Climatério: Definição, Desenvolvimento Folicular e Doenças Crônicas

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1 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
DEFINIÇÃO 
A partir dos 35/40 anos, inicia-se a 
fase de transição, chamada 
climatério. Ele compreende o início 
das mudanças hormonais, que 
culminam com a última menstruação, 
e persiste no pós menopausa. O 
período que precede a menopausa é 
chamado de transição menopausal, 
onde ocorre mudanças lentas e sutis, 
que se tornam mais importantes nos 
2/5 anos que antecedem a última 
menstruação. Esse tempo de 2 a 5 
anos é chamado de perimonopausa e nele vai ocorrer exarcebação dos sintomas da 
irregularidade menstrual, dos fogachos e dos distúrbios do humor. A menopausa em si 
constitui o dia da última menstruação, sendo que após essa data vem o período pós 
menopausa. 
No Brasil, a idade média da ultima 
menstruação é 46 anos (no livro é por 
volta de 50). A partir de 35 a taxa de 
dificuldade de fertilidade aumenta e a 
chance de engravidar cai. 
 
 
 
 
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR 
A mulher nasce com 7M de 
folículos primordiais e na 
menopausa tem +- 1000, 
indicando que está 
ocorrendo alterações 
hormonais. Há diminuição 
dos estímulos às células da 
teca e granulosa, o que 
interfere na queda de 
estrogênio, de forma que 
nem sempre dá para fazer 
pico de LH, levando a ciclos 
anovulatórias. Com a 
redução do nº de folículos tem queda na quantidade de substancias inibitórias, levando ao 
aumento do FSH. Esse irá estimular os folículos que sobraram a produzir estrogênio que 
inicialmente pode fazer ciclos ovulatórios, mas o pico de LH é precoce. Isso, porque 
recrutando mais folículos, eles são gastos mais rapidamente, encurtando o ciclo até a 
anovulação. Ex.: ciclo regular de 36 dias passa para 28 → ↓ folículos, ↑ FSH (momentâneo), 
pico de LH mais rápido → ciclo dura menos. 
 
 
 
2 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
PRODUÇÃO HORMONAL APÓS A MENOPAUSA 
Há diminuição global da estereidogenese, diminuindo a produção de todos os hormônios 
locais, em relação ao menacme. Entretanto, a produção de estrogênio é um pouco menor 
que a de androgênio, de forma que o ovário assume um perfil mais androgênico. 
O hipogestrogenismo gera consequências aguda (mais comuns na perimenopausa): 
• Sintomas vasomotores: fogachos, sudores noturna, distúrbios do sono. 
• Distúrbios psicológicos e mentais: agravamento TPM, depressão, irritabilidade, 
mudanças de humor, perda de concentração, memória fraca. 
• Disfunção sexual: ressecamento vaginal, diminuição da libido, relação sexual 
doloroso 
• Sintomas somáticos: cefaleia, tonteiras, palpitações, mastalgia, dor articular e dor 
nas costas. 
• Outros: incontinência urinária (mecanismo de fechamento da uretra é influenciado 
pelo estrógeno), pele seca, ganho de peso. 
Alguns anos após a queda do 
hormônio observa-se alguns 
sintomas (vai variando com a idade): 
ressecamento, incontinência 
urinária, etc. 
 
 
• Menos células superficiais e 
intermediárias, que produziam ácido 
lático e glicogênio → altera pH → mais 
infecções. 
• Se atrofia atingir submucosa e sua 
vascularização compromete o 
fechamento uretral → incontinência e 
infecção urinária. 
 
