Tétano: Definição, Agente Etiológico e Fisiopatologia

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Tatiane Lira - Med UFPE
ASA IX
Tétano
● Definição:
- O tétano (vem do grego, significando
“contrair e esticar") é uma doença infecciosa,
sistêmica, não contagiosa
- Causa uma contração generalizada
de toda a musculatura + espasmo → causada
pela liberação da toxina tetanospasmina
- Também causa alterações sanguíneas
(principalmente da coagulação) → pela
liberação da toxina tetanolisina
● Agente etiológico:
- Clostridium tetani
- É uma bactéria gram (+) anaeróbica
- Tem forma esporulada (livre) e não
esporulada (no corpo), que gosta de
escuridão e falta de O2 (ex.: numa ferida
necrosada, transforma-se)
- Causa dano por produção de toxinas
- Resiste a condições adversas de
dessecamento e temperaturas extremas (>
120º)
● É uma doença de notificação
compulsória e imunoprevinível
● Epidemiologia:
- É uma doença de distribuição
mundial, especialmente nos países de menor
desenvolvimento socioeconômico
- Cerca de 1.000.00 de casos/ano → a
maior parte em países subdesenvolvidos
(cobertura vacinal ruim)
- + frequente durante primavera e
verão → quando a população se expõe +
- A maior parte em indivíduos > 60a →
porque não fazem a dose de reforço
- Tem grande letalidade em crianças e
idosos
- As principais razões do tétano
neonatal são ausência de imunização e
práticas inadequadas no corte do cordão
umbilical
● Etiopatogenia:
- Ocorre pela introdução dos esporos
da bactéria em ferimentos externos,
geralmente perfurantes, contaminados c/
terra ou fezes de animais ou humanos
- Ferimentos c/ objetos
contaminados normalmente representam
um risco grande de desenvolvimento da
doença, se a pessoa não tiver sido vacinada
- Popularmente, é associada com
objetos de metal enferrujado, mas o esporo
do bacilo tetânico está em todo lugar e pode
ser encontrado em solos, fezes de animais,
plantas, vidro, madeira, carpetes e outros
objetos, entrando no organismo por
perfuração ou corte
● Fisiopatologia:
- O C. tetani penetra na musculatura e
tecidos moles perilesionais
- Em condições de anaerobiose,
produz toxinas
- Essas toxinas vão p/ junção
neuromuscular e penetram no axônio dos
neurônios motores
- Por meio do sistema axonal de
transporte retrógrado, chegando no corno
anterior da medula espinal
- Nela, penetra em axônios de
neurônios inibidores mediadores glicina ou
GABA
- Agindo nesses neurônios, perde o
mecanismo inibitório → causando o
espasmo relacionado ao tétano
- Ocorre um aumento da frequência de
disparos no neurônio e o corpo entra num
estado de contração crônica → hipertonia
Tatiane Lira - Med UFPE
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- E qualquer estímulo sensorial
causam contrações de musculatura agonista
e antagonista → espasmos musculares
- A fixação da toxina nesse terminal é
irreversível e demora 3 sem p/ se desfazer
- Já a fisiopatogenia da disautonomia é
desconhecida → ex.: pcte não consegue
modular nível pressórico
● Classificação:
- Tétano acidental:
○ Tétano generalizado descendentes,
localizado, generalizado ascendente, cefálico
○ É decorrente de acidentes
○ Geralmente, é adquirido através da
contaminação de ferimentos (mesmo
pequenos) c/ esporos do Clostridium tetani,
que são encontrados no ambiente (solo,
poeira, esterco, superfície de objetos →
principalmente quando metálicos e
enferrujados)
○ O Clostridium tetani, quando
contamina ferimentos, sob condições
favoráveis (presença de tecidos mortos,
corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz
de multiplicar-se e produzir
tetanospasmina, que atua em terminais
nervosos, induzindo contraturas
musculares intensas
○ Principais portas de entrada p/
infecção: trauma, queimaduras, trauma c/
material enferrujado, pé diabético, gangrena
gasosa, úlceras, infecções de ouvido médio,
aborto séptico, infecções dentárias
- Tétano neonatal:
○ Também chamado de tétano
umbilical, "mal dos 7 dias”
○ As gestantes que nunca foram
vacinadas, além de estarem desprotegidas,
não passam Ac protetores p/ o filho → risco
de tétano neonatal p/ RN (até 28d)
○ É adquirido quando ocorre
contaminação do cordão umbilical c/
esporos do Clostridium tetani
○ A contaminação pode ocorrer
