A Atuação da enfermagem no atendimento pré hospitalar e na triagem de múltiplas vítimas

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FACULDADE PAULISTA DE SÃO CAETANO DO SUL
ELIZANGELA SILVA GOMES
RM: 21737014007
A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR 
E NA TRIAGEM DE MULTIPLAS VÍTIMAS
São Paulo
2018
FACULDADE PAULISTA DE SÃO CAETANO DO SUL
ELIZANGELA SILVA GOMES
RM: 21737014007
A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR 
E NA TRIAGEM DE MULTIPLAS VÍTIMAS
Trabalho mensal da disciplina Assistência de Enfermagem a Múltiplas Vítimas, Choque, Reposição Volêmica e DVA, Prof. Rogério Rodrigues Cordeiro, como exigência para o curso de pós-graduação em UTI adulto, neonatal e pediátrica pela Faculdade Paulista de São Caetano do Sul.
São Paulo
2018
SUMÁRIO
1	INTRODUÇÃO	3
2	ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR A MULTIPLAS VÍTIMAS	4
2.1	CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS	4
2.2	TRIAGEM DE VÍTIMAS	5
2.3	ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR	6
2.4	PONTOS A SEREM CONSIDERADOS	8
3	MÉTODOS DE TRIAGEM	10
3.1	MÉTODO A.B.C.D.E.	10
3.2	MÉTODO START	11
3.3	MÉTODO CRAMP	11
4	METODO START	12
4.1	O código de cores internacional	12
4.2	Classificação de prioridade vital	13
4.2.1	Por que é importante classificar os feridos?	13
5	CONSIDERAÇÕES FINAIS	15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	16
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, quase que diariamente, os meios de comunicação mostram centenas de pessoas feridas em Incidentes com Múltiplas Vítimas (IMV) em decorrência de desastres (soterramento, incêndio, incidentes em estádios, acidentes de trânsito, desastres de ônibus ou aéreo, etc.). São vítimas de eventos incomuns e de início súbito, nos quais os sistemas locais de emergência médica são sobrecarregados e incapazes de controlar a situação nos primeiros momentos. A gestão inicial correta, na atuação do atendimento a múltiplas vítimas, aumenta a esperança assistencial, permitindo uma distribuição adequada, no escasso tempo de assistência que a equipe de socorristas tem nessa situação, aumentando a probabilidade de sobrevivência dos mesmos. 
Em vista dessa realidade, é importante que cada um dos membros da equipe de socorro, saiba o que pode ser realizado e qual a função que cada um possui, em particular, a equipe de enfermagem. A limitação de recursos faz com que a classificação dos acidentados determine em grande parte os resultados, portanto uma das etapas mais importantes da ação dos socorristas é a triagem, atividade esta, incluída no Manual de Regulação Médica das Urgências do Ministério da Saúde.
Este trabalho procura descrever o papel da enfermagem na fase inicial de um Incidente com Múltiplas Vítimas e na triagem pré-hospitalar, a partir da revisão na literatura já publicada.
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR A MULTIPLAS VÍTIMAS
CLASSIFICAÇÃO DOS EVENTOS
De acordo com o Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS), os eventos que demandam o pronto atendimento, podem ser qualificados como:
Urgência: Condição de agravo a saúde do paciente, que implica sofrimento ou risco de morte iminente, e exige atendimento médico imediato.
Emergência: Qualquer situação limitada no espaço e no tempo, causada por agentes externos que agem de forma abrupta e violenta, causam lesões em um ou mais indivíduos, com repercussão do ambiente nesse local.
A urgência e a emergência são caracterizadas principalmente porque, de maneira geral, não produzem um desequilíbrio entre as necessidades e os recursos disponíveis.
Acidente de Grandes Proporções: É aquele que envolve ou põe em perigo uma coletividade definida, causado voluntária ou involuntariamente pelo homem.
Desastre: De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e a OMS é um fenômeno de magnitude complexa, e que subitamente se desorganiza padrões cotidianos da vida, e as pessoas se veem em situação de desamparo e sofrimento. É um evento que geralmente acontece de maneira inesperada, conduzindo os indivíduos à perda da estruturação parcial e temporária dos serviços públicos essenciais, e carentes de ajuda, pois além do agravo à saúde dos indivíduos, impõe-se uma perda de caráter socioeconômico e ambiental. 
