepopneia (dispneia ao decúbito lateral).
· DPOC fenótipo enfisematoso: posição de ancoragem (corpo apoiado para frente, facilitando ventilação).
· Forma do tórax: normal, em barril, deformidade na coluna (cifose, escoliose), pectus. **Pectus carinatum pode estar associado à malformação cardíaca.
· Dinâmica da ventilação:
· Frequência respiratória: normal → entre 10 e 18 mrpm vs 16-25 mrpm.
· Padrão ventilatório
· Cheyne-stokes: doença neurológica severa, faz período de apneia.
· Aumento da expiação (ar corrente) progressivo até chegar num teto, depois diminui e entra em apneia. (aumenta, aumenta, diminui, diminui, apneia)
· Kussmaul: típico da acidose metabólica, paciente está hiperventilando (séptico).
· Inspira profundo, apneia, expira profundo, apneia.
· Biot: doença neurológica.
· Ventilação paradoxal: na inspiração o abdome deprime.
· Associado a paralisia diafragmática ou tórax instável (fratura de vários arcos costais). 
· Ventilação paradoxal: fisiológico: abdome aumenta de tamanho quando paciente inspira. | Patológico: abdome deprime na inspiração.
· Ventilação com lábios fendidos: DPOC descompensado. Resistência respiratória, expira por mais tempo, mais ar para fora, ficando menos hiper insuflado. 
· Sinais extratorácicos: 
· Uso da musculatura acessória cervical, turgência jugular patológica, cianose, hipocratismo digital ou baqueteamento digital.
· Turgência jugular patológica: Coloca o paciente decúbito elevado de no mínimo 30º para avaliar. 
Imagem: associado com congestão pulmonar ou síndrome da veia cava superior.
· Cianose:
· Central: sangue sai pouco oxigenado do ventrículo esquerdo. Pele quente, leitos ungueais azulados.
· Periférica: redução do débito cardíaco/vasoconstrição. Pele fria, leitos ungueais lívidos/pálidos. Hipoperfusão periférica. 
*Hemácias sem oxigênio.
· Hipocratismo/baqueteamento digital: inversão do ângulo hiponiquial. Normalmente é menor do que 180º.
. Ângulo maior que 180º:  Hipocratismo digital.
. Sinal schamroths
. Doenças que mais causam baqueteamento digital: Fibrose pulmonar, algumas doenças que causam Bronquioectasias e Câncer de pulmão.
PALPAÇÃO
· Pesquisa de linfonodos:
· Especialmente cervicais e supraclaviculares, onde se manifesta a doença respiratória (especialmente câncer de pulmão).
· Mais facilmente palpáveis posicionando-se atrás do paciente.
· Enfisema subcutâneo ar embaixo da pele do paciente.
· Expansibilidade:
· Pesquisar assimetria. *Praticamente em desuso.
· Frêmito tóraco-vocal:
· Vibração torácica produzida pela voz falada. Pouco usado na prática clínica.
· Mais importante é avaliar simetria.
· Aumento em consolidações e atelectasias.
· Redução em derrame pleural e pneumotórax.
PERCUSSÃO
· Som claro pulmonar normal.
· Timpanismo: aumento da intensidade do som claro pulmonar, normalmente associado ao pneumotórax e enfisema avançado.
· Submacicez e macicez: abafamento do som claro pulmonar, relacionado especialmente ao derrame pleural e tumores próximos à pleura.
*Na dúvida, exame de imagem do tórax.
AUSCULTA
· Sons normais:
· Traqueal: na fúrcula esternal ou sobre o esterno (metade superior).
· Brônquico: região paraesternal bilateral.
· Vesicular: em todo resto do tórax.
· Sons adventícios: sons anormais.
· Estertor fino: fio de cabelo. 
· Sibilos e roncos: quando tem diminuição do lúmen da via aérea.
· Sons adventícios podem ser:							
· Contínuos (>250ms): roncos (grande variabilidade no seu timbre, mas nunca tem silêncio, aparece e some), sibilos (som longo) e estridor (inspiração, associado a redução do calibre de via aérea grande, proximal, som contínuo, comum em paresia de cordas vocais)
· Descontínuos (<20ms): estertores finos, estertores grossos, grasnido (raro). Explodem e param.
· Atrito pleural.
· Pectorilóquia:
· Ausculta da voz falada e sussurrada. (Saber que existe, não usa na prática clínica).
Sons anormais Crepitantes finos, crepitantes grossos, sibilos e roncos. Crepitações = estertores. 
Estridor – diminuição do calibre da via aérea proximal. Graznido – abertura súbita de uma via aérea que está fechada. Atrito pleural – quando há atrito entre uma pleura e outra. 