durante a secção do cordão c/ instrumentos
não esterilizados ou pela utilização
subsequente de substâncias contaminadas
p/ realização de curativo no coto umbilical
(esterco, fumo, pó de café, teia de aranha,
etc)
● Período de incubação (desde o
contágio até os 1ºs sintomas):
- Pode variar de 3-21d, c/ média de 8d
- Em RNs, é de 4-14d, sendo 7 o +
comum
- Na maioria dos casos, quanto +
afastada do sistema nervoso estiver a ferida,
+ longo é o período de incubação → então,
quanto menor for, + grave é a doença
- O período de incubação e a
probabilidade de morte são inversamente
proporcionais
● Período de progressão (desde os
1ºs sintomas até os 1ºs espasmos):
- Depois que penetram no organismo,
as bactérias e seus esporos elaboram 2
potentes toxinas→ entram na corrente
sanguínea e vão agir nos grandes centros
nervosos e também produzir espasmos
tónico-clónicos (que evoluem até convulsão)
● Diagnóstico:
- É essencialmente clínico e
epidemiológico→ análise do histórico e
sintomas durante a consulta
- Pode ser confirmado através do
laboratório→ coleta material do ferimento
e pesquisa neurotoxina ou faz cultura
anaeróbica (não são muito usados e têm
baixa sensibilidade)
- Um achado laboratorial que
contribui c/ a suspeita é o aumento da CPK
(mas é um achado inespecífico)
● Sinais e sintomas:
- Manutenção do nível de
consciência
- Hipertonia muscular
- Espasmos musculares*:
○ Podem ser provocados pelos +
pequenos impulsos nervosos (como
barulhos, luzes e encostar no pcte) ou podem
surgir espontaneamente
○ Duram de 2 a 5d
○ Riso sardônico: riso causado pelo
espasmo nos músculos em volta da boca
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○ Opistótono: espasmo tetânico em
que se recurvam p/ trás e a cabeça e os
calcanhares, arqueando-se p/ distante o
resto do corpo
- Insuficiência respiratória aguda:
○ Por paralisia da musculatura
respiratória
- Disautonomia:
○ Alteração dos sistemas simpático e
parassimpático
○ Podendo causar dificuldade na
deglutição
- Outros sinais e sintomas:
○ Trismo:
■ Rigidez da musculatura que dificulta
a abertura da boca
■ É geralmente o 1º sinal clínico do
tétano
○ Rigidez* de pescoço, costas,
musculatura do abdômen
○ Contração dos músculos de braços e
pernas
*Estendem-se de cima p/ baixo no corpo
- O pcte permanece lúcido e s/ febre
se estiver fora do período toxêmico
- Sinais típicos do período toxêmico:
○ Elevação da temperatura corporal de
entre 2 a 4°C
○ Sudorese
○ Aumento da PA
○ Taquicardia
○ Espasmos que podem durar semanas
e a recuperação completa pode levar meses
● Complicações:
- Espasmos da laringe, músculos
secundários da respiração e diafragma
- Paralisia diafragmática, + à direita
(23,8% dos casos)
- Paralisia bilateral do abdutor de
cordas vocais
- Fraturas de ossos longos por conta
de espasmos violentos
- Traumatismo de língua
- Hiperatividade do sistema nervoso
autônomo
- Decorrentes da internação em UTI
- Alteração do desenvolvimento
neuropsicomotor nos casos de tétano
neonatal
● Classificação:
● DD:
- Afecções dentais e periodônticas:
○ Podem gerar trismo, mas não têm
outros sintomas do tétano associados
- Distonia medicamentosa:
○ Metoclopramida, antipsicóticos
○ Esses pctes têm bastante sintomas
oculares e seu nível de consciência alterados
- Convulsões
- Meningite:
○ A rigidez de nuca lembra o tétano
cefálico
- Sd da pessoa rígida:
○ Associada a doenças autoimunes,
tireoidites, diabetes, causas paraneoplásicas
- Hipocalcemia
- Intoxicações exógenas (como por
estriquinina)
- Histeria
● Tto:
- A internação deve ser imediata em
UTI de alta complexidade c/ isolamento,
baixa estimulação sonora, luminosa e tátil
enquanto durarem os riscos de espasmos
Cuidado do ferimento
- Limpeza exaustiva c/ SG, solução
degermante
- Desbridamento precoce do foco em
tecidos desvitalizados
Uso de antibióticos e outros
medicamentos
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- Antibioticoterapia por 7 a 10d:
○ Penicilina cristalina ou benzatina
(2 a 4.000.000 UI 4-6x/dia; pode piorar os
sintomas por serem antagonistas
GABAérgicos)○ OU Metronidazol (500 mg 3-4x/dia)
○ P/ erradicar o C. tetani do foco de
inoculação
○ Mas não têm efeito no agente tóxico
que elas produzem
