PRINCÍPIOS DAS FRATURAS

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PRINCÍPIOS DAS FRATURAS
DEFINIÇÃO
As fraturas são caracterizadas por serem lesões de
tecido ósseo onde a consequência é a perda de
continuidade óssea com a formação de um
hematoma
→ De acordo com o mecanismo traumático, as
fraturas podem sofrer diversos e diferentes tipos de
traço, independentemente de serem consideradas
abertas ou fechadas.
→ As fraturas geralmente resultam de traumas de
alta energia, mas podem ser relacionadas a
traumas de baixa energia quando houver doença
subjacente, como osteoporose ou câncer ósseo.
CLASSIFICAÇÃO
A) Quanto à localização:
→ As fraturas podem acometer a epífise do osso
(região articular), metáfise ou na diáfise (corpo
ósseo).
B) Quanto ao comprometimento de partes
moles:
→ Fratura aberta/exposta: nas fraturas expostas o
osso quebrado lesiona a pele e está exposto ao
ambiente. Neste tipo de fratura, além da
possibilidade maior de lesão de tecidos moles,
ainda há todo o risco de contaminação e infecção,
o que torna este tipo de fratura de pior prognóstico
e de tratamento cirúrgico, acompanhado de
antibioticoterapia.
→ Fratura fechada: Nas fraturas fechadas, a pele
fica intacta, ou seja, o osso não fica exposto ao
ambiente. Esse tipo de fratura não é identificado
tão facilmente, uma vez que não há a exposição do
osso. Entretanto, alguns sinais podem indicar sua
ocorrência, tais como grande dor no osso ou nas
articulações, dificuldade ou até mesmo
incapacidade de movimentar a área afetada,
inchaço e pele arroxeada, formigamento e
adormecimento da região.
C) Quanto ao traço da fratura:
→ Pode ser indicativo de qual é o mecanismo
traumático da lesão; geralmente, o prognóstico
segue de acordo com o tipo do traço da fratura -
existem fraturas de serem mais fáceis ou mais
difíceis de serem consolidadas.
● Simples:
→ Apenas um traço de fratura
→ Lesão única transfixando todo o osso
● Cunha:
→ Dois traços de fratura fazendo cunha
● Cominutiva:
→ Múltiplos traços de fratura
→ Osso fraturado em vários seguimentos
1) Fratura Transversal: São aquelas que
apresentam o traço de fratura transversal à
diáfise óssea, normalmente causadas por
trauma direto ao osso.
● O traço da fratura é transversal a diáfise do osso;
● São fraturas fechadas; não geram fraturas
expostas.
● São fraturas alinhadas.
● Se dá por trauma direto no osso.
2) Fratura Oblíquas: São aquelas que
apresentam traço oblíquo ao sentido do
osso. Assim como as transversais, são
normalmente causadas por trauma direto,
porém em sentido oblíquo ao osso
lesionado.
● Ocorrem em um ângulo.
● Se dá por trauma direto no osso, porém é oblíquo
a diáfise
3) Fratura em espiral: Apresentam sentido
oblíquo ao osso, porém, diferentemente
das fraturas oblíquas, as fraturas em
espiral são causadas normalmente por
trauma indireto ocasionando a torção do
osso e consequente fratura por torção.
→ É considerada uma fratura de pior prognóstico
pois normalmente está associada a lesão de
tecidos moles devido a grande formação de
espículas ósseas cortantes.
→ Implica em mecanismo rotatório, sendo
diferenciadas das fraturas oblíquas por um
componente paralelo ao eixo longo do osso em
pelo menos 1 incidência.
● Se dá por trauma indireto no osso >> o osso
quebra-se fazendo uma torção óssea >> gera várias
espículas ósseas;
● Tendência a lesionar tecidos moles (ex: artérias,
nervos, etc).
● É uma das fraturas fechadas que, normalmente,
dependendo do traço, tem indicação cirúrgica
4) Fratura cominutiva: São aquelas que
acontecem normalmente por trauma direto
em grande área óssea, ocorrendo um
esmagamento do osso e fratura em
múltiplos segmentos. Trata-se de uma
fratura de difícil consolidação,
normalmente associada a perda de massa
óssea e seu tratamento, muitas vezes,
requer a utilização de fixador externo.
● Fratura que acontece por esmagamento (ex:
acidentes automobilísticos envolvendo
motocicletas) >> gera múltiplos fragmentos ósseos
● Fratura de difícil tratamento >> tratada por meio
de fixadores externos (ilizarov - “gaiola”).
● Consequência: perda de comprimento ósseo,
principalmente em membro inferior.