FUNÇÃO PULMONAR 
São avaliados:
· Fluxos (velocidade) da via aérea Espirometria
· Volumes (distância) pulmonares estáticos afere diretamente
· Troca gasosa
· Laboratório de função pulmonar - difusão pulmonar do monóxido de carbono (DLCO). Avalia numericamente a troca gasosa, ou seja, a difusão da membrana alvéolo capilar. 
· Teste da caminhada de 6 minutos Teste de esforço. Avalia diretamente, de maneira realista/prática como está a troca gasosa.
DIVIDIDO EM VOLUMES E CAPACIDADES:
Capacidade pulmonar total: volume de ar que tem dentro dos pulmões ao final de uma inspiração máxima. Assim 
Volume corrente: volume de ar que entra e sai dos nossos pulmões
Capacidade pulmonar total (CPT): Volume máximo de ar que cabe dentro do peito. Se fizer uma inspiração máxima, ou seja, encher o peito de ar até o limite máximo de não conseguir mais por ar para dentro – todo volume de ar que está dentro do pulmão durante a inspiração máxima. CPT é marcador dos distúrbios respiratórios restritivos.
Se, na sequência fizer uma expiração máxima, e esvaziar/tirar o máximo de ar que conseguir de dentro do peito, um pouco de ar, ainda, fica no peito. Não conseguimos tirar todo ar de dentro do peito! O ar represado é vol residual e n sai de forma alguma
Volume residual: Não conseguimostirar todo ar de dentro do peito. Volume que fica no peito. Volume residual não sai em hipótese alguma do peito (o volume residual está lá desde a nossa primeira respiração).
A capacidade que podemos utilizar não é 100%
CPT – volume residual = capacidade da vida ou capacidade vital é o volume de ar que é mobilizado, isto é, o volume máximo de ar que se mobiliza, volume útil. 
Volume corrente inspiratório – CPT = Volume de reserva inspiratória. 
Volume corrente expiratório – volume residual = Volume de reserva expiratória. 
Volume residual + volume de reserva expiratória = Capacidade residual funcional (CRF) 
Volume corrente + volume de reserva inspiratória = Capacidade inspiratória.
· Se fizermos inspiração máxima: esse volume iremos chamar de capacidade pulmonar total (Cpt). Não consegue tirar toda Cpt, um pouco sempre fica, que é o volume residual (volume que não sei de dentro do tórax). **Capacidade de ar que conseguimos mobilizar em uma inspiração máxima e uma expiração máxima chama-se capacidade vital.
· Cpt = capacidade vital + volume residual.
· O volume que conseguimos expirar é a capacidade vital.
· Quando estamos ventilando, de maneira relaxada, estamos ventilando uma fração da capacidade vital, que é o volume de ar corrente. **Volume de ar corrente é importante para ventilação mecânica (pacientes intubados: usa-se muito o volume de ar corrente).
· Se fizermos expiração máxima: iremos expirar um percentual da Cpt, não conseguimos esvaziar totalmente, um volume de ar sempre fica (o volume residual: mais ou menos 30%).
DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS
O que define o restritivo é a redução da CPT | obstrutivo limitação ao fluxo aéreo
As doenças respiratórias, com muita frequência, vão cursar com distúrbios ventilatórios, que serão detectados através de exames de função pulmonar, que são divididos em distúrbios restritivos e distúrbios obstrutivos. 
Restritivo: Diminuição da CPT. Deve-se aferir os volumes pulmonares. Como se o pulmão “encolhe-se”, perde a expansibilidade. Exemplo: fibrose pulmonar.
Obstrutivo: Limitação ao fluxo aéreo expiratório. Espirometria (como está o andamento do fluxo na via aérea do paciente). Dificuldade em colocar o “ar para fora”, fluxo na expiração está diminuído.
Misto (Combinado): restritivo mais obstrutivo.
· Doenças que acometem o parênquima pulmonar: cursam normalmente como distúrbio restritivo → redução da capacidade pulmonar total (CPT).
· Necessita aferir diretamente a CPT para então afirmar o distúrbio respiratório restritivo.
· A redução da CPT caracteriza a restrição.
· Doenças que acometem via aérea: distúrbio obstrutivo → limitação ao fluxo aéreo expiratório (avaliada através da espirometria). 
· Necessita aferir o fluxo respiratório.
· Distúrbio combinado (misto): combinação de restritivo e obstrutivo.
Obstrutivo espirometria
ESPIROMETRIA = fluxo
Spirare = respirar + metrum = medida.
Não mede os volumes e as capacidades 
Mede o volume de ar que é mobilizado capacidade vital
Aferição mais importante da espirometria é a capacidade vital! 
