Climatério e Menopausa

Prévia do material em texto

Climatério e Menopausa 
O climatério é a passagem do período reprodutivo 
ao não reprodutível, caracterizado pelo declínio 
acentuado e progressivo da função ovariana. 
Acompanhado dessa passagem, podem surgir sinais e 
sintomas relacionados à queda da função 
ovariana, caracterizando a síndrome do climatério. 
A menopausa, por sua vez, é caracterizada como a 
última menstruação espontânea da mulher 
associada a 12 meses consecutivos de amenorreia. 
Em geral, ocorre por volta dos 51,5 anos, sendo 
caracterizada como precoce caso ocorra antes dos 
40 anos. 
Alterações Fisiológicas 
Conforme há redução/envelhecimento dos folículos 
ovarianos, há redução da produção de inibina, com 
consequente aumento progressivo do FSH. Dessa forma, 
as células da granulosa aumentam a produção de 
estrogênio em um primeiro momento. Porém, conforme o 
número de folículos cai, há menos estrogênio e inibina 
sendo produzidos, causando um hipoestrogenismo 
associado ao aumento do FSH. Esse processo persiste 
até o momento em que não resta nenhum folículo, 
reduzindo drasticamente a secreção de estrogênio 
e aumentando drasticamente a secreção das 
gonadotrofinas, chegando a aumentar em 10 a 15 
vezes os valores de FSH e de 3 a 5 vezes os de LH. Desse 
modo, na menopausa, a suprarrenal é quem faz 
praticamente todo a produção de hormônios 
sexuais femininos. 
Outro hormônio associado a esse período é o anti-
mulleriano, o qual marca a reserva ovariana, de 
modo que, quanto menos folículos, menor sua produção. 
Ou seja, seus níveis caem progressivamente com o 
passar do tempo e chegada da menopausa. 
O SHBG começa a reduzir seus valores por conta de 
baixa produção hepática, de modo que há aumento da 
fração livre de estrogênio e testosterona. 
Com a redução dos folículos, também há redução da 
produção de androgênios pela teca. Além disso, os 
níveis de sulfato de desidroepiandrosterona 
(SDHEA) e de desidroepiandrosterona (DHEA) 
apresentam queda progressiva. 
O principal estrogênio que passa a circular na 
menopausa é a estrona, a qual é produzida a partir 
da aromatização periférica nas células 
gordurosas. Desse modo, mulheres com IMC mais 
elevado tendem a ter mais estrona e, 
consequentemente, possuem maior risco de câncer de 
endométrio, mas menor risco de osteoporose. 
O endométrio, inicialmente, é normal, refletindo os 
últimos ciclos ovulatórios da paciente. Em seguida, 
começa a refletir o padrão anovulatório, surgindo 
alterações proliferativas, como as hiperplasias 
endometriais. Por fim, com a menopausa, o endométrio 
se torna atrófico (< 5 mm). 
Alterações Patológicas 
As alterações cardiovasculares aumentam sua 
incidência, uma vez que há redução do estrogênio que 
protegia os vasos sanguíneos da formação de 
placas ateroscleróticas, melhorava o perfil 
lipídico e apresentava efeito vasodilatador. Aliada 
a isso, o aumento da obesidade centrípeta e a síndrome 
metabólica contribuem para o quadro. O preditor mais 
forte para doença coronariana em mulheres é a 
ocorrência de HDL baixo (< 50 mg/dl). 
A osteoporose e osteopenia começam a ser uma 
preocupação mais frequente, uma vez que a privação 
estrogênica provoca favorecimento da 
reabsorção óssea em detrimento da formação. 
Como consequência, na menopausa, há aumento do 
cálcio circulante e da sua excreção urinária, além 
do aumento da hidroxiprolina e fósforo, os quais 
refletem o aumento do turnover da massa óssea. Dessa 
forma, há perda óssea progressiva, gerando 
principalmente fraturas de corpos vertebrais, radio 
distal e colo femoral. 
