Anamnese e Exame psíquico

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
Introdução à Psiquiatria – Anamnese e Exame psíquico 
MEDICINA CENTRADA NO MÉDICO MEDICINA CENTRADA NO PACIENTE 
 Modelo de medicina centrada no médico como 
especialista e, consequentemente, uma medicina 
centrada na doença que estaria privilegiando 
aspectos cuja referência é o sinal e o sintoma, 
com vistas a uma prescrição medicamentosa. 
 Foco: a ênfase está nos conteúdos da entrevista, 
evidenciando um controle maior do médico. 
 Nesse modelo a referência é o mundo de experiências da 
pessoa que sofre. 
 O paciente ocupa o centro da atividade clínica, há o 
objetivo explícito da busca pela aliança terapêutica 
(empatia, confiança e disponibilidade para a mudança). 
 Foco: aquele que sofre está inserido na interação, o que 
tende a propiciar uma interação mais espontânea, menos 
‘assimétrica’ e mais pessoal. 
 
Avaliação 
 Entrevista com paciente (Anamnese subjetiva). 
 Entrevista com acompanhantes (Anamnese objetiva). 
 Escalas e entrevistas estruturadas. 
 Exame Físico. 
 Hipóteses diagnósticas. 
 Plano terapêutico inicial. 
 Testes psicológicos. 
 Exames clínicos. 
 
A entrevista psiquiátrica 
 Nuanças especiais  natureza do problema trazido à consulta; conflitos que acometem o paciente; preconceito e 
expectativas em relação ao psiquiatra e à psiquiatria. 
 Influem, ainda  a personalidade do paciente; o ambiente onde a entrevista se dá; a personalidade e experiência do 
entrevistador. 
 Recomenda-se que a entrevista apenas se realize se o entrevistador julgar que sua segurança pessoal encontra-se 
garantida. 
 Testes laboratoriais e psicométricos são de utilidade bastante restrita. 
 A formulação de diagnóstico formal, bem como a visão da dinâmica da pessoa, em seu plano íntimo e social, é quase 
exclusivamente baseada na entrevista. 
 A entrevista psiquiátrica deverá conjugar a obtenção de razoável volume de informações: 
- sobre o que incomoda o paciente, 
- sobre seu comportamento verbal e não-verbal, 
- sobre sua história de vida. 
 Vínculo terapêutico. 
 
Anamnese 
 Identificação. 
 Queixa e duração  queixa básica, sofrimento, dificuldade ou conflito que o traz à consulta. 
 História Pregressa da Moléstia Atual. 
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 História Psiquiátrica. 
 História Clínica. 
 IDA. 
 Hábitos e estilo de vida. 
 Antecedentes pessoais e familiares. 
 História de Vida. 
 Exame Psíquico. 
 
3 REGRAS DA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA 
1. Pacientes organizados (mentalmente), com inteligência normal, com escolaridade boa ou razoável, fora de “estado 
psicótico”, devem ser entrevistados de forma mais aberta, permitindo-se que falem e se expressem de forma mais 
fluente e espontânea. O entrevistador fala pouco, fazendo algumas pontuações para que o paciente “conte a sua 
história”. 
2. Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo, em estado psicótico ou paranoide, “travados” por alto nível 
de ansiedade, devem ser entrevistados de forma mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais, faz perguntas 
mais simples e dirigidas (questões fáceis de serem compreendidas e respondidas). 
3. Nos primeiros contatos com pacientes muito tímidos, ansiosos ou paranoides, fazer primeiro perguntas neutras 
(nome, onde mora, profissão, estado civil, nome de familiares etc.), para apenas gradativamente começar a formular 
perguntas “mais específicas” (às vezes, constrangedoras para o paciente), como: “Tem tido problemas ou dificuldades 
emocionais?”, “Como avalia a gravidade de sua doença?”, “Tem medo da morte?”, “Como está sua relação com sua 
esposa?”, “O que aconteceu que você agrediu seus familiares?” etc. 
 
a) Pergunta aberta  Como se encontra seu estado de ânimo? 
b) Pergunta alternativa  O senhor está alegre ou triste? 
c) Pergunta sugestiva passiva  O senhor está triste? 
d) Pergunta sugestiva ativa  O senhor está triste, não está? 
Obs.: Não devem ser procuradas, precocemente, explicações psicológicas para os sintomas. 
 
Semiologia psicopatológica 
 Estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais. 
 Baseada em: 
- Observação cuidadosa; 
- Ouvir e enxergar; 
- Ouvir e buscar compreender; 
- Raciocínio clínico acurado sobre os dados clínicos. 
 
O Exame Psíquico 
 É o exame do estado mental atual, realizado com cuidado e minúcia pelo entrevistador desde o início da entrevista 
até a fase final, quando são feitas outras perguntas. 
 O exame psíquico é realizado ao longo da anamnese. 
 Verificar, estudar, investigar as funções psíquicas, o seu padrão e alterações. 
 Ao final da anamnese complementar com a investigação dos pontos que não foram elucidados adequadamente, 
incompletos ou duvidosos. 
 Ter um roteiro completo de exame. 
 