Sempre deve ser feito as manobras, após utiliza broncodilatador e repete as manobras.
Mede os fluxos na via aérea. Não mede volumes e capacidades. Na espirometria é trabalhar com o volume de ar que o paciente consegue mobilizar capacidade vital.
Espirometria avalia a aferição da capacidade vital: não afere capacidade pulmonar total nem a residual.
**Não podemos fazer diagnóstico de restrição através da espirometria.
O que está para baixo do X é expiraçãoMomento que enche o pulmão de ar
Se o gráfico está mais negativo sai mais ar
Se tiver mais positivo sai menos ar
Curva fluxo-tempo
expiração forçada
Quando está positivo – inspirando. Negativo – expirando. 
Ciclo ventilatório começa no x (0,0). Abaixo expiração. Isso é fluxo = velocidade. Fluxo é volume por tempo. Mais negativo – está saindo mais ar. Menos negativo – está saindo menos ar. Zerou o fluxo não está saindo nem entrando ar. Quando inspira fica todo positivo. 
No primeiro quadrado o paciente expirou e no segundo ele inspirou. No segundo está inspirando e quando diminui o fluxo inspiratório, entra menos ar até o momento que acaba a inspiração (toca no x). 
Na parte cinza:
Inspiração máxima – enche o peito de ar indo até a CPT e na sequência ele faz expiração forçada (da maneira mais rápida que conseguir), então, o fluxo expiratório vai até um limite = fluxo de pico expiratório (PEF). Esse fluxo expiratório é muito fugaz. Assopra e não consegue manter para sempre, então, o fluxo de ar começa a reduzir (vai saindo de forma cada vez mais lenta até parar). No fim, ao zerar, o paciente não está botando ar para fora nem para dentro. 6 s na manobra expiratória. 
Fluxo de ar velocidade com que o ar tá transitando pela via aérea 
O fluxo aumenta e para, mas o ar continua saindo/entrando
· Fluxo é variável, mas o volume segue a mesma direção/ordem do fluxo até o fluxo zerar
A manobra da espirometria é de EXPIRAÇÃO FORÇADA: detectando assim a limitação (ou não) ao fluxo aéreo respiratório através da manobra de expiração forçada.
· Linha acima do zero (+): inspirando. | Linha abaixo do zero (–): expirando. | No momento que zera: não existe mais expiração, passando a inspirar (não há fluxo: nem expiratório nem inspiratório).
· Parte do gráfico em cinza: 
· Pico de fluxo inspiratório (PIF) = CPT.
· Inspiração profunda (encher o peito de ar), assim, o fluxo inspiratório acaba sendo mais intenso, sentando ao nível da CPT.
· Mínimo: volume residual (2,0) acaba sendo maior, indo pra cerca de 3.
· Pico de fluxo expiratório (PEF) → queda. 
· Após a inspiração profunda pede-se para o paciente assoprar todo o ar para fora, no menor tempo que conseguir, diminuindo e chegando a zero (conforme o fluxo de ar que está saindo vai reduzindo). Por isso o fluxo expiratório acaba sendo maior.    
· O Fluxo expiratório não consegue se manter por muito tempo, se comparado a inspiração profunda.
· No momento que zera, paciente continua fazendo fora para por o ar para fora: nível do volume residual.  Assim, a capacidade vital é aferida através da manobra de expiração forçada.
· Total: CVF + VR.
· CVF: capacidade vital forçada.
Importante
· CVF: quantidade máxima de ar que o paciente pode expirar vigorosamente após ter realizado uma inspiração máxima.
· VEF1: volume exalado no primeiro segundo.
· Pico de fluxo expiratório (PFE): velocidade máxima do fluxo de ar quando o paciente expira.
· VEF1 é o parâmetro de fluxo mais reprodutível, sendo especialmente útil no diagnóstico e no monitoramento de pacientes com doença pulmonar obstrutiva, exemplo: asma, DPOC.
· VEF1 e CVF ajudam a diferenciar doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. 
· Uma VEF1 normal torna improvável uma doença pulmonar obstrutiva irreversível, enquanto uma CVF normal torna improvável uma doença restritiva.
Curva volume-tempo 
Quando está expirando o volume vai diminuindo. Na inspiração o volume vai aumentando.
A mesma manobra vista antes, no fluxo, é vista agora no gráfico de volume.  Na parte cinza:
Faz-se uma CPT, enche o peito de ar, após isso, faz uma manobra expiratória e o volume de ar diminui rapidamente no início depois vai saindo ar mais devagar até parar. Quando o fluxo expiratório cessa o volume para de mudar (fica estagnado). O volume de ar que saiu = capacidade vital. Como a capacidade de ar foi medida por meio da expiração forçada, chama-se a capacidade vital de forçada. CVF. 