 
 
 
 
3 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS NO CLIMATÉRIO 
- Risco de desenvolvimento de doenças crônicas após a menopausa 
• DCV → 46% 
• IAM → 20% 
• Fratura de fêmur → 15% 
• Câncer de mama → 10% 
• Câncer de endométrio → 2,6% 
• Demência → 7 a 8% (entre 75 e 84 
anos) 
- Propedêutica básica do climatério (MS 2008/2009). 
FSH: não deve ser solicitado 
rotineiramente p/ diagnosticar 
menopausa porque ele oscila 
antes desse período (e é 
diagnostico clinico). Vai ser 
solicitado em paciente 
histeroctomizada sem sintomas 
de hipoestrogenismo ou p/ 
saber do potencial reprodutivo 
na perimenopausa ou em caso 
de menop. precoce. 
Estrogênios (estradiol, progesterona): não tem variação ou reflexo clinico significativo. 
→ Doença cardiovascular 
 O estrogênio é um fator de proteção contra DCA, por melhorar o perfil lipídico. As 
repercussões da sua ausência ocorrem anos após a menopausa (10-15 anos após a idade 
comum no homem). O perfil mais androgênico, cursa com algumas alterações: 
• ↑ LDL 
• ↑ Triglicérides 
• ↓ HDL
 
 
 
→ Osteoporose 
 Tem perda óssea tardia, lenta e anual (cerca de 0,5%/ano após menopausa), 
sendo que os sintomas só se manifestam após perda de 30-40%. Ocorrem mais na faixa 
do 70-80 anos variando com os fatores de risco. Após a menopausa perde 50% do osso 
trabecular e 30% do osso cortical. Algumas medidas possíveis: 
• Reposição de cálcio e vitamina D 
• Exercício físico que melhore a massa óssea 
• Prevenir quedas, por maior chance de fratura 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perimenopausa 
Menopausa 
↓metabolismo, ↓ exercício físico, ↑ ingesta 
clórica, ↑ resistência a insulina e depressão. 
↑↑ peso 
perfil mais aterogênico ↑ risco cardiovascular 
FATORES RISCO INTRÍSECOS 
Idade avançada, ↓IMC, 
deficiência cognitiva, distúrbios de 
marcha e equilíbrio, deficiência 
sensorial, hipotensão postural, 
quedas anteriores, doenças 
muscoesqueléticas, 
medicamentos (diuréticos, 
benzodiaz., sedativos, etc.) 
FATORES DE RISCO EXTRÍNSECOS 
Tapetes soltos, piso escorregadio, piso irregular, 
iluminação insuficiente, cabos elétricos, cadeiras e 
poltronas sem apoio, objetos espalhados pelo chão. 
 
4 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
- Causas secundárias de osteoporose 
 
 
 
 
 
 
 
- Fatores de risco para osteoporose
• Brancas e orientais 
• Tabag. e álcool. 
• Sedentarismo 
• Gastrectomia
• Doenças crônicas: IRC, síndrome 
da má absorção, DM 
hiperparatireoidismo. 
• Medicamentos: anitconvuls., 
hormônios tireoidianos, 
corticoides, antiácidos c/alumínio 
• ↓ estatura e ↓ peso (<57kg) 
• Ingestão de fibras cálcio, cafeína, 
• Menopausa (qnt + precoce, pior) 
• HF 
- Diagnóstico 
 A ferramenta mais utilizada é o questionário Frax (densitometria no SUS não sai) – 
classifica o risco de fratura nos próximos 10 anos. 
• Baixo: medida 
preventiva 
• Intermediário: 
densitometria 
• Alto: trata 
osteoporose 
Exames: 
• RX simples de colunas dorsal e lombar 
• US óssea → resultado ainda não é bem estabelecido, só deve ser utilizado quando 
não houver disponibilidade de densitometria óssea, não deve ser utilizado como 
diagnóstico ou acompanhamento da resposta ao tratamento. 
• Densitometria óssea (DXA): coluna lombar e fêmur proximal 
o Pode ser foco na gineco nos seguintes casos: 
 
 
 
 
 
 
 
 Valores de referência da densitometria 
• T-score: Valor esperado para um adulto jovem (mulheres brancas entre 20 e 29 
anos); indicado na pós-menopausa 
• Z-score: Valor esperado para um indivíduo da mesma faixa etária, sexo e raça; 
importância na pré-menopausa; sofre variação da idade óssea, peso, sexo, raça e 
estatura 
Endócrinas 
Hipercortisolismo 
Hiperparatireodismo 
Tireotoxicose 
Hipogonadismo 
DM 1 e DM 2 
Acromegalia 
Deficiência de GH. 
Nutricionais ou gastroinstest. 
Alcoolismo 
Deficiência de cálcio ou vit. D 
Doença hepática crônica 
Anorexia nervosa 
Disabsorção, doença celíaca, 
doença de Chron, fibrose 
cística, ressecção gastroinst. 
Medicações 
Anticonvulsivantes 
Inibidores da aromatase 
Imunossup. e quimioter. 
Agonista de GnRH 
Inib. da bomba de próton 
Inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina 
GC, etc. 
 