 Redação da História Clínica e Exame psíquico: 
- Relatar observações clínicas de forma clara e completa; 
- Ao escrever entendemos melhor a experiência do paciente, seus sintomas e psicopatologia; 
- Protege o profissional de acusações futuras; 
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- Redação clara e aprofundada dos pontos principais, geral e abrangente nos pontos acessórios; 
- Evitar o uso de termos técnicos; 
- Português simples e correto; 
- O paciente pode ser caótico e desorganizado, mas o relato clínico nunca. 
 
 Se for um quadro neurológico/orgânico  mais urgente. 
 Se for um quadro psicológico  mais cautela. 
 
1. Apresentação e contato: 
 
 Cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitude global do paciente. 
 Expressão facial, gestual, altura e expressão sonora da voz, 
 Equivale ao BEG, REG e MEG do exame físico. 
 Exemplo: Apresentação adequada, com contato fácil, porém agitado. 
 
2. Consciência: Atividade integradora dos fenômenos psíquicos, o todo momentâneo que possibilita o tomar 
consciência da realidade naquele instante. Totalidade da experiência momentânea inserida na corrente contínua da vida 
psíquica. 
- Vigilância ou estado de alerta. É o estado de ciência que o indivíduo tem em relação a si próprio e ao meio. 
- Clareza: Capacidades de percepção, intelectual e de memória claras. 
 
 2.1. Alopsíquica (Nível de Consciência – QUANTIDADE DE CONSCIÊNCIA): Consciência do entorno 
(orientação no tempo e no espaço). 
- Alterações quantitativas (sugestivo de alteração cérebro-orgânica)  Continuum entre estar alerta e a inconsciência; 
Excesso ou rebaixamento do nível de vigilância (Vigilância excessiva; Vigilância atenta; Vigilância relaxada; Sonolência; 
Sono leve; Sono profundo). 
 
 2.2. Autopsíquica (Consciência do “Eu”, consciência de si mesmo – QUALIDADE DA CONSCIÊNCIA): 
- Sabemos e conhecemos a nós mesmos como seres viventes e ativos e biograficamente coerentes em um todo 
unitário. 
- Único (eu sei que não tem ninguém no mundo igual a mim), impermeável (normalmente a pessoa não ouve vozes, 
quando ela ouvir o pensamento é dito permeável) e permanente no tempo (sei que sou a mesma pessoa hoje e sei 
que serei a mesma pessoa no futuro). 
- Alterações qualitativas (patognomônico de quadro psiquiátrico)  Algo novo, de natureza diferente do observado 
nas outras pessoas. Além do rebaixamento aparecem ideias estranhas e fantásticas e percepções errôneas (Estado 
Crepuscular; Dissociações; Transe; Estados hipnóticos). 
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS COM MANIFESTAÇÕES PSICOPATOLÓGICAS: Delirium 
- Rebaixamento da consciência; Alterações da atenção, memória de fixação e orientação. 
- Presença de ilusões, alucinações, onirismos, pensamento incoerente, delírios. 
- Sugestionabilidade, flutuação do grau de consciência. 
Estado Crepuscular  Estado confusional parcial, consciência parcial dos atos, diminuição de respostas a 
estímulos externos; foco da atenção em vivências interiores, em detrimento do ambiente. 
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3. Atenção: 
- Capacidade de focalizar a atividade psíquica, de discriminar os conteúdos da consciência dirigindo-se a determinados 
estímulos. 3.1. Espontânea (involuntária): É o direcionamento da concentração suscitado por um evento 
momentâneo/incidental (ex: se alguém bater uma panela ao nosso lado direcionaremos nossa consciência para isso, 
mas não o fazemos se alguém respira fundo ou fala baixo). 
 3.2. Voluntária: É a capacidade de direcionar intencional e ativamente a consciência para determinado objeto ou 
ação (ex: ao estudar). Me esforço para prestar atenção, eu escolho prestar atenção nisso; está prejudicada quando 
estamos cansados. 
- Na maioria das vezes: se a voluntária está reduzida, a espontânea está aumentada. 
 
4. Memória: 
- Envolve a capacidade de: registrar, fixar, conservar e reproduzir a experiência anterior. 
- É a função mental que permite fixar (capacidade de gravar fatos), conservar (guardar para toda a vida), evocar (trazer a 
consciência) e reconhecer (detectar algo que já foi fixado). 
 4.1. Fixação: De curto prazo. Tende a ser prejudicada quando estamos cansados. 
 4.2. Evocação: De longo prazo (hipocampo). Tende a ser prejudicada em quadros neurológicos. 
 
5. Inteligência: 
- Capacidades e instrumentos utilizáveis para adaptação às tarefas vitais. 
- Habilidade para pensar e agir racional e logicamente. 
- Capacidade de solucionar problemas e se adaptar a situações novas. 
- Mais usada na psiquiatria infantil. 
- Capacidade de reconhecer padrões repetitivos. 
 5.1. Inteligência concreta/formal  resolução de problemas matemáticos. 
 5.2. Inteligência abstrata  conceito por trás das palavras. 
 