Os desastres podem ser classificados em: 
· Meteorológicos: furacões, tormentas de neve, ondas de calor, ondas de frio, tsunamis, etc...
· Topológicos: deslizamentos, inundações desmoronamentos, etc...
· Tecnológicos: erupções vulcânicas, terremoto, etc...
· Antropogênico: acidentes aéreos, incêndios, falhas de construção (túneis, represas, minas, edificações, etc...), choques, naufrágios, explosões, atentados, descarrilamentos, contaminação nos sistemas de abastecimento de água por substâncias tóxicas, etc...
Portanto, é necessária a organização prévia para que o atendimento seja o mais rápido possível evitando-se/minimizando-se dessa maneira a desordem que naturalmente advém desses eventos.
Incidentes com Múltiplas Vítimas (IMV): É uma situação que produz um número elevado de vítimas, o que conduz a um desequilíbrio entre as necessidades a serem atendidas, e os recursos médicos disponíveis. No entanto, pode-se efetuar um atendimento com eficiência, desde que seja adotada medidas operacionais protocoladas. Requer uma gestão coerente e eficiente, de modo a fornecer cuidados às vítimas, em um pequeno lapso de tempo (OMS, 2013).
Catástrofe: De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é um evento súbito de magnitude elevada e que necessita de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de cuidados médicos excedem os recursos imediatamente disponíveis, havendo a necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. 
A diferença entre o IMV e uma catástrofe será o lugar onde ocorre e o número de feridos. Por exemplo: Um acidente com dez pessoas gravemente feridas, em uma cidade que existe apenas um dispositivo de emergência, dentro de um raio de 30 km é uma catástrofe; enquanto o mesmo número de pessoas afetadas na capital de São Paulo seria um incidente com múltiplas vítimas.
TRIAGEM DE VÍTIMAS
Segundo Smeltzer & Bare (2005), a triagem é a averiguação dos casos para determinar as prioridades das necessidades dos cuidados de saúde e o local adequado para o tratamento, abalizando o cumprimento do princípio fundamental do atendimento a um Incidente com Múltiplas Vítimas (IMV) 
Essa classificação é importante em situações como IMV, onde as necessidades de assistência às pessoas excedem os recursos disponíveis para atendê-las e permitem atribuir uma prioridade aos feridos para assistência, para a estabilização, caso seja possível, e remoção para Posto Médico Avançado (PMA).
Para a qualificação no atendimento, o profissional da enfermagem deve estar treinado e familiarizado com essas técnicas de classificação de vítimas, na triagem pré-hospitalar.
A pesquisa do IMV é baseada em um problema inicial baseado em sua própria definição qualitativa, uma vez que a Organização Panamericana de Saúde define um IMV como "aquilo que resulta em um número suficientemente elevado de vítimas para alterar o curso normal de serviços de emergência e cuidados de saúde”. Isso significa que a própria definição depende em grande parte dos recursos de assistência local. Por essa razão, por exemplo no Brasil, o sistema de emergência adaptou essa definição à sua própria realidade, transformando-a em uma definição quantitativa baseada no número de feridos inicialmente estimados. De acordo com PORCIDES (2006), para ser considerado um IMV, é usado como parâmetro de magnitude, aqueles eventos súbitos, com mais de 5 (cinco) vítimas graves, visto que, essa transformação em variável quantitativa facilita a investigação da IMV. 
No âmbito da área de saúde, a triagem pode ser definida como um processo de classificação de vítimas no qual é observada a gravidade das lesões, com o objetivo de alocar o tratamento médico de acordo com essa classificação para maximizar o número de sobreviventes (HOGAN, 2002).
O enfermeiro que atua na classificação de risco ou triagem tem o papel de avaliar o estado de saúde do paciente, baseando-se em seus antecedentes clínicos e na queixa principal, realizarexame físico minucioso, a fim de se identificar os sinais e sintomas para considerar padrões normais ou alterados a fim de realizar o julgamento da probabilidade de risco do paciente (DURO; LIMA, 2012)
A regra fundamental aos profissionais da enfermagem diante dos cuidados a serem prestados em um incidente de múltiplas vítimas, é centrada de maneira diversa da pratica cotidiana, onde o princípio fundamental é proporcionar o bem-máximo para o número máximo de pessoas (SMELTZER; BARE, 2005). O preceito de oferecer o melhor recurso médico para a vítima mais grave, deve ser substituído pelo conceito do melhor cuidado médico para o maior número possível de vítimas, o que envolve o momento certo, o tempo adequado e a utilização mínima de recursos, isto é, uma atuação profissional eficiente e precisa (TEIXEIRA, 2007).