✓ Mulheres >65 anos e homens >70 anos, 
✓ Mulheres na pós-menopausa ou na transição menopausal e homens acima de 50 anos, 
com fatores de risco✓ Adultos com antecedentes de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de 
medicamentos associados a baixa massa óssea ou perda óssea 
✓ Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas p/ osteoporose 
✓ Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia 
✓ Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nod quais a identificação de perda de 
massa óssea possa determinar indicação de tratamento. 
 
 
5 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
 
 
 
• Marcadores do metabolismo ósseo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Marcadores bioquímicos não são pedidos de rotina, variam com a clínica do 
paciente. 
- Reposição 
 Os hormônios, no desenvolvimento da osteoporose, atuam mudando o metabolismo 
(aumenta reabsorção óssea). Deve ser proposta atividade e suplementação que diminuam 
a reabsorção, sendo que aumenta muito a necessidade de cálcio. Além do cálcio, a vitamina 
D também é importante nessa época. Essa aquisição de vitamina D pode se dar por grande 
parte pela exposição ao uso. O SUS não promove suplementação de rotina (citrato de cálcio 
é melhor, mas o carbonato de cálcio é mais barato) 
Marcadores da formação óssea 
• Fosfatase alcalina sérica ósseo 
específica (FA fração óssea) 
• OC 
• Pró-peptídeo C terminal de 
procolágeno tipo 1 (P1NP) 
• Pró-peptídeo N terminal de 
procolágeno tipo 1 (P1CP) 
 
 
Marcadores da reabsorção óssea 
• Telopeptídeo C terminal de colágeno 
do tipo 1 (urinário – CTX, sangue – 
SβCTX) 
• Pró-peptídeo N terminal de 
procolágeno tipo 1 (urinário – CTX, 
sangue – SβNTX) 
• Fosfatase ácida tártaro-resistente 
• Deoxipiridinolina urinária total e livre 
(DPD total e livre) 
 
 
 
6 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
Rastreamento do câncer no climatério. 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Câncer de mama 
- Mamografia 
Rastreamento por mamografia, 
buscando lesões pré-clinicas, 
principalmente microcalcificações 
(>5 microcalcificações agrupadas). 
O exame tem sensibilidade de 46-
88%. A recomendação do MS é que 
ele seja feito anualmente após 50 
anos e, após 70, em mulheres com 
expectativa de vida favorável. 
CATEGORIA Classificação dos achados Propedêutica 
0 Pede complementação 
(comum por volta dos 40a.) 
Realizar US complementar 
1 Mamografia normal Rastreamento segundo faixa etária 
2 Benignos 
 
Rastreamento segundo faixa etária 
3 Provavelmente benignos 
(risco malign. <2%) 
Seguimento em 6m. até comprovar estabilidade 
4 Suspeitos 
(risco malign. 3-94%) 
Avaliação cito ou histológica (PFFA, core 
biopsy) → procedimento invasivo. 
5 Altamente suspeitos 
(risco malign. 95%). 
Avaliação histológica (exérese completa) 
6 Lesões com diagnóstico histológico de câncer, antes do tratamento definitivo 
→ Câncer de ovário 
O tumor do tipo histológico mucinoso tem como origem provável as células gástricas 
ou intestinais. Já os tumores endometrioides ou de células claras tem origem provável do 
útero (mais frequente em pacientes com cistos de endometrioma. Na pós menopausa são 
mais comuns os tumores de célula epitelial, principalmente de revestimento do ovário, ou 
da porção distal da trompa (toda vez que faz histerectomia retira a trompa para diminuir o 
risco de Ca). Já nos pacientes mais jovens (10-20a.) predomina os tumores de células 
germinativas. Os tumores de estroma têm prevalência igual a vida toda. 
Não tem rastreamento para esse tipo de câncer, mas é comum no exame físico e ao 
US encontrar massa ou cistos ovarianos. A partir dessa detecção deve diferenciar se é 
tumor de ovário (alta mortalidade), por meio de US ou marcador tumoral. O CA125 é um 
 