5) Fratura segmentar: Caracterizada por ser
uma fratura em segmento, ou seja, aquela
em que há dois traços separando ou
isolando um dos segmentos ósseos.
● Semelhante a transversal, porém não quebra em
um único ponto >> 2 pontos de separação óssea,
gerando intervalos diferentes.
● Tratamento: placas e parafusos >> depende do
osso comprometido.
6) Fratura em avulsão: É caracterizada por ser
uma fratura causada pelo avulsionamento
(arrancamento) de uma extremidade por
um tendão ou ligamento ali inserido e que
sofre grande tensão.
→ As causas das fraturas por avulsão são tendão
ou ligamento que desaloja um fragmento ósseo.
● Avulsão = arrancamento >> é quando o osso não
se quebra por um trauma direto, mas alguém
avulsiona, ou seja, alguém arranca um fragmento
ósseo >> ocorre por meio de tensão muscular ou
ligamento colateral (ex: tensão gerada de maneira
elevada e momentânea em um ligamento ou até
mesmo em um tendão >> durante a fase de
crescimento).
● Comum na tuberosidade da tíbia.
7) Fraturas impactadas: Nessa fratura, apesar de
formação de traço, não há descontinuidade óssea.
Normalmente causada por traumas de menor
intensidade, no mesmo sentido do osso
(perpendiculares) e que levam a lesão do periósteo
e uma fratura por estresse ósseo.
→ Encurtam o osso e podem ser visíveis como
uma densidade focal anormal na trabécula óssea
ou em irregularidades no córtex ósseo.
● Traço da fratura sem gerar separação óssea.
● O osso apenas se trinca, porém gera lesão de
periósteo >> provoca dor insuportável.
● Se dá por impactos repetitivos.
● Muito comum de acontecer crista da tíbia >>
periostite/canelite.
● Tratamento: repouso >> não houve separação
óssea
8) Fratura compactada ou com deformidade: As
fraturas impactadas normalmente são causadas
por queda de grandes alturas, onde o osso sofre
grande impacto em sentido perpendicular e,
durante a fratura, um fragmento ósseo se funde ao
outro, gerando deformidade e perda de
comprimento ósseo.
● O trauma acontece no mesmo sentido da diáfise
de ossos longos (ex: fêmur e tíbia).
● Gera uma deformação óssea por impactação.
● Comum em queda da própria altura.
● Tratamento conservador - imobilização e repouso
9) Fraturas em galho verde: Trata-se da fratura
típica das crianças e adolescentes em fase de
crescimento, quando o osso ainda não é
completamente rígido e, desta forma, ainda possui
bastante cartilagem.
→ Assim como um galho verde, nesta fratura há
deformação óssea sem a separação dos
fragmentos, como se o osso literalmente dobrasse.
→ O tratamento é sempre conservador com
imobilização e o prognóstico é muito bom. Nota:
Tratamento básico de qualquer fratura.
● Redução de fratura > reduzir o espaço que foi
criado - encostar e alinhar as extremidades ósseas
+ imobilização >> consequência: calcificação.
C) Quanto ao comprometimento articular da lesão:
→ Fraturas intra-articulares: invasão do traço da
fratura até na articulação.
→ Fraturas extra-articulares: o traço fraturário não
acomete a articulação.
CONSOLIDAÇÃO
Processo de cicatrização óssea:
→ A estabilização dos fragmentos ósseos
fraturados ocorre, de forma gradativa através da
reindução das cascatas osteogênicas gerando uma
dureza progressiva ao osso.
→ Ocorre um processo de reparo da lesão, e
posteriormente um período de remodelação para o
retorno anatomofuncional.
→ Para que esses dois processos ocorram é
necessário que haja estabilidade.
→ O tempo é muito variável para cada osso
fragmentado.
→ Pode haver duas possibilidades de consolidação
sendo primária ou secundária, isso a depender do
tipo de imobilização para consolidar a fratura
Tipos de consolidação:
1) PRIMÁRIA:
→ Ocorre quando não há nenhum grau de
mobilidade no foco da fratura.
→ Os fragmentos fraturados não se movimentam.
→ Geralmente utilizam a imobilização inter
fragmentárias cirúrgicas, não havendo chance de
calo ósseo.
2) SECUNDÁRIA:
→ Ocorre quando há movimentação controlada no
foco da fratura.
→ Utilizando processos de estabilização que
permitam discretamobilidade.
→ Há formação de calo ósseo
- Fatores: processos que influenciam na
consolidação
→ Caso haja deficiência de um desses fatores
dificilmente ocorrerá a consolidação.
● Mecânico:
→ Estabilização do foco fraturário por imobilização
→ Não consolida caso haja movimentação
excessiva.