Também pode ocorrer alterações no sistema nervoso 
central e psicogênicas causadas pela queda dos 
níveis de estrogênio. No SNC, isso gera dificuldade 
de concentração, diminuição da cognição e perda 
de memória recente, aumentando o risco de doença 
de Alzheimer. Já nas alterações psicogênicas, a paciente 
pode apresentar diminuição da autoestima, 
irritabilidade, labilidade afetiva, depressão, 
dificuldades sexuais, insônia, entre outros. 
Quadro Clínico e Diagnóstico 
No início da transição, os ciclos podem ser regulares, 
mas passam a ser irregulares, inicialmente com ciclos 
mais curtos (devido à maturação folicular acelerada 
em virtude dos maiores níveis de FSH circulantes), 
seguidos de atrasos menstruais que podem durar 
60 dias ou mais (devido à anovulação) e estarem 
associados ao aumento do fluxo menstrual (produção 
irregular de estrogênio e ausência de progesterona). 
Os sintomas começam a surgir e o quadro clínico pode 
se dividir em sintomas agudos, como os eventos 
vasomotores ou crônicos, como a atrofia cutânea e 
urogenital, doença de Alzheimer, osteoporose, entre 
outros. Outros sintomas comuns são a ocorrência de 
palpitações, cefaleias, parestesia, entre outros. 
Os sintomas vasomotores ocorrem pela queda 
abrupta dos níveis de estrogênio. Um dos sintomas 
principais é a ocorrência de fogachos, que é a 
sensação súbita de calor que se inicia na região da 
cintura e se espalha pelo tórax, pescoço e face, sendo 
geralmente mais intensa à noite, podendo estar 
acompanhada de sudorese e vermelhidão na face. Seu 
mecanismo fisiopatológico parece estar relacionado 
com uma disfunção térmica no hipotálamo, sendo 
que alguns autores referem que cada fogacho 
corresponde a um pulso de LH, enquanto outros referem 
que o evento ocorre por conta de vasoespasmos. A 
duração média desses sintomas é de 5,5 anos para 
mulheres sem uso de terapia hormonal (TH) e de 5,2 anos 
para as usuárias de TH. 
O diagnóstico da menopausa é retrospectivo, uma 
vez que há necessidade de haver 12 meses de 
amenorreia. Não há necessidade de dosar LH, FSH ou 
estrogênios para o diagnóstico caso haja idade e 
anamnese compatíveis com o fenômeno. 
Tratamento 
Apesar de não ser uma doença, o tratamento visa 
reduzir os principais sintomas referidos. 
Terapia de Reposição Hormonal 
A terapia hormonal é utilizada para o tratamento dos 
sintomas vasomotores moderados a intensos, onde 
é a indicação primária e o mais efetivo. Seu uso é 
indicado em mulheres com menos de 60 anos e com 
menos de 10 anos de menopausa, em virtude do 
trabalho do WHI que demonstrou aumento do risco de 
câncer de mama e eventos cardiovasculares em 
pacientes mais velhas. Em caso de sintomas urogenitais, 
a TH é efetiva, mas se for apenas o único sintoma, deve-
se optar pelo estrogênio vaginal. 
A administração pode ser cíclica ou contínua. No 
esquema cíclico, a paciente continua menstruando, 
sendo preferido o uso na pré-menopausa quando há 
irregularidade menstrual. Já o esquema contínuo é 
mais indicado na pós-menopausa, não havendo 
menstruação, ou em mulheres que tenham miomas, 
endometriose ou que não desejam menstruar. 
A via de administração da TH pode ser oral, 
transdérmica, intramuscular, intrauterina, 
intranasal e vaginal. Cada um apresenta uma 
indicação específica, como a vaginal que é indicada 
quando há apenas atrofia urogenital e a 
transdérmica é indicada nas pacientes portadoras 
de síndrome metabólica. 
Quanto ao hormônio, dá-se preferência aos 
estrogênios naturais, com menor risco de eventos 
tromboembólicos e menor efeito sobre o perfil 
lipídico, como os estrogênios equinos conjugados, 
17-betaestradiol, valerato de estradiol, entre 
outros. O uso de progesterona não reduz nenhum 
sintoma, de modo que pacientes histerectomizadas 
não necessitam desse hormônio, com exceção das 
pacientes com histórico de endometriose, onde a 
doença pode recidivar. Porém, seu uso é importante 
para contrapor o efeito do estrogênio, reduzindo a 
chance de câncer de endométrio e outras complicações. 