7 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
marcador do câncer de origem epitelial, podendo ser alterado em algumas patologias 
benignas, como doença de Chron e endometriose. Na pós-menopausa a presença de 
massa anexial com alteração desse marcador é sugestivo de tumor (CA199 tb é importante 
nesse período). A presença dos marcadores depende da suspeita clínica e da prevalência 
para faixa etária. Outros exemplos de marcadores: 
• βHCG 
• Αlfafetoproteína 
• HE4 
• Mesotelina 
• M -CSF 
• Osteopontina 
• Calicreína 
• Receptor EGF 
• Padrões proteômicos→ em fase 
inicial de pesquisa (eficácia não 
demonstrada para estudos 
populacionais) 
O US tem sensibilidade de 85% e especificidade 98,7%. Alguns achados podem diferenciar 
massa benigna e maligna (pós menopausa): 
• <5cm. 
• Conteúdo límpido 
• Não tem septos (se tiver que seja 
bem fininho) 
• Não tem capsula grosseira 
• Não tenha conteúdo sólido 
• Não heterógena 
Na presença de achados benignos ↑, deve ser feito um novo exame em 6 meses. Se 
continuar com características benignas acaba com a propedêutica. Se tiver característica 
maligna ou suspeita, olha o marcador CA125. Se ele for negativo reavalia em 6 meses, se 
ele ou a massa aumentar nesse período faz retirada cirúrgica. 
Em pacientes com parente de 1º grau com Ca de ovário ou Ca de mama deve ter 
uma investigação mais frequente de outros sítios ou do risco aumentado do Ca de ovário 
(US anual a partir dos 45 anos ou 10 anos antes da idade do Ca da mãe ou irmã). 
O diagnostico é baseado 
nos achados 
ultrassonográficos, a RM 
ou TC pode vir como 
planejamento cirúrgico, 
mas não como diagnostico. 
 
 
 
→ Câncer de endométrio 
 Não tem rastreio. Vai fazer investigação de acordo com dados clínicos, ex.: paciente 
está 3 meses sem menstruar e tem um sangramento. O sintoma principal desse tipo de Ca 
é o sangramento, sendo que 90% desses tumores cursam com essa manifestação. 
Entretanto, apenas 10% dos sangramentos pós menopausa são Ca, na maioria das vezes 
esse está relacionado a atrofia endometrial. 
O US vai ser usado para medir a espessura do endométrio que na pós menopausa 
deve ser de 4mm, e 8mm se ela usar terapia hormonal. Caso que esteja maior que isso faz 
biopsia por curetagem ou histeroscopia (padrão ouro). Quanto mais espesso, maior a 
chance de Ca. 
 
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→ Câncer cervical 
O rastreamento é feito por: 
• citologia oncótica: entre 25-65 anos. Duas citologias negativas, colhe de 3/3 anos. 
Após 65 deve individualizar. 
• tipagem HPV 
• visualização direta com ácido acético. 
A propedêutica complementar é colposcopia e biópsia. O diagnóstico definitivo é 
histológico. 
→ Câncer colorretal (de intestino) 
 Segundo Ca mais frequente na pós-menopausa. A queda do estrogênio altera a bile, 
se associando ao aumento de câncer. Deve ser rastreado a partir dos 50 anos, por meio da 
pesquisa de sangue oculto nas fezes. Se tiver alterado a cada 10 anos faz colonoscopia. 
Se tiver fator de risco (parente de 1º grau com Ca de intestino, infecção inflamatória, pólipo, 
familiar com adenoma gigante) deve começar o rastreio 10 anos antes do familiar (as vezes 
não espera a menopausa). 
 