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR
O atendimento pré-hospitalar dos pacientes críticos, vítimas de doença súbita, acidentes ou violência, sejam eles transferidos da cena onde ocorreu o evento para o primeiro ponto de contato médico ou transportados de uma unidade de saúde para outra, é um processo complexo que exige cuidadosa seleção de equipe, treinamento e os mais altos padrões de atendimento. Diretrizes nacionais e padrões mínimos para pacientes adultos e pediátricos são adotados pelo Ministério da Saúde, por meio da Política Nacional de Atenção às Urgências e Emergências.
A eficiência do atendimento precoce a pessoas em situação de cuidados imediatos, levou ao desenvolvimento de diversos serviços de saúde públicos e privados de atenção pré-hospitalar (APH) e transferência inter-hospitalar.
Neste contexto, o Atendimento Pré-Hospitalar (APH), é conceituado como:
[...] aquela assistência prestada, num primeiro nível de atenção, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda psiquiátrica, que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de Urgência e Emergência[...] (Portaria n.º 2048/GM, 2002).
No Brasil, os cursos de especialização em emergência ou APH ainda são recentes. De maneira diversa a política de saúde implantadas em outros países, os enfermeiros brasileiros são capacitados nessa área, por meio de cursos de especialização (lato sensu) em urgência e emergência ou APH, seguindo as diretrizes do Ministério da Educação e do Conselho Federal de Enfermagem.
Atualmente, o atendimento de emergência na cidade de São Paulo é realizado pelo Serviço de APH da Secretaria Municipal de Saúde em conjunto com a Secretaria de Segurança Pública do Estado. Nestes serviços, o atendimento a pacientes graves e aqueles que necessitam de procedimentos invasivos é realizado por médicos e enfermeiros em unidades de suporte avançado.
De acordo com Thomas e Lima (2000), a atuação do enfermeiro é desempenhada em diversos lugares e situações, muitas vezes com um tempo extremamente limitado, restrição de espaço físico, risco de morte iminente e carecendo de decisões imediatas, com base no conhecimento e na avaliação imediata. 
Entretanto, o atendimento pré-hospitalar é conhecido por salvar vidas, pois é ele o responsável por frear a evolução de danos imediatos, que possivelmente levariam à morte. Além disso, pode fazer a diferença entre a vida e a morte e entre uma sequela temporária ou permanente através das suas táticas e métodos. 
PONTOS A SEREM CONSIDERADOS
Problemas e Dificuldades Característicos de um IMV: 
· Os procedimentos para atendimento de rotina são insuficientes. 
· Falta material 
· Falta pessoal 
· Falta organização e coordenação: erro de gestão
· Desorganização inicial 
· Ansiedade e Pânico 
· Evacuação selvagem 
· Múltiplos Intervenientes 
· Segurança da cena – risco evolutivo 
Características de uma situação de desastre: 
· Acontecimento previsível, com data imprevisível 
· Brutal impacto na sociedade: tomada de surpresa 
· comoção social 
· choque psicológico toda comunidade
Decisões do profissional da enfermagem ante ao evento:
· Decidir como agir 
· Decidir quem socorrer 
· Decidir a prioridade do atendimento hospitalar 
· Decisões de caráter ético
Situações enfrentadas pelos profissionais:
· Impacto psicológico/emocional
· Desgaste físico
· Desgaste emocional
 
Classificação quanto a capacidade de socorro. 
· Pequeno: quando o socorro local é suficiente.
· Médio: quando o socorro vem da região.
· Grande: quando o socorro vem de fora da região.
MÉTODOS DE TRIAGEM
O primeiro atendimento dado as vítimas de acidentes, traumas, desastres ou catástrofes são cruciais e de suma importância para a sobrevida dessas vítimas. No processo de triagem, para iniciar o socorro no local do incidente, os métodos mais utilizados são: S.T.A.R.T., C.R.A.M.P e o A.B.C.D.E.