Normalmente, 80% da CVF nós conseguimos botar para fora no primeiro segundo da manobra expiratória forçada, ou seja, volume de ar que sai no primeiro segundo corresponde 80% da Capacidade Vital Forçada. 
Distúrbio ventilatório obstrutivo é a redução dessa relação. Relação entre Volume Forçado 1 e CVG = precisa estar próxima de 80% (colocou-se 80% da CVF para fora no primeiro segundo). Dependente da idade. 
Quando o paciente está expirando, a linha vermelha abaixo de zero (eixo x), o volume de ar dentro do pulmão está diminuindo (linha azul). Quando inspira, o volume aumenta.
· Parte do gráficoem cinza:
· Quando inspiração máxima, o volume sobe, estando no ponto da capacidade pulmonar total (CPT).
· Na sequência, quando expiração forçada: enquanto tem fluxo expiratório, durante a manobra, o volume vai diminuindo. Até o momento em que zera o fluxo expiratório e o volume para de mudar.
· A diferença entre a CPP e o VR (volume residual) chama-se CVF (capacidade vital obtida através da manobra expiratória forçada).
· Avaliação do fluxo: 
· VF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo da manobra expiratória forçada: corresponde a aproximadamente 80% da CVF no primeiro segundo da expiração em pessoas normais. Assim, em pessoas normais, o VF1 é igual a 80% da CVF: para crianças é um pouco mais, para adultos/ idosos um pouco menos. 80% como referência de normalidade.
· Assim, se fizermos uma relação entre o VF1 e o CVF: valor aproximado de 0,8.
· Índice de Tiffeneau (VEF/CVF): significa o resultado da fração que representa o VEF1 em relação à CVF. **Principal parâmetro que define o andamento do fluxo expiratório na via aérea: quando houver redução do índice de Tiffeneau, teremos limitação ao fluxo aéreo expiratório.
VEF/CVF = 80% ou 0,8
ALÇA/CURVA FLUXO-VOLUME
Nas espirometrias não se vê a curva fluxo-tempo, a volume tempo as vezes sim e tem-se a alça fluxo-volume como a mais importante (que é uma mistura da fluxo-tempo com a volume-tempo). 
parte negativa aqui é inspiração Aqui é o inverso
parte positiva aqui é expiração 
   
É a CVF porque só consegue colocar para fora CVF (capacidade vital de forçada)
Ponto 0 será o ponto de início da manobra expiratória forçada, assim o paciente estará na CPT. No momento em que o paciente inicia a manobra expiratória forçada, tem-se um incremento abrupto do fluxo e ao mesmo tempo o ar está saindo de dentro do peito: fluxo e volume estão aumentando.  Quando atinge o pico de fluxo expiratório, conforme o tempo passa o fluxo vai decaindo, entretanto, mesmo com o fluxo reduzindo, o ar continua saindo (paciente não está inspirando, continua expirando mas com um fluxo cada vez mais lento) e o volume segue aumentando até o ponto que o fluxo expiratório zera, que será o ponto 5 (CVF = 5L), no eixo do volume, representando o final da expiração, sendo a CFV.  
Na sequência o paciente enche o peito de ar, o fluxo passa a ser inspiratório, aumentando até atingir o pico, reduzindo até voltar no ponto da CPT.
No eixo do X o volume e no eixo do Y o fluxo. Positiva é expiração e negativa é inspiração.
União dos dois gráficos gera a alça fluxo volume. Eixo do X o volume e Y o fluxo. Positivo é expiração e negativa é inspiração. Quando o paciente está na CPT (inspiração máxima) é o ponto 0,0. Então conforme vai soprando o volume começa a aumentar (vai indo para a direita). Quando não tem mais ar para sair, a diferença é a capacidade vital. No inicio o fluxo é alto até atingir o pico de fluxo. Mas o fluxo não se sustenta e logo cai, não aumentando mais o volume. Enche o peito de ar e volta a CPT.
Conforme a patologia, o gráfico muda
Saber esses 3 
Espirometria Feita antes e depois do Salbutamol - o bronquiodilatador.
Imagem: espirometria normal.  **Em vermelho: principais parâmetros que precisam ser vistos.
Best é os melhores resultados. 
Os valores previstos (prev) para a paciente.
Relação do previsto e do que a paciente fez estão na % previstos.
O limite inferior da normalidade está no LLN (LIP). 
Pós menos pré se der positivo pós é mais que o pré | se der negativo o pré [e mais que o pós]
Primeiro olhar relação VEF1/ CVF, depois CVF: se achados normais, indica espirometria normal.  **A interpretação é sempre no pré-broncodilatador. Área cinza: considerada normal e esperada.