○ Outros antibióticos: Eritromicina,
Tetraciclina, Doxiciclina, Ceftazidima,
Vancomicina, Clindamicina, Cloranfenicol →
c/ alternativas justificadas
Uso de imunoglobulina e revisão vacinal
- Imunização passiva:
○ O + breve possível após o diagnóstico
○ O soro é uma preparação c/ Ac já
prontos p/ o uso na defesa do organismo
○ Imunoglobulina anti-tetânica
(IGATH):
■ + segura e c/ menos EC imediatos ou
tardios que o soro
■ Dose: 500-5.000 UI via IM
○ Soro de base equina (SAT):
■ Dose: 20.000 ou 30.000 via IM
○ Não aplica imunoglobulina
anti-tetânica perilesional → s/ estudos
suficientes que comprovem a eficácia
- Imunização ativa:
○ A vacina deve ser realizada
simultaneamente à imunização passiva
Controle dos sintomas motores e das
apresentações disautonômicas
- Benzodiazepínicos (BZD):
○ Diazepam ou Midazolam
○ Em bolus ou contínuo
○ Reduzem a ansiedade e a resposta
espásmica aos estímulos (têm efeito
relaxante muscular)
- Bloqueadores neuromusculares
(BNM):
○ Antecedidos por adequada sedação e
analgesia
○ P/ promover relaxamento muscular
e controle dos espasmos em pctes c/ tétano
grave submetidos à ventilação mecânica
refratários ao uso de outros relaxantes
musculares
○ Prefere-se Rocurônio por ter perfil +
estável de ação
- Sulfato de magnésio (MgSO4):
○ Contínuo em pctes c/ tétano grave
○ Causa certa acalmia na liberação
excessiva de catecolaminas da suprarrenal
→ melhorando a “hiperatividade”
(taquicardia, taquipneia, hipertermia,
hipertensão)
○ Em associação c/ BZD e BNM → p/
controlar os espasmos musculares
- Baclofeno:
○ Intratecal
○ Tem efetividade no controle das
manifestações motoras
- Analgossedação c/ opióides:
○ Em associação c/ agonistas
alfa-centrais e/ou Propofol, embora não
haja evidência de superioridade entre as
diversas estratégias relatadas
○ Morfina ou Fentanil em infusão
contínua como 1ª opção no controle da
disautonomia
- Nitroglicerina (NTG) e
Nitroprussiato de Sódio (NPS)
- Beta-bloqueadores também podem
ser usados:
○ Esmolol → preferir usar
medicamentos em bomba (que consegue-se
titular as doses)
Seguimento
- Traqueostomia:
○ O + rápido possível dentro das 24h
após a intubação orotraqueal
Tatiane Lira - Med UFPE
ASA IX
○ Em pctes c/ tétano moderado e grave
→ c/ necessidade de proteção de vias aéreas
ou ventilação mecânica em condições ideais
- Ventilação assistido-controlado a
volume ou a pressão:
○ Visto não haver evidência de
superioridade de uma em relação à outra
- Monitorização de níveis de
creatinofosfoquinase (CPK):
○ Diariamente → c/ o intuito de
controlar a resposta ao tto miorrelaxante
○ Não dosar CPK c/ objetivo de
detectar precocemente rabdomiólise como
estratégia de prevenção de lesão renal aguda
- Controle dos níveis pressóricos:
○ Embora não sendo possível definir a
melhor opção terapêutica
- Fisioterapia motora-respiratória:
quando em ventilação mecânica
● Prognóstico:
- Depende da instituição onde o pcte
encontra-se internado
- Pior prognóstico:
○ Pctes nos quais não se acha o foco p/
o tétano (15-25% dos casos)
○ Menor período de incubação e
período de progressão
○ Alta frequência de espasmos e
grande grau de hipertonia
○ Grande grau de disfagia
○ Ocorrência e crises apneicas
● Prevenção:
- Os ferimentos sujos, fraturas
expostas, mordidas de animais e
queimaduras devem ser bem limpos c/
substâncias oxidante ou antissépticas
(como álcool) → evitará proliferação de
bactérias no organismo (não só a de tétano)
- Vacinação:
○ A vacina tetravalente em 99% de
eficácia e também ajuda a prevenir difteria,
gripe tipo B, coqueluche e tétano
○ Vacina-se crianças e animais e
reforça-se a cada 10a
○ Aplicada em 3 doses (2, 4 e 6m) e 2
reforços (15m e entre 4-6a)
○ Especialmente importante p/ < 5a e
> 60a→ principais vítimas fatais da doença
○ É recomendado que as gestantes
(antes dos 7 meses) tomem uma vacina de
reforço, caso não tenham tomado nos
últimos 10a
- Uso de soro anti-tetânico antes das
intervenções cirúrgicas ou depois de
ferimentos que possam facilitar a infecção
- Evitando o contato das feridas
profundas c/ terra ou qualquer sujeira
- Cuidando da assepsia dos
instrumentos cirúrgicos e da antissepsia
das feridas
- Eliminando os objetos pontiagudos
que possam causar ferimentos acidentais