São contraindicações absolutas ao uso de TH: 
• Câncer de Mama. 
• Câncer de Endométrio. 
• Doença Hepática Grave. 
• Sangramento Genital Não Esclarecido. 
• Histórico de Tromboembolismo. 
• Porfiria. 
• Lesão Precursora de Câncer de Mama 
(FEBRASGO contraindica, MS não).São contraindicações relativas ao uso de TH segundo 
o Ministério da Saúde: 
• HAS não controlada. 
• DM2 não controlada. 
• Endometriose. 
• Miomatose uterina. 
São contraindicações relativas ao uso de TH segundo 
a FEBRASGO: 
• Doença Coronariana e Cerebrovascular. 
• Lúpus Eritematoso Sistêmico. 
• Meningioma (apenas o progestogênio). 
 
Moduladores Seletivos dos Receptores 
Estrogênicos e a Tibolona 
Representados pelo raloxifeno e o tamoxifeno, os 
moduladores seletivos dos receptores estrogênios 
(SERMs) possuem ação estrogênica ou 
antiestrogênica, a depender do tecido. Seu uso não 
tem ação sobre os sintomas vasomotores. 
O tamoxifeno nas doses de 10 a 20 mg/d tem ação 
estrogênica sobre os ossos, metabolismo lipídico e 
endométrio, enquanto tem ação antiandrogênica 
sobre as mamas e o sistema nervoso central. É a 
medicação de escolha nas pacientes com câncer de 
mama, porém, requer vigilância ativa do endométrio. 
O raloxifeno na dose de 60 mg/d tem ação ainda 
maior sobre o metabolismo ósseo e não estimula o 
endométrio. 
Por outro lado, a tibolona é um derivado da 19-
nortestosterona, possuindo ação estrogênica, 
progestogênica e androgênica. Sua dose varia de 
1,25 a 2,5 mg/d e propicia alívio dos sintomas 
climatéricos, atuando sobre a massa óssea e age 
favoravelmente sobre a libido. Dessa forma, é o 
fármaco de escolha para as pacientes com desejo sexual 
hipoativo. Contudo, a tibolona aumenta 
discretamente o LDL e o colesterol total, enquanto 
diminui discretamente o HDL e os triglicerídeos. 
Fitoestrogênios 
Os fitoestrogênios são derivados das plantas e 
possuem ação estrogênica inferior aos estrogênios, de 
modo que requerem doses altas para o controle dos 
sintomas da síndrome do climatério, tornando seu 
uso muito difícil quando os sintomas são muito intensos. 
Porém, há estudos que não demonstram melhora 
sintomatológica em relação aos placebos, de modo que 
seu uso não apresenta justificativa. 
Outros Tratamentos 
Para as mulheres que não querem tratamentos 
hormonais ou com contraindicação a TH, pode-se 
usar outras classes de medicamentos para tal, como os 
inibidores seletivos da recaptação de serotonina, 
norepinefrina e gabapentina. Vale ressaltar que o 
uso de paroxetina e fluoxetina é contraindicada 
em pacientes que fazem uso de tamoxifeno, uma vez 
que interferem negativamente no seu efeito para 
o tratamento de câncer de mama. Além disso, a 
presença de sintomas depressivos não é indicação de TH, 
para os quais deve-se utilizar os antidepressivos. 
Tratamento da Osteoporose 
Os pacientes com risco de osteoporose devem iniciar 
medidas de intervenção para a prevenção da sua 
ocorrência, como dieta adequada, exercício físico, 
suspensão de álcool e tabagismo, exposição solar 
de face, tronco e braços antes das 10 da manhã e 
depois das 16 horas da tarde por 15 minutos ou mais, 
de duas a quatro vezes por semana, entre outros. 
Já pacientes com osteopenia, além das medidas 
anteriores, devem iniciar reposição com cálcio de 1000 
a 1500 mg/d por via oral, além de vitamina D com 
400 a 800 UI/d para adultos com 50 anos ou mais. 