MÉTODO A.B.C.D.E.
O método A.B.C.D.E. do Advanced Trauma Life Support (ATLS) significa: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure, sendo: Vias Aéreas, Respiração, Circulação, Neurológico, Exposição. Cada item avaliado na triagem sugere o passo seguinte no socorro.
Esse procedimento foi elaborado pelo Colégio Americano de Cirurgiões no sentido de padronizar o atendimento ao politraumatizado. O objetivo é identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo, sendo possível aplica-lo a todas vítimas com quadro crítico, independentemente da idade. Trata-se uma abordagem inicial de procedimentos que garantem um atendimento padronizado e eficiente. Isso significa que, após garantir que o local do ocorrido está seguro, o enfermeiro emergencista deve, nesta ordem (ATLS, 2014):
· A de airway (ou via aérea): controlar a coluna cervical e fazer manutenção de vias aéreas pérvias
· B de breathing (ou respiração): avaliar o padrão respiratório e o processo de ventilação
· C de circulation (ou circulação): avaliar o padrão circulatório e controlar hemorragias
· D de disability ou (ou incapacidade): fazer a avaliação neurológica
· E de exposure (ou exposição): expor as vestes da vítima nos locais lesionados e fazer a prevenção de hipotermia 
MÉTODO START
O método START (do inglês Simple Triage and Rapid Treatment) escolhido para ser utilizado nos hospitais, é simples, rápido e eficiente e utilizado em situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de resposta da equipe assistencial e administrativa do Pronto Socorro, permitindo a triagem das vítimas em menos de um minuto e valendo-se de cores para assim facilitar a visualização, transporte e atendimento aos pacientes.
MÉTODO CRAMP
O método C.R.A.M.P. é um dos mais difundidos internacionalmente e foi popularizado na América do Sul por especialistas argentinos em medicina de desastres.
A sigla surgiu da reunião das iniciais das seguintes palavras:
· C: circulação 
· R: respiração 
· A: abdômen 
· M: motor ou movimento
· P: psiquismo ou palavra
A tabela C.R.A.M.P. é utilizada com o mesmo objetivo da tabela S.T.A.R.T., com o diferencial que a tabela C.R.A.M.P. possui parâmetros mais específicos devendo então ser utilizada por médicos. A classificação das vítimas também é feita através de cores e a prioridade de atendimento é a mesma do método S.T.A.R.T. 
METODO START
O C[ODIGO DE CORES INTERNACIONAL
Todos os sistemas de classificação que foram desenvolvidos e que serão revisados posteriormente são baseados na categorização dos pacientes para decidir sua prioridade de atendimento médico pré-hospitalar, transporte, tipo de unidade hospitalar receptora e atendimento médico definitivo. Para tornar os sistemas mais objetivos, adotou-se um código internacional de cores que, independentemente do sistema que usamos, dividirá os pacientes em quatro categorias.
O método START identifica as vítimas através de cartões de triagem ou tarjetas coloridas. 
· Cor Vermelha: socorro imediato, primeira prioridade ou prioridade imediatas. São vítimas que requerem atenção imediata no local ou tem prioridade no transporte. 
· Cor amarela: segunda prioridade ou prioridade secundária. O socorro para estas vítimasdeve ser rápido, mas deve aguardar vítimas com maior prioridade. 
· Cor verde: terceira prioridade ou prioridade tardia vítimas deambulando, com lesões menores e que não requerem atendimento imediato. 
· Cor preta: prioridade zero ou última prioridade vítimas consideradas em morte óbvia ou em situações de grande dificuldade para reanimação.
 
Cartões de triagem 
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/autarquia_hospitalar_municipal/notici as/?p=172307
CLASSIFICA;ÁO DE PRIORIDADE VITAL 
Toda vítima de um acidente deve ser avaliada e classificada de acordo com a presença de maior ou menor risco à vida; isso permite, por sua vez, diferenciar quem precisa de tratamento e estabilização imediatos e a identificação de vítimas que só podem ser salvas com cirurgia de emergência. Outros elementos também a considerar na classificação antes de um desastre são a possibilidade de sobrevivência e os recursos médicos disponíveis.
Existem três pontos fundamentais de classificação: as áreas de resgate, classificação no posto médico avançado e na área de evacuação.
Por que é importante classificar os feridos?