· Normal: A alça inspiratória da curva é simétrica e convexa. A alça expiratória é linear. Frequentemente, avaliam-se os índices de fluxo no ponto central das capacidades inspiratória e expiratória. 
· O fluxo inspiratório máximo em 50% da capacidade vital forçada (FIM 50% CVF) é maior do que o fluxo expiratório máximo em 50% da CVF (FEM 50% CVF), pois ocorre compressão dinâmica das vias respiratórias durante a expiração.
Pico de fluxo: parte mais alta.
Parâmetros: na parte debaixo. **Pico de fluxo expiratório (importante na asma).
Imagem: valores previstos. 
Para calcular os valores previstos, é preciso levar em consideração principalmente sexo, altura, idade e raça do paciente.
· Para essa paciente:
· Coluna dos valores previstos (azul), assim, para a CVF está previsto que ela tenha 3,90L, o valor minimamente aceitável para que esse exame seja considerado normal seria 3,19L para a CVF. 
· Coluna amarela (BEST): essa paciente, no melhor assopro que ela fez (realizam-se algumas manobras e não uma para a avaliação) 4,02L, ou seja, mais que os 3,9L previstos, representando 103% do valor previsto.
· Best: melhor assopro (faz-se umas três vezes a espirometria normalmente e pega o melhor valor de cada).
· Pré 1, pré 2 e pré 3 são os 3 melhores assopros realizados pela paciente no pré-broncodilatador.
· Coluna rosa (POST): pós-broncodilatador.
· Percentual previsto: valor que a paciente desempenhou dividido pelo previsto.
A espirometria, por convenção, sempre é realizada com manobras no momento em que o paciente chega para fazer o exame (basal do paciente) e após 10-20min ddo uso de broncodilatador (salbutamol, sulfato de albuterol), repetindo a manobra de espirometria para ver a diferença. Assim, tem o valor do limite inferior da normalidade, ao lado o valor previsto e posteriormente o BEST e por fim, o percentual do previsto. 
**Ela é diagnóstica para distúrbios obstrutivos, mas pode sugerir restritivos (DVR, DVC). O distúrbio restritivo tem que ter diminuição da CPT.
Curva de Gauss/ curva de distribuição normal
  A média é o que é mais comum na população. Em função pulmonar o normal é dois desvios padrão abaixo da média para frente. 98% da população normalmente está de dois desvios padrão para cima. Alterado é abaixo de dois desvios padrão em relação à média. Por isso há o Z score. 
  Valor previsto sendo representado pelo valor médio e o valor minimamente aceitável como -2 desvio padrão em relação à média do valor previsto. **Assim, cerca de 98% dos pacientes normais estarão no limite inferior da normalidade para cima, quando se fala em função pulmonar.
Tem 2 desvios padrões normais.
DVR: distúrbio respiratório restritivo
Limitação ao fluxo aéreo expiratório
Ausência de limitação ao fluxo aéreo expiratório
INTERPRETAÇÃO DO EXAME
	Sempre antes do broncodilatador
    Olhar para o paciente, contexto clínico, porque realizou o exame, se desempenhou as manobras de forma corretas olhas as curvas. **Sempre que for interpretar uma espirometria olhar a relação VEF1 / CVF (índice de Tiffeneau). 
Tiffeneau diz se tem ou não limitação de fluxo aéreo. Se tiver reduzido é porque tem limitação. Normal é acima do LLN/LIP.
Primeiro olha a relação VEF1/CVF (80%). Analisa se o paciente tem distúrbio respiratório.
Depois olha a CVF. 
Normal – exclui distúrbio ventilatório. Mas não exclui doença respiratória. 
Espirometria, apenas, suspeita, mas não confirma distúrbio ventilatório restritivo (DVR precisa de avaliação direta da CPT). 
Restrição redução da CPT. Só restrição tem que confirmar, a obstrução a própria espirometria já diz.
Espirometria com redução da Capacidade Vital infere restrição, mas para confirmar tem que medir a CPT (a espirometria não faz isso porque não tem como medir volume residual)
LIP: limite inferior previsto. 
· Se acima LIP: diz-se que a espirometria ou será normal ou pode representar paciente com distúrbio ventilatório restritivo (DVR). O próximo passo é olhar a capacidade vital forçada:
· CVF maior que LIP: normal. | CVF menor que LIP: sugere DVR.
· Para confirmar DVR (distúrbio ventilatório restritivo): aferir a CPT do paciente.