Na osteoporose, a primeira linha de tratamento são 
os bifosfonados orais, como o alendronato de sódio 
(70 mg/semana) ou resedronato (5 mg/d ou 150 mg em 
dose única mensal). Vale ressaltar que, para diminuir o 
risco de ulceração de esôfago, os pacientes devem 
permanecer sentado ou em pé por 30 minutos após a 
ingestão dos medicamentos. Como segunda linha, há a 
reposição hormonal, que deve ser feita na vigência de 
sintomas vasomotores concomitantes, raloxifeno, 
calcitonina, a qual deve ser utilizada em pacientes com 
contraindicação aos tratamentos anteriores, e o 
paratormônio. Outras possíveis opções são: ácido 
zoledrônico, ranelato de estrôncio, ibandronato e 
denosumabe. 
Rastreamento de Doenças 
A osteoporose tem como principal exame de rastreio a 
densitometria óssea de coluna vertebral e fêmur. O 
resultado é comparado com a população normal de 
mesma idade e de jovens adultos expressos em score T, 
visualizando o desvio-padrão em relação aos jovens 
adultos: 
• T-score > -1: Normal. 
• T-score entre -1 e -2,5: Osteopenia. 
• T-score < -2,5: Osteoporose. 
Devem realizar esse exame, segundo o Ministério da 
Saúde (MS), mulheres ≥ 65 anos, homens ≥ 70 anos 
ou mulheres após a menopausa se apresentam 
fatores de risco (IMC < 21, fratura óssea prévia, 
anormalidades vertebrais radiológicas, artrite 
reumatoide, uso de corticoide por 3 meses ou mais). 
A radiografia simples da coluna dorsal e lombar pode 
detectar a doença na fase tardia, quando há perda 
de 30 a 40% da massa óssea. 
O rastreio para câncer de mama deve ser realizado 
por meio da mamografia periódica, solicitada a cada 
2 anos entre 50 e 69 anos, segundo o MS. Em 
situações específicas e para complementar a 
mamografia, a ultrassonografia também pode ser 
solicitada. É válido salientar que o MS desencoraja o 
ensino do autoexame de mama no rastreamento. 
Já o rastreio de câncer de colo de útero é feito pelo 
exame citopatológico do colo do útero 
(Papanicolau), realizados em mulheres de 25 a 64 
anos. O exame é feito anualmente, porém, na vigência 
de 2 exames realizados em sequência e sem presença de 
anormalidades, o exame pode passar a ser feito a 
cada 3 anos. Para a alta do exame aos 64 anos, a 
paciente não pode ter história prévia de doença 
neoplásica pré-invasiva associado a dois ou mais 
exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos. 
O rastreio de câncer de corpo uterino pode ser 
realizado por ultrassonografia transvaginal 
(USGTV), onde visualiza-se a espessura do 
endométrio. A medida de referência é de 5 mm ou de 
8 mm em caso de usuária de TH. Em caso de alteração, 
deve-se partir para histeroscopia. Entretanto, seu uso 
não demonstrou redução da mortalidade, de modo 
que a recomendação é sua utilização apenas em caso 
de sangramento uterino anormal. 
O rastreio de câncer de ovários também não 
apresenta recomendação pelo MS. Alguns autores 
sugerem que os anexos devem ser avaliados 
periodicamente com USGTV (o volume médio dos ovários 
reduz de 8 a 9 cm³ no menacme a 2 a 3 cm² na 
menopausa), enquanto outros sugerem o pedido 
concomitante de marcadores tumorais, como o CA-
125, alfafetoproteína e o antígeno 
carcinoembrionário. Porém, tais métodos apresentam 
baixo impacto na prevenção secundária. 
O câncer de cólon apresenta alta prevalência na 
menopausa, de modo que há indicação de rastreamento 
a partir dos 50 anos por meio do sangue oculto nas 
fezes (PSO). Em casos positivos, deve-se encaminhar o 
paciente para colonoscopia. Alguns autores também 
sugerem associar o PSO anual à colonoscopia a 
cada 5 anos por apresentar maior sensibilidade.