6. Comunicação e Linguagem: 
- Exteriorização do pensamento. 
- Adequado ao contexto social do paciente. 
 6.1. Segmentar: Capacidade de formar frases usando sujeito, verbo e predicado em ordem correta. 
 6.2. Suprassegmentar: Capacidade de dizer as frases com entonação adequada (prosória). 
 
Parte mais específica da psiquiatria: 
 
7. Pensamento: 
 7.1. Curso: Velocidade do pensamento (curso normal, curso acelerado - mania, curso lentificado – paciente 
bêbado/deprimido). Normalmente está alterado pelo humor. 
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 7.2. Forma: Como o pensamento se articula; estrutura e arquitetura básicas do pensamento (estou com fome  
vou para a cantina). Normal é forma agregada. Pode estar desagregado (sem nexo lógico = estou com fome + fulano 
morreu ontem) ou com fuga de ideias. 
 7.3. Conteúdo: Aquilo que dá substância ao pensamento, temas predominantes e assuntos em si. Normal é não 
delirante. Pode estar alterado no delírio. 
 
8. Sensopercepção: 
- Integração da sensação gerando percepção consciente. São os sentidos. 
- Envolve 3 fases: um evento sensorial; a captação do evento pelos órgãos do sentido e; a percepção com significado do 
evento (por exemplo, ter consciência de estar vendo um objeto). 
 Alterações Quantitativas  Hiperestesia ou Hipoestesia. 
 
 Alterações Qualitativas  Ilusões (percepções deformadas de objetos); Alucinações (percepção clara de um objeto 
sem o objeto, sem crítica); Alucinose (o paciente percebe a experiência alucinatória como estranha a sua pessoa). 
 
 Alucinação gustativa, olfativas, visual  mais comuns em quadros orgânicos. 
 Alucinação proprioceptiva. 
 Quadro psiquiátrico dá mais alucinação auditiva. 
 
9. Humor: 
 “Média longitudinal dos sentimentos” , é o tônus afetivo do paciente, o estado basal do paciente. 
 É o estado afetivo basal do paciente, é uma emoção difusa e prolongada que determina a forma subjetiva que o 
paciente percebe o mundo. 
 Estado emocional. 
 Sei como está o humor da pessoa pela relação afetiva dela com os outros. 
 O timo era visto como a sede das emoções  Eutímico (normal), hipertímico (eufórico) ou hipotímico/distímico. 
 
10. Afetividade: 
 Contato interpessoal; expressão de sentimentos (é a forma como o indivíduo expressa suas emoções). 
 Alteração: embotado (sem cor, distanciado, apático) ou dissociado (o pensamento não condiz com a expressão 
emocional). 
 Se afetividade está alterada, dificulta a avaliação do humor. 
 Afetos: Qualidade e tônus emocional que acompanham uma ideia ou representação mental. Componente emocional 
de uma ideia. 
 
 Características da afetividade: 
- Experiência pessoal – só accessível à pessoa e intransferível aos outros. 
- Influência - sobre a personalidade, corpo, relações sociais. Modo de comunicação não verbal. 
- Qualidade – Não são estáticos, mas vividos em um continuum entre polos extremos (amor – ódio). 
- Elementos cognitivos – estímulos desencadeantes podem ser imaginários ou simbólicos (emoções agradáveis, 
desagradáveis ou patológicas). 
- Estabilidade - manutenção por inércia. 
- Modulação - tendência a mudar de forma gradual e lenta. 
- Tônus - intensidade da resposta afetiva esperada. 
- Ressonância - responder a um afeto com o mesmo afeto. 
- Coerência - o afeto acompanha a vivência que o despertou. 
 
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11. Crítica: 
 É o julgamento da realidade. 
 Capacidade de julgar o estado mórbido. 
 Pode estar alterada de forma parcial ou total. 
- Exaltada (autoacusação e culpa); 
- Insuficiente (oligofrenia); 
- Debilitada (demência); 
- Suspensa (rebaixamento de consciência). 
 
12. Psicomotricidade: 
 Representação física do psiquismo. 
 Reflete a passagem da vontade para a ação. Ex.: atitudes, postura, gestos, fala etc. 
 Se a pessoa está se movimentando mais ou menos. 
 Movimento causado pela alteração da mente. 
- Hipercinesia: movimentação global aumentada, por ex., na mania. 
- Hipocinesia: movimentação global reduzida, por ex., na depressão. 
- Ecopraxia: imitar os movimentos de outra pessoa, por ex., na esquizofrenia. 
- Estereotipia e maneirismo: repetição constante de movimento complexo, por ex. na esquizofrenia. 
- Tique: movimento de determinado grupo muscular, súbito e involuntário, por ex., nos transtornos de tique. 
 
13. Pragmatismo: 
 A pessoa está conseguindo fazer as coisas que normalmente fazia (vida independente). 
 Planejar o que vamos fazer. 
 Auxilia a avaliar o grau de intensidade das outras alterações mentais e planejar as condutas.