· Se abaixo LIP: limitação ao fluxo aéreo expiratório (índice de Tiffeneau como parâmetro), assim, se o índice de Tiffeneau diminuído, teremos uma limitação ao fluxo aéreo expiratório, que pode ser: uma limitação ao distúrbioventilatório obstrutivo puro (DVO) sozinho OU um distúrbio ventilatório obstrutivo + restritivo (DVC-M), que é o distúrbio combinado ou misto.
· CVF maior que lip DVO. | CVF menor que LPI DVC(M). 
· Para confirmar a hipótese de distúrbio combinado: necessário aferir CPP do paciente.
**Se há redução da CVF, normalmente há diminuição da CPT.
Quantificação da gravidade dos distúrbios ventilatórios (curiosidade)
Baseada no VEF1, CVF e VEF1/ CVF.
Não precisa saber esses valores, segundo o prof
EXAMES
Linha preta: normal. | Curva azul: pré-broncodilatador. | Curva vermelha: pós-broncodilatador.
Imagem gráfico 2: DV Obstrutivo.
Não tem redução da CPT, por isso não é restritivo. Ele tem redução da FEV.
    Nem linha vermelha nem linha azul estão perto da linha preta, que seria a considerada normal. De grande alteração que se tem é essa barriga, vista na linha vermelha: essa barriga, com a concavidade para cima é sugestiva de limitação ao fluxo aéreo expiratório (distúrbio ventilatório obstrutivo).
Dados: relação VEF1/ CVF (FEV1%F) informa 54,99 que, para ser considerada normal deveria ser de 80, que seria nosso padrão, estando assim muito abaixo. 
Para esse paciente, o previsto seria 75 (deve ser um paciente mais idoso), e o limite inferior previsto seria 67, assim, estando o 54 abaixo. **Nessa situação, pode-se afirmar ser uma limitação ao fluxo aéreo expiratório obstrução.
Espirometria caracteriza um distúrbio ventilatório obstrutivo: redução da relação VEF1/ CVF – limitação ao fluxo aéreo expiratório – distúrbio ventilatório obstrutivo. 
Próximo passo: olhar CVF: paciente fez 3,14 e previsto seria 3,69 e com limite inferior previsto de 2,58: assim 3,14 é maior que 2,58 logo, não se tem evidência de que está ocorrendo redução da capacidade vital, indicando assim um distúrbio ventilatório obstrutivo puro.
VEF1/CVF menor que o LIP. Há limitação ao fluxo. VCF maior que o LIP = DV OBSTRUTIVO. 
Imagem gráfico 2: DV Restritivo.
    
Na linha azul e vermelha observa-se uma mini curva, se comparada a linha preta (normal). Não tem a barriga, como no anterior, apresentando redução importante da CVF. Curva muito pequena é bem característico de restrição. É sugestivo, para confirmar tem que aferir diretamente a CPT.
Paciente apresenta fibrose pulmonar.
Dados: relação VEF1/ CVF (FEV1%F) informa 81,5 bem perto do 80 que é o previsto, normal. Previsto para o paciente é 83 e o limite inferior 74,47 (bem acima do limite inferior). Assim, não temos limitação ao fluxo aéreo expiratório.
Já a CVF, com valor de 1,27 (previsto seria 2,48 e limite inferior 1,81).
Relação VEF1/ CVF normal, que descarta possibilidade de obstrução e uma CVF diminuída, que sugere fortemente distúrbio ventilatório restritivo. **Para confirmar: medir diretamente CPT.
VEF1/CVF maior que o Limite Inferior Previsto. Não há limitação ao fluxo. Não tem distúrbio ventilatório obstrutivo. CVF abaixo do LIP = Sugestão DV RESTRITIVO. 
Imagem gráfico 2: DV Combinado (misto).
    Linhas azul e vermelha apresentam barriguinha, não muito proeminente, e uma Capacidade Vital F diminuída. 
Redução da CVF e VEF.
Dados: relação VEF1/ CVF (FEV1%F) informa 70,15 e o limite inferior previsto para o paciente seria de 72,22 assim, tem-se uma redução da relação VF1/CVF diminuída, caracterizando uma limitação ao fluxo aéreo, portanto, uma obstrução.
    Tem-se uma CVF de 3,12 que é 64% do previsto e bem abaixo do limite inferior que seria 3,9.
    Assim, paciente apresenta limitação ao fluxo aéreo expiratório (obstrução) e uma redução da CVF, sugerindo uma restrição: provável distúrbio ventilatório combinado (misto). **Para confirmar restrição: medir diretamente CPT.
VEF1/CVF menor que o LIP. Há limitação ao fluxo. CVF abaixo do LIP = DV COMBINADO
Uma parte importante da avaliação da função pulmonar é aferir os volumes pulmonares estáticos:
VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS
Técnicas usadas para a aferição
· Pletismografia de corpo inteiro: mais precisa e difundida, mas mais cara.