 
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TRATAMENTO DO CLIMATÉRIO 
→ História da terapia hormonal 
• Anos 60: estrogênios → “mulher para sempre” 
• 1975: ↑ Risco Ca de endométrio → associação de progestogênio 
• Anos 80: Prevenção de perda óssea e fraturas osteoporóticas 
• Anos 80/90: Estudos experimentais 
o Benefícios: ósseos, cardiovasculares e SNC 
o Plausibilidade biológica 
Grandes estudos observacionais Benefícios a osteoporose, d. 
cardiovasculares, D. Alzheimer, Ca colorretal 
→ Terapêutica hormonal (TH)da menopausa 
Usado para tratar sintomas: calor (sintomas vasomotores), sangramento, síndrome 
urogenital e prevenção de perda de massa óssea (menopausa precoce – continua dando 
até a idade que ela entraria normalmente). Deve ser usado a menor dose possível, pelo 
menos tempo possível. 
- Benefícios 
• Osteoporose: ↓ fraturas osteoporógcas pós-menopáusicas, vertebrais e não 
vertebrais em m ulheres com osteoporose ou não 
• Sintomas geniturinários: Melhora casos de incontinência urinária de urgência 
(melhora pressão de fechamento da uretra) e ITU de repetição (alteração da flora) 
• Vida sexual: melhora da satisfação sexual; restabelece a lubrificação e aumenta o 
fluxo sanguíneo no tecido vaginal. Sem melhora significativa no interesse sexual, 
excitação, orgasmo ou desejo sexual hipoativo 
• Distúrbios do humor: Melhora dos sintomas depressivos durante a transição 
menopausal. Sem efeito na pós-menopausa tardia 
- Benefícios além das indicações formais 
• Composição corporal: ↓ acumulo de gordura na região abdominal, ↓ gordura corporal 
no geral, ↓ colesterol total e LDL e ↑ HDL 
• DM2: ↓ resistência insulínica 
• Doença cardiovascular: tendência a efeito protetor quando utilizado por mulheres 
mais jovens (50-59 anos) e com menos de 10 anos de menopausa. 
• Cognição, demência e Alzheimer: ↓ risco quando iniciada precocemente e com uso 
de progesterona natural. O inico tardio se associa ao aumento do risco de demência. 
- Antes do início da TH 
• Anamnese 
• Exame físico detalhado 
• Mamografia há, no máximo, 1 ano. 
• Perfil lipídico: colesterol total, HDL-colesterol e triglicérides → melhor o HDL e 
colesterol, mas piora as triglicérides. 
• Glicemia de jejum 
Deve fazer avaliação anualmente. Só usa US de mama se necessário, não é feito 
anualmente. Deve ser suspendido com 60 anos e não deve iniciar em +60. 
 
 
 
 
 
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Antes de iniciar tem que que analisar as mulheres em dois grupos: 
 
• Sem útero não precisa usar progesterona. Ela é responsável por sintomas 
indesejáveis, como ganho de peso, irritabilidade e tem baixa adesão. 
• Esquema sequencial ou cíclico: mudam a dosagem para mimetizar o ciclo (tem 
sangramento – estrogênio e progesterona) 
• Em paciente com endometriose usa o combinado, senão ela pode sangrar. 
- Esquemas de administração 
• Combinado cíclico 
• Combinado contínuo: amenorreia em 80-90% das pacientes após 1 ano; ↓ sintomas 
pré-menstruais e pacientes com história de endometrioe ou câncer de endométrio. 
• Estrogênio isolado: paciente histerectomizada 
- Vias de administração 
• Oral: mais barato → melhora índice glicídico, tem indice trombogênico maior, 
• Transdérmica (via de escolha): mais caro → nível sérico menor, menor risco 
trombogênico e cardiovascular, melhor tolerância e não tem interação 
medicamentosa de 1ª passagem. 
o Adesivo ou gel. 
• Vaginal: paciente com sintomas urogenitais → cremes. 
- Principais estrogênios (o conjugado é o que tem no posto) → começa com ↓ dose. 
 