● Biológico:
→ Aporte sanguíneo e a chegada de substâncias
para bom desenvolvimento da consolidação.
→ Células sanguíneas, mediadores inflamatórios
(citocinas) células osteogênicas e células de
preenchimento de TC.
Etapas da consolidação:
A cicatrização óssea geralmente é dividida em três
estágios levemente sobrepostos:
1) FASE INFLAMATÓRIA:
→ A fase inflamatória inicial é dominada por
eventos vasculares.
→ Após uma fratura, forma-se um hematoma que
fornece os blocos de construção para a cura.
→ Posteriormente, ocorre a reabsorção de 1 a 2
mm de osso nas bordas da fratura que perderam
seu suprimento sanguíneo.
2) FASE REPARADORA:
→ Na fase reparadora, novos vasos sanguíneos se
desenvolvem de fora do osso, que fornecem
nutrientes para a cartilagem, que começa a se
formar no local da fratura.
→ A imobilização quase completa é desejável
durante a fase inflamatória e a fase reparadora
inicial para permitir o crescimento desses novos
vasos.
3) FASE DE REMODELAÇÃO:
→ Na fase de remodelação, o calo endocondral
torna-se completamente ossificado e o osso sofre
remodelação estrutural.
→ O processo de remodelação ocorre rapidamente
em crianças pequenas, que remodelam todo o seu
esqueleto todos os anos. No final da infância, a
taxa de remodelação esquelética é de
aproximadamente 10 por cento ao ano e continua
próximo a esse nível ao longo da vida.
Mecanismo de consolidação:
→ O hematoma fraturário recruta plaquetas para
redução do sangramento.
→ As plaquetas liberam fatores de crescimento,
que recrutam mais células inflamatórias.
→ Esse processo promove uma diferenciação
celular de células mesenquimais presentes no
periósteo, gerando a diferenciação do
pré-osteoblasto a osteoblasto.
Estágios:
1) Hematoma:
- Imediatamente após o trauma.
- Sangramento local e acúmulo de células
inflamatórias.
- Clinicamente com dor e edema local.
2) Inflamação:
- Aumento de células inflamatórias.
- Início da angiogênese.
- Fibroblastos, condroblastos, fatores de
crescimento, interleucinas, prostaglandinas
e células mesenquimais
3) Calo Mole:
- Formação de um calo provisório.
- Ainda é fibrocartilaginoso.
- Apresentando um grau importante de
mobilidade.
- Ocorre 2 semanas após a fratura.
4) Calo Duro:
- Substituição gradual do calo mole.
- Pode ser observado em Rx a matriz óssea
calcificada.
5) Remodelação óssea:
- Fase prolongada até 2 anos
- Excesso de tecido ósseo será absorvido
FRATURA EXPOSTA - Definição:→ A fratura
exposta é definida como a condição em
que há ruptura na pele e nos tecidos moles
subjacentes, ou seja, o invólucro,
permitindo a comunicação óssea direta ou
de seu hematoma fraturário com o
ambiente - Características: → O
diagnóstico pode ser evidente na maioria
dos casos por ser possível visualizar o
fragmento ósseo pela ferida, mas pode
haver lesões puntiformes pouco visíveis ao
exame físico → O prognóstico é
proporcional à energia aplicada ao trauma
→ A evolução está relacionada com a
quantidade de tecido mole que sofre com a
lesão e se desvitaliza → A contaminação
bacteriana é um dos maiores riscos, após a
desvascularização os tecidos tornam-se
mais suscetíveis a infecção por privá los do
suprimento sanguíneo que auxilia no
combate a infecção - Conduta: → Tipo 1 e
2: Cefalosporinas de 1° geração (cefalotina
ou cefazolina) → Tipo 3: Cefalosporinas de
1° geração + aminoglicosídeo
(gentamicina) → Ambiente Rural: além das
anteriores associar penicilina cristalina
para cobrir anaeróbios - Classificação de
Gustilo e Anderson: guia para a
necessidade de ATB profilática de acordo
com a lesão TIPO FERIDA CONTAMINAÇÃO
LESÕES DE PARTES MOLES LESÃO ÓSSEA
I < 1 cm limpa mínima simples - sem o
traço muito complexo na fratura II > 1 cm
moderada moderada moderada IIIA > 10
cm contaminada grave + cobertura cutânea
possível multifragmentar IIIB > 10 cm
contaminada grave + perda de
continuidade cutânea - reconstrução de
partes moles multifragmentar IIIC > 10 cm
contaminada lesão vascular (requer
reparo); graves lesões de partes moles;
reconstrução de partes moles
multifragmentar Nota: PAF (perfuração por
arma de fogo): classificar automaticamente
em III