· Diluição de hélio.
· Lavagem no nitrogênio.
PLETISMOGRAFIA DE CORPO INTEIRO
Técnica mais precisa na aferição dos volumes pulmonares estáticos.
 
Imagem: paciente entra dentro de uma cabine pletismográfica que é hermeticamente fechada e o paciente fica respirando através de um bocal e, através da mudança da pressão dentro da cabine o aparelho consegue aferir os volumes pulmonares dentro da caixa torácica do paciente. **O aparelho usa as variações de pressão dentro da cabine.
Manobras ventilatórias geram variações de pressão dentro da cabine que vão permitir a aferição dos volumes e capacidades que não são medidos na espirometria
Curva da pletismografia:		 
Gráfico: paciente vai respirando normalmente, em volume corrente, (respiração relaxada: ponto de equilíbrio de pressões do sistema respiratórioCRF), onde tem-se o volume de reserva expiratória (baseado nele que se avalia a capacidade de volumes pulmonares estáticos. 
Detecta a capacidade residual funcional (FRC).
CPT – CV = volume residual 
Distúrbios dos volumes pulmonareshiperinsuflaçÃo (↑ CPT)
restrição ↓ CPT
Alçaponanamento ↑VR
· Aumento na CPT: Hiperinsuflação (leva em conta o limite superior previsto)
· Redução na CPT: Restrição.
· Aumento no volume residual (VR): Alçaponamento.
· A maioria das doenças que cursam com hiperinsuflação cursam também com alçaponamento.
Na obstrução: hiperinsuflação e alçaponamento.
· O que importa é a CPT e o volume residual 
Exames
RV: volume residual
CI: capacidade inspiratória
ITGV: 
VC: capacidade vital
Imagem: volumes pulmonares normais. 
**Pletismografia e ao lado gráfico dos volumes pulmonares estáticos.
Gráfico dos volumes pulmonares estáticos com valores previstos: TLC (capacidade pulmonar total), RV (volume residual), ITGV (que seria a nossa CRF - capacidade residual funcional).
    ITGV (CRF) do paciente é bem parecido com o valor previsto, e a CPT também bem parecida com o valor previsto.
Dados: CPT (TLC) está 4,77 (100% do valor previsto) e o VR 1,78 (um pouco acima do valor previsto, que seria 1,56 mas dentro da faixa de normalidade) estando diante de paciente com os volumes pulmonares normais.
Imagem: hiperinsuflação, alçaponamento. 
Gráfico dos volumes pulmonares estáticos com valores previstos: CPT acima do valor previsto (paciente diante de provável hiperinsuflação). VR, áreas azul e vermelha (pré e pós broncodilatador) com grande aumento de volume residual (azul: o que o paciente deveria ter de CPT ele tem praticamente todo em VR).
Dados: CPT (TLC) está 6,96 bem acima de previsão que é 6,28 (133% do valor previsto) e o VR 4,80 (bem acima dos 2,73 que seriam dentro do limite superior de normalidade) estando diante de paciente com hiperinsuflação, alçaponamento.
Pcte com DPOC grave, tórax em barril, hiperinsuflado e alçaponado. Aumentou muito o volume residual e a CPT diminuiu. 
Imagem: restrição. 
Gráfico dos volumes pulmonares estáticos com valores previstos: CPT abaixo do valor previsto assim como VR com diminuição de volume residual.
Dados: CPT (TLC) está 4,04 bem abaixo de previsão que é 5,21 que seria valor previsto e o VR 1,15 praticamente no limite inferior da normalidade para o aceitável estando diante então de paciente com restrição.
TROCA GASOSA – DIFUSÃO PULMONAR
    Realizada principalmente através de dois exames: difusão pulmonar pelo monóxido de carbono e o teste de caminhada de 6 minutos.
A difusão de um gás através de um fluido membrana semipermeável é diretamente proporcional à área de troca da membrana, e à diferença de pressão entre um lado e outro da membrana e inversamente proporcional à espessura da membrana. Quanto menor a espessura da membrana, mais difusão do fluido. K como constante.
Troca gasosa da difusão de monóxido de carbono (bem difusível e tem uma grande afinidade com as hemácias, ou seja, todo monóxido de carbono que entrar no sangue vai ficar ali). Ele só não se difunde para o sangue quando tem uma patologia (redução de área de troca gasosa -enfisemapulmonar-, espessamento da membrana alvéolo capilar -fibrose do parênquima pulmonar)
O monóxido é usado porque todo monóxido que chegar dentro do alvéolo vai se difundir para o sangue. **Dá-se uma dose muito pequena de CO: paciente inala, o aparelho tranca (apnéia forçada: para permitir tempo de troca gasosa) e depois volta a respirar normal. 