• Define pacientes cujas vidas estão em perigo (códigos vermelhos)
• Selecione pacientes que podem se tornar críticos (códigos amarelos)
• Define pacientes em condição estável ou que não requerem atenção (códigos verdes)
• Reconhece vítimas que já morreram ou estão em parada cardíaca (códigos negros)
Isso permite:
• Determinar quem receberá o tratamento primeiro.
• Estabeleça as condições do paciente que precisam ser resolvidas primeiro.
• Especifique quem não precisa de tratamento ou evacuação.
• Defina em que meios evacuar os pacientes.
• Selecione o destino mais adequado.
Uma maneira rápida de classificar várias vítimas em um o início é mostrado no quadro a seguir. Internacionalmente, melhores resultados foram obtidos com o uso de uma codificação por cores na classificação, que representam cada estado de gravidade, dependendo da afetação ou não de os principais parâmetros vitais.
Procedimento de Triagem
Fonte: Google
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O APH, exige do profissional enfermeiro uma atuação diferenciada, permeada de habilidades únicas, como a rápida tomada de decisão, o raciocínio critico, competência clínica, conhecimento científico e visão holística. O enfermeiro deve ser capaz de analisar a situação e prever as possíveis consequências, dimensões e direções para onde o incidente pode evoluir.
Num evento com múltiplas vítimas, a triagem tem papel essencial e poderá contribuir significativamente para que todas sejam avaliadas de forma rápida e eficaz, classificando a gravidade e efetuando o tratamento adequado, no intuito de salvar o maior número de pessoas possível. Saber como funciona o método START; utilizar o procedimento corretamente; obedecer ao protocolo adotado; e estar preparado para a atuação, pode significar a diferença entre a vida e a morte da vítima.
A atuação do enfermeiro nestes casos é respaldada pelo COFEN, tanto no pronto atendimento à vítima, como articulando, integrando e coordenando as equipes. Dispondo de elevado conhecimento para a avaliação dos agravos, assistência direta ao paciente crítico e a execução de atividades de maior complexidade técnica, que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomada imediata de decisão.
A dualidade de sentimentos evolvida, de satisfação perante o sucesso e de responsabilidade perante o outro em situações de insucesso no atendimento, geram um desgaste emocional imenso, que exige além de todas as habilidades citadas grande controle emocional por parte deste profissional. Talvez por essa razão nota-se a busca do aprimoramento constante tanto de suas capacidades técnicas quanto reacionais e humanas.
Portanto conclui-se que a atuação do enfermeiro é essencial para a equipe, que tem nesse profissional um alicerce, respaldo e liderança; além de fundamental para a vítima, que tem o amparo e o cuidado de um profissional competente, com conhecimentos e habilidades diversas. Desta forma propiciando a todos uma abordagem ímpar e indispensável. Aqueles problemas que devem ser corrigidos para alcançar o propósito que busca-se: uma maior sobrevivência das vítimas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SALVADOR, P.T.C.O.; DANTAS, R.A.N.; DANTAS, D.V.; TORRES, G.V. A formação acadêmica de enfermagem e os incidentes com múltiplas vítimas: revisão integrativa. Rev. Esc. Enf. USP: jun., 2012, p. 46-51.
PORCIDES, Almir Júnior Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR. Corpo de Bombeiros do Paraná, Curitiba, 2006.
HOGAN, D.E. Disaster Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 10–15.2002.
DURO, C.L.M; LIMA, M.A.D.S, Atividades do enfermeiro no sistema de trigem/
classificação de risco nos serviços de urgência: revisão integrativa. Revista Gaúcha de Enfermagem: Rio Grande do Sul, 2012 Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472012000400023&lang=PT>
Acesso em: 10 jun. 2018
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2005
TEIXEIRA JUNIOR, E. V. Acidentes com múltiplas vítimas. In: OLIVEIRA, B. F. M.; PAROLIN, M.K.F., TEIXEIRA JUNIOR, E. V. Trauma: atendimento pré-hospitalar. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 497-506.
BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria no 2048/GM de 05 de novembro de 2002: Regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência. Brasília, 2002.   
FERREIRA, C.S.W. Os Serviços de Assistência às Urgências no Município de São Paulo: implantação de um sistema de atendimento pré-hospitalar [dissertação]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina/USP; 1999.