Promestrieno: ação local sem nível sérico sistêmico (bom p/ qm não pode usar estrogênio 
 
11 CLIMATÉRIO Nicoly Guimarães 71D 
- Principais progestenios 
 
• Progesterona natural é a progesterona micronizada (oral e vaginal) 
• Cada formulação comercial tenta usar uma delas: 
o Estrogênio e progesterona: toma todo dia 
o Só estrogênio (gel ou adesivo ou comprimido) e a cada 3 meses faz um ciclo 
de progesterona. 
o Usando Mirena (progesterona) faz reposição só com gel. 
- Tibolona 
 Hormônio sintético, derivado da 19-nortestosterona. Ele tem ação progestagenica, 
estrogênica e androgênica. É bom para TH, porque melhora os sintomas vasomotores, 
síndrome e geniturinária da menopausa, previne perda da massa óssea e não estimula 
proliferação mamária. Além disso, sua ação androgênica melhora disposição e desejo 
sexual. 
• Via oral não é primeira escolha, mas pode ser útil. 
- TH e câncer 
• Câncer de endométrio: prevenido em caso de estrogênio + progesterona. 
• Câncer de mama: estudos são contraditório → progesterona natural reduz risco e 
melhora prognostico. 
• Em histerectomia: para melhorar sintomas vasomotores, perda óssea e perfil 
metabólica se tiver menos de 60 anos. Só o estrogenio reduz o risco de Ca de mama. 
- Duração do uso da TH 
 Menor tempo possível: começa na peri menopausa e analisa todo ano se precisa 
continuar. Após 5 anos aumenta o risco e depois 60 anos só usa se tiver muitos benefícios. 
 
- Contraindicação 
• Câncer de mama 
 
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• Lesão precursora p/ o câncer de 
mama 
• Cancer de endométrio 
• Sangramento vaginal de causa 
desconhecida 
• Doenças coronariana 
• Doença cerebrovascular 
• Doença trombótica ou 
tromboembólica venosa 
• Doença hepática descompensada 
• Porfiria 
• LEA c/ elevado risco 
tromboembolítico 
• Meningeoma → apenas p/ o 
progestagenio 
- Não está contraindicado 
• HAS controlada 
• DM controlado 
• Hepatite C 
• História de neoplasia hematolog.
Após os cânceres: 
• De pele 
• Ovariano (exceto 
subtipo 
endometrioide) 
• Cervivouterino 
escamoso 
• Vaginal ou vulvar 
• Colorretal 
• Pulmonar 
• Tireoidiano 
• Hepático 
• Renal 
• Gástrico 
→ Terapia androgênica no climatério 
• Indicação primária: tratamento das queixas sexuais, excluídas outras causas. 
• Não é recomendado até o presente momento o uso de testosterona em mulheres 
não estrogenizadas 
• A dosagem de androgênios séricos não deve ser utilizada c/ objetivo de diagnóstico 
de deficiência androgênica. 
• Preferencialmente via transdérmica: menor dose suficiente p/ a resposta clinica 
adequada. 
• Tempo de utilização: 12-24 semanas 
• Não recomendado em mulheres o uso de apresentações formuladas p/ homens. 
• Até o momento não tem nenhum produto no mercado brasileiro p/ uso feminino. 
→ Hormônios bioidênticos 
• Não há evidências cientificas para sugerir e apoiar as alegações de que as 
manipulações dos denominados “hormônios bioidênticos” são mais seguras ou 
eficazes para tratar sintomas vasomotores e atrofia urogenital associada à síndrome 
climatérica do que a TH convenciona. 
→ Tratamento não hormonal 
• Acupuntura 
• Fitoestrogênios → resultados controversos 
• ISRS ou IRSN e gabapentina → eficazes em reduzir sintomas vasomotores 
o Paroxetina, Citalopram, Escitalopram, Venfalaxina, Desvenlafaxina, 
Fluoxetina (eficácia duvidosa) 
 
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DESFIO ATUAL 
→ Decisões clinicas individuais 
• Evidências de estudos clínicos (com suas limitações) 
• Considerando riscos e benefícios 
• Benefícios de difícil avaliação 
• Escolha de pacientes 
• Heterogenicidade de receptores 
• Estudos experimentais : janela de oportunidade