Em teoria, todo monóxido que o paciente inspira deveria se difundir para dentro do sangue, assim, se expira alguma quantidade: sinal de difusão do paciente não estar perfeita.
O CO se gruda na hemoglobina, se o paciente está muito anêmico, estará diminuída a difusão. Quanto menos hemoglobina menor difusão.
Imagem: DLCO reduzida.
Dados: DLCO (difusão do monóxido de carbono) 2,04 que deveria ser 7 representando 29% do previsto, sendo muito abaixo do que deveria ser. **Valor do monóxido de carbono precisa ser sempre corrigido pelo valor da hemoglobina do paciente para valores mais fidedignos. Paciente apresenta disfunção pulmonar pelo monóxido de carbono reduzido.
**Os laudos pela difusão serão sempre normais ou reduzidos.
TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS
Avaliação da troca gasosa de maneira prática/objetiva, em que se observa se o paciente vai dessaturar ou não, porque se tiver ele tem alguma alteração importante na difusão.
    Teste de esforço submáximo, realizado preferencialmente em um corredor de no mínimo 30m (para o paciente não precisar ficar indo e voltando em curta distância: vai 30m e volta 30m) em 6min (caminhar, não correr, indo e voltando até fechar o tempo). O paciente pode interromper a caminhada e voltar, sem problema nenhum.
    Avalia-se a distância que o paciente caminha, se dessaturou ou não (dessaturação: redução de pelo menos 4 pontos na saturação da oxiemoglobina - oxímetro de pulso) e sintomatologia (dispneia, cansaço de perna).
Gráfico 1 (acima): paciente chegou com saturação basal de mais ou menos 95, iniciou a caminhada e a saturação já no primeiro minuto de caminhada despencou (perto dos 87) e permaneceu baixa até os 6 minutos, onde interrompeu a caminhada (porque é o tempo de exame), sentou-se por praticamente 1 min começando a recuperar e voltar a praticamente ao basal inicial. | Gráfico 2 (abaixo): é o da frequência cardíaca.
Imagem: paciente percorreu mais que o percurso desejado, apesar de ter dessaturado (apresentando certa tolerância ao exercício).
Revisando
(A) Normal. A alça inspiratória da curva é simétrica e convexa. A alça expiratória é linear. Frequentemente, avaliam-se os índices de fluxo no ponto central das capacidades inspiratória e expiratória. O fluxo inspiratório máximo em 50% da capacidade vital forçada (FIM 50% CVF) é maior do que o fluxo expiratório máximo em 50% da CVF (FEM 50% CVF), pois ocorre compressão dinâmica das vias respiratórias durante a expiração.
(B) Doença obstrutiva (exemplo: enfisema, asma). Embora todos os índices de fluxo estejam diminuídos, há predominância de prolongamento da expiração e FEM < FIM. Às vezes, o pico do fluxo expiratório é usado para estimar o grau de obstrução das vias respiratórias, mas depende do esforço do paciente.
(C) Doença restritiva (exemplo: doença pulmonar intersticial, cifoescoliose). A curva é estreita em virtude da redução dos volumes pulmonares. Os índices de fluxo são maiores do que o normal com volumes pulmonares comparáveis, uma vez que o aumento da retração elástica dos pulmões mantém as vias respiratórias abertas.
(D) Obstrução fixa das vias respiratórias superiores (exemplo: estenose traqueal e bócio). O topo e o fundo das curvas estão retificados, de maneira que a configuração se aproxima daquela do retângulo. A obstrução fixa limita igualmente o fluxo durante a inspiração e a expiração e FEM = FIM.
(E) Obstrução extratorácica variável (exemplo: paralisia e disfunção unilateral das cordas vocais). Quando há paralisia de uma única prega vocal, está se move passivamente com o gradiente de pressão através da glote. Durante a inspiração forçada, é arrastada para dentro, resultando em um platô de redução do fluxo inspiratório. Durante a expiração forçada, é impelida passivamente para o lado e o fluxo expiratório não é comprometido. Portanto, FIM 50% CVF < FEM 50% CVF.
(F) Obstrução intratorácica variável (exemplo: traqueomalácia). Durante uma inspiração forçada, a pressão pleural negativa retém a traqueia “frouxa” aberta. Com a expiração forçada, a perda da sustentação estrutural resulta em um estreitamento da traqueia e em um platô de fluxo reduzido. O fluxo é mantido brevemente antes que ocorra a compressão das vias